小讲课百草枯中毒2016.12.21

急性百草枯中毒小骄傲急性百草枯中毒急性百草枯中毒什么是百草枯?百草枯Paraquat，PQ(两品名克芜踪，对草快、百朵等)是一种快速灭生性除草剂。喷洒后能够很快发挥作用，接触士壤后迅速失活。正确使用不会对人体产生危害。1962年首次在市场上销售。中毒多为自服或误服。1、“百草枯”是控制大部分禾本科及阔叶杂草，50种以上作物的田间除草、人造林除草、催枯等功能的除草剂。2、它具有高效、广谱、触杀型、灭生性的特征，以联吡啶为原料，添加剂包括有：臭味剂、蓝绿警戒色、催吐剂。3、它是世界上用量第二大的除草剂，也是最富争议的除草剂。在其他一些国家已从政策方面进行了不同程度的规定。4、禁止使用或进口的国家有丹麦、奥地利、瑞典、科威特、芬兰、斯洛文尼亚；5、限制使用的国家有印度尼西亚、匈牙利、韩国、德国、美国；撤销登记的国家有挪威、瑞士。急性百草枯中毒6、全世界最富争议的除草剂？对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快且无特效解毒药物，临床上病死率很高，达75~80%，而口服20%原液者达95%。百草枯的致死量为1~3g（相当于20%的溶液5~15ml）。7、不但对人体具有诱变、影响生育、致畸和影响神经系统、免疫系统以及引起帕金森氏综合症等潜在危害，还对自然环境、动物、微生物产生严重的负面影响。8、目前国内众多医院对百草枯中毒者均有束手无措之感，无有效治疗方案，眼睁睁看见中毒者在百般痛苦中离开！！！急性百草枯中毒PQ的诊断处理原则预