高血压诊断和治疗(年版)

1高血压

诊断和治疗

国家基本药物合理应用2高血压（Hypertension）

概念：以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征原发性高血压（primaryhypertension）继发性高血压

（Secondaryhypertension）90%~95%5%~10%3原发性高血压

的诊断流程及要点准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗

4高血压的诊断有赖于血压的正确测量

诊所偶测血压家庭自测血压(HBP)动态血压监测(ABPM)5诊所偶测血压

——目前临床诊断高血压和分级的标准方法

血压计1、水银柱式血压计—最准确，但需用听诊器，需培训柯氏音听诊法，易造成水银污染。

2、圆表式血压计—敏感度常会改变。3、电子血压计—方便，客观，但易影响血压值的准确性。推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐腕式、指套式血压计。每天早上6点～9点间测量一次，每次3遍，取其平均值；下午18点～21点之间适用于诊室血压适用于流行病调研及社区适用于家庭自测动态血压监测在诊断中的意义了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压动态血压监测在诊断中的意义了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压9血压测量的标准诊室血压仍是评价高血压的主要标准

≥

140/90mmHg家庭自测血压将更加普及（其标准）

≥

135/85mmHg

动态血压测量（ABPM）作为诊室血压的辅助手段，

≥130/80mmHg

有助于提高高血压的诊断准确性，并识别白大衣高血压（WCH）和隐性高血压（MH）血压诊断的判断需要多种方法诊室24小时白天夜间家庭自测

SBP

(mmHg)

140125~130130~135120130~135DBP

(mmHg)

9080857085白大衣高血压凌晨高血压非杓性高血压隐性高血压11准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗

12血压标准：原发性高血压的诊断标准

<90≥140单纯收缩性高血压≥110≥1803级高血压（重度）100～109160～1792级高血压（中度）90～99140～1591级高血压（轻度）≥90≥140高血压80～89120～139正常高值<80<120正常血压舒张压(mmHg)收缩压（mmHg）类别2005年中国高血压指南血压水平的定义和分级

级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg） 正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2010《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。高血压的常规检查1、尿常规：当尿蛋白>0.3g/L，要考虑有早期肾脏损害2、血钾测定：在未用利尿剂，当血钾<3.5mmol/L，要除外继发性高血压（原醛）3、血脂胆固醇以及血糖和肌酐的测定，当高于正常值时则应考虑高血压合并血脂、血糖紊乱和肾脏受损

4、心电图：有利于左室肥厚和冠心病的诊断

危险分层标准：基本条件：

血压：I、II、III级是否存在血脂、血糖、肥胖器官损害临床心脑肾血管疾病高血压

亚临床靶器官损害评估微量白蛋白尿肾小球滤过率eGFR左室肥厚通过超声和心电图诊断颈动脉超声增厚和斑块

高血压的诊断要点1、血压持续增高:

（非同日3次测量）≥140/90mmHg2、有和或无高血压家族史3、有和或无临床症状（头疼、晕、颈硬）4、高血压常伴有高血脂或糖尿病等5、5年以上血压持续增高的患者常伴颈动脉增厚和斑块（血管损害），或心肌肥厚（心脏损害）或蛋白尿（肾脏损害）18原发性高血压

的诊断流程及要点准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗

2009年高血压基层指南简化危险分层分层

低危中危高危⑴高血压1级

RF=0分层项目要点⑴

高血压2级或

⑵

高血压1级伴RF1-2个

⑴

高血压3级或

⑵

高血压1级或2级伴RF≥3个或

（3）靶器官损害或（4）临床疾患

简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）

（RF）

靶器官损害临床疾患1级：140-159/·

年龄≥55岁分层90-99·

吸烟

项目2级：160-179/·

血脂异常内容100-109·

早发心血管家族史

3级：180/·

肥胖110

·

缺乏体力活动⑻·

左室肥厚·

脑血管病

·

颈动脉增厚·

心脏病

·肾功能受损·

肾脏病

·

周围血管病

·

视网膜病变

·

糖尿病20高血压患者危险分层及处理原则很高危药物+非药物很高危药物+非药物很高危药物+非药物Ⅳ并存相关情况很高危药物+非药物高危药物+非药物高危药物+非药物Ⅲ≥3个危险因素或存在靶器官损害或糖尿病很高危药物+非药物中危非药物（+药物）中危非药物疗法观察数周Ⅱ1个-2个CVD危险因素高危药物+非药物中危非药物（+药物）低危非药物疗法观察数月Ⅰ无其他CVD危险因素3级Sbp≥180或Dbp≥1102级Sbp160-179或Dbp100-1091级Sbp140-159或Dbp90-99血压（mmHg）其他CVD危险因素和病史21准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗

国家基本药物选择A:ACEIARBB:β--受体阻滞剂

C：CCB钙离子拮抗剂D：D利尿剂五类降压药物国家基本药物（降压药物）利尿剂（D）：

双氢克尿塞12.5mg~50mgQd

达帕胺1.5mg~2.5mgQd

舒通（螺内酯）20mg~40mgQd~Bid

呋塞米20mgOdβ-受体阻滞剂：

阿替洛尔12.5mg~50mgBid

美托洛尔25mg~50mgBid

普萘洛尔10mg~50mgTid

比索洛尔5mg~10mgQd血管紧张素转换:

卡托普利12.5mg~25mgBid酶抑制剂(ACEI)

依那普利5mg~10mgBid血管紧张受体阻滞剂(ARB)：缬沙坦80mg~160mgQd

钙离子拮抗剂(CCB):

硝本地平普通片及胶囊5mg~20mgBid~Tid

以及以及控释片30mgQd

尼群地平10mg~20mgBid,

氨氯地平5mg~10mgQd国家基本药物（降压药物）固定复方制剂：复方利血平（复方降压片）复方利血平氨苯喋啶片（降压0号）中成药（1）肝阳上亢松龄血脉康胶囊（2）肝肾亏虚杞菊地黄丸（3）气血亏虚归脾丸（4）气滞痰阻逍遥丸（5）瘀血阻窍血府逐瘀丸（6）阴阳两虚金匮肾气丸β-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂α-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦80~160mgQd钙拮抗剂单药治疗硝本地平5-10mgtid尼群地平10-20mgbid氨氯地平5~10mgQd卡托普利12.5-25mgtid依那普利5-10mgBid双氢克尿塞12.5-25mgQd吲达帕胺1.5-2.5mgQd呋塞米20-40mgQd美托洛尔12.5-25mgbid美托缓释47.5-95mgQd阿替洛尔12.5-25mgbid

比索洛尔2.5~5mgQd老年高血压年轻高血压心率快冠心病，心力衰竭老年高血压单纯收缩期高血压糖尿病、肾病心力衰竭冠心病糖尿病，肾病，左室肥厚噻嗪类利尿剂D+钙拮抗剂钙拮抗剂CCB血管紧张素转换酶ACEI血管紧张素受体拮抗剂ARB++β-阻滞剂β-阻滞剂++固定复方：复方降压片、降压0号，=多种低剂量药片组合联合治疗原则

从病例看国家基本药物的应用31病例1

年轻高血压谢先生，34岁，体胖，吸烟15支/天

去年单位体检时发现血压高150/100mmHg，间断服降压药物。最高血压180/106mmHg。近几周感觉头胀痛，在其他医院看病时测血压为154/96mmHg，予复降片1#bid治疗。其父48岁时患急性心肌梗死。BP：144/86mmHg,心率88次/分，体重指数（BMI）32.3Kg/m2,空腹血糖7.0mmol/L高血压的特点1、年轻高血压34岁2、有肥胖、吸烟以及空腹血糖增高的危险因素3、血压在药物控制后仍未达标，血压为I级，144/86mmHg,4、家族其父亲有早发的心肌梗死史。临床诊断：1、高血压I级高危2、肥胖3、空腹血糖受损病例1药物选择谢先生,34岁：血压在I级水平（150/96mmHg)已服用复方降压片，但血压仍未达标。

选择何种降压药物：

1、ACEI：卡托普利12mg-25mgtid或依那普利5mg-10mgBid2、CCB：硝本地平10mgtid或尼群地平10mgBid氨氯地平5mgQd3、β-阻滞剂：阿替洛尔12.5mg-25mgBid,美托洛尔25-50mgBid

比索洛尔5mgQd√药物选用的考虑1、年轻及肥胖患者常交感或RAAS的激活，是使用ACEI和β-阻滞剂的常见人群，但是β-阻滞剂在肥胖及糖尿病是不适应的。2、此患者有空腹血糖轻度增高，空腹血糖7.0mmol/L，糖尿病前期患者首选的降压药物是ACEI

3、此患者在使用的复方降压片中有利尿剂的成分，利尿剂加ACEI有协同降压的益处。对患者修正治疗方案1、运动，减少体重2、戒烟3、利尿剂（吲达帕胺1.5mg)4、依那普利10mgBid5、如果血压还控制不好，心率>75次，可增加β-阻滞剂比索洛尔2.5mg6、转诊医院做糖耐量试验（OGTT)确诊是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制病例2

高血压伴心肌肥厚

男性、56岁、高血压12年，间断服用降压药物，近4年常有运动后的胸闷和头晕。血压测量：162/104mmHg，心率84次/分钟。心电图：左室高电压，V4-V5ST-T压低。

胸大片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大。目前服药：依那普利5mgBid,复方罗布麻1片Qd。

左室肥厚心电图心腔扩大心肌肥厚正常心脏左室肥厚左室肥厚的核磁向心性肥厚离心性肥厚左室肥厚的几何类型正常离心性肥厚向心性重塑向心性肥厚51g/m2.7125g/m20,45OPTIMALCARDIOPROTECTION有LVH的患者心血管事件的危险高4倍心血管总事件5年发生率(%)OPTIMALCARDIOPROTECTION左室肥厚左室质量正常X4

246此病例特点1、中年，高血压病程较长。2、间断服用降压药物，血压长期控制不良。3、血压较高，II级高血压160/102mmHg。4、有运动后的胸闷症状。5、心电图以及胸大片支持左室肥厚的诊断。高血压LVH逆转的随机、对照研究荟萃分析-16-14-12-10-8-6-4-20利尿剂Β阻滞剂钙拮抗剂ACEIARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重量下降(%)80个随机对照研究，4,113例患者KlingbeilAUetal.AmJMed.2003;115:41-46.临床诊断：高血压II级高危左室肥厚基本药物治疗的选择ACEI:卡托普利12.5mg-25mgtid,依那普利5mg-10mgbidARB:缬沙坦80mg~160mgQdCCB硝本地平10mgtid或尼群地平10mgbidACEI或ARB+利尿剂ACEI或ARB+β-受体阻滞

+CCB√药物选用的思考1、此患者血压偏高，是II级以上高血压。2、左室肥厚应首选ACEI或ARB，但单药治疗不足以使血压达标。3、小剂量利尿剂氢氯噻嗪12.5mg或者吲达帕胺1.5mg~2.5mg加上ACEI可协同提高达标率，而β-阻滞剂在改善左室肥厚方面优于利尿剂。4、ACEI可考虑选用依那普利10mgbid，ARB可选用缬沙坦160mg（因为这些药物改善左室肥厚的证据较多）。5、如血压还未达标，可考虑再增加CCB尼群地平10mgbid，或增加氨氯地平5mgQd，直至血压达标。应当修正的治疗方案建议：1、依那普利10mgBid或缬沙坦160mgQd,2、尼群地平10mgBid,或氨氯地平5mgQd3、美托洛尔12.5mgBid病例3

高血压

伴糖尿病、蛋白尿及肾功能损害

女性、62岁、高血压10年，每天服用降压0号1片/日，血压可维持在136-160/82-96mmHg之间，有糖尿病史8年，间断服用二甲双胍0.25gbid。近期患者感觉夜尿增多，血压偏高至158/96mmHg心率78次/分，尿常规发现白蛋白尿1.0g/L，尿白蛋白/肌酐628mg/g。血生化检查：空腹血糖8.0mmol/L,血肌酐120mg/dL，总胆固醇6.1mmol/L,TG(甘油三酯）2.2mmol/L。血压及血糖特点和病情变化1、间断服用降压药物和降糖药物，服药不规律，导致血压和血糖控制不良。2、高血压糖尿病肾病的早期，临床可表现为夜尿增加，蛋白尿，血肌酐的轻度增高。此患者已具备了此特点。3、建议到上级医院，进一步确诊的检查：尿的蛋白/肌酐，OGTT和糖化血红蛋白，肾小球滤过率GFR的计算。临床诊断高血压I级极高危糖尿病慢性肾病

高血压糖尿病肾病是心血管肾脏事件重要疾病需要积极的治疗微量白蛋白尿6543210RelativeriskofIHDSBP<140SBP140-160SBP>160正常蛋白尿2.5(1.2-5.3)5.3(2.2-13.0)3.3(1.6-6.9)2.2(1.3-3.7)1.01.5(0.9-2.7)基本药物的选择原则1、ACEI及ARB：可以改善糖代谢，目前作为糖尿病高血压的患者初始药物。2、CCB：对糖代谢物无不利的影响，与ACEI治疗较好的协同作用。3、低剂量利尿剂：协同ACEI的降压效果。糖尿病高血压的目标血压：<140/85mmHg（2013年欧洲高血压指南）。此患者的基本药物选择建议1、依那普利10mgBid或卡托普利12.5mgTid2、尼群地平10mgBid或硝本地平10mgTid3、双氢克尿塞12.5mgQd3、阿司匹林100mgQn4、辛伐他汀10mg~20mgQn建议：到内分泌专科调节血糖，更换降糖药物为什么要采用上述治疗1、高血压的糖尿病指南要求这样治疗。2、高血压伴有糖尿病肾极病是极高危状态，要求更低的血压，ACEI以及ARB是重要的首选药物。3、高血压伴糖尿病肾病患者需要多种危险因素的综合控制（包括抗血小板、降脂）。糖尿病患者血压>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目标血压<20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目标血压≥20mmHg)起始应用ARB或ACEI

+噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或β受体阻滞剂2周-3周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物4周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊美国高血压学会的建议2周-3周内复查血压仍未达标2周-3周内复查血压仍未达标GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13微量白蛋白尿发生%(%)时间

（年)0102030400362型糖尿病患者不同事件发生率终末性肾病正常蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿20-199200UAE(µg/min)<20>_(%)时间010203040012临床蛋白尿发生%(placebo)(%)年01020304002341终末性肾病发生%(placebo)ACEI在无糖尿病肾病作用无肌酐升高(%)100806040200061218243036随访月雷米普利l(n=78)P=0.02mmHg-10-8-6-4-20安慰剂雷米普利舒张BP%-50-40-30-20-100安慰剂雷米普利24-h尿蛋白排泄安慰剂(n=88)

不同剂量利尿剂的作用和安全性

双氢克尿塞剂量钾下降低血钾（<3.5mmol/L发生率）

50-100mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.5-0.8mmol/L

10%12.5mg/d0.4mmol/L5%

FranseLVJHypertens,2000,18:1149失钾：吲达帕胺为：0.2~0.4mmol/L

其他利尿剂：0.4~0.8mmol/L

吲达帕胺缓释剂：<0.2mmol/L多种危险因素的处理潜在危险因素肥胖胰岛素抵抗减轻体重运动格列酮类二甲双胍、糖苷酶抑制剂病例4

老年高血压

女、78岁、20年前发现血压增高，10年前间断服用降压药物，近10年由于血压波动较大坚持每天服用降压0号1片，自述仍有晨起血压增高现象，伴头晕。查体：血压170/70mmHg，心率62次/分。空腹血糖5.8mmol/L,总胆固醇5.2mmol/lL,

血肌酐92umol/L,心电图：V3-V5T波低平

颈动脉超声：左侧颈动脉增厚1.25cm右侧颈动脉可见混合斑块。

诊断：老年单纯收缩期高血压临床诊断：高血压2级极高危劲动脉增厚及斑块

此老年的血压特点1、收缩压高，舒张压低，脉压大。2、有晨起高血压现象。3、血压波动性大。4、有头晕的临床症状。建议：转上级医院

做动态血压监测、复查颈动脉超声，进行心脏超声检查。单纯收缩压增高的危害1、多见于老年人。2、收缩压过高易导致脑卒中的发生和左室肥厚的发生。3、舒张压的过低，可导致冠脉的灌注不足，对已有冠心病的患者，可能更不利。4、是血管损害的重要标志，多见于大动脉硬化，常有颈动脉的增厚及斑块。高血压控制率随着患者年龄增长而降低Framingham心脏研究FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.<60岁60-79岁>80岁血压控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血压*患病率（%）93%100%<60岁80岁左右≥80岁75%27%0%20%40%60%80%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg年龄相关的血压变化FranklinSS,GustinW,WongNDetal.Circulation.1997;96:308-315.DiastolicAge(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8460809010070SBP<120SBP120-139SBP140-159SBP>160BP(mmHg)100120140160180Age(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84Systolic老年高血压的特点盐负荷高、低肾素、高交感。血管结构特点：大动脉顺应性差。血压特点：收缩压高、舒张压低、脉压大。降压药物适应症的选择（>60岁）

老年人：血压降低的最佳值：SBP<140-150mmHg

>80岁高龄老年进行降压治疗是否同时获益，有待于研究。常需要联合用药：单药常以：CCB及利尿剂作为首选。老年基本药物的选择原则单药：1、钙离子拮抗剂CCB2、利尿剂联合治疗方案：1、CCB+ACEI或ARB2、CCB+利尿剂

3、ACEI+利尿剂

4、复方降压片+CCB老年人为什么需要选用这些药物低肾素、低交感张力高容量负荷长效钙拮抗剂利尿剂（噻嗪类）小剂量(6.25mg-12.5mg）

老年人有更多ISH收缩期高血压

CCB降低收缩期高血压最有效051015ACEI

阻滞剂钙拮抗剂利尿剂---NSNSP<0.005SBPmmHg此患者建议选择基本药物1、硝本地平普通片或胶囊5mg~10mgBid或控释片30mdQd或尼群地平10mgBid或氨氯地平5mgQd2、吲达帕胺1.5mg~2.5mgQd3,加入上述药物如还不能达标则采用尼群地平10mgBid+双氢克尿塞12.5mg或加依那普利5mg~10mgBid或缬沙坦80mg~160mgQd此患者目标血压：<150/90mmHg老年降压须注意的问题：1、降压不能降得过快；2、低压不能降低过低;3、在降压的过程中要使患者能够耐受;4、要注意老年人是否存在其他疾病：例:是否有冠心病？是否有脑卒中史？是否有糖尿病？是否有肾脏疾病？

对有合并上述疾病的患者在降压的过程中应当关注这些患者的器官灌注压病例5

难治性高血压

64岁，男性，肥胖，体重指数（BMI）32Kg/m2,高血压史20余年，长期服用尼群地平，β-受体阻滞剂和复方利血平片治疗。近期因护理家庭病人劳累，睡眠较差，血压持续增高，伴头痛、乏力。自测：血压182/102mmHg,加服氢氯噻嗪12.5mg-25mg,血压仍在176/98mmHg。

医院查体：血压182/96mmHg,心率64次/分，空腹血糖6.8mmol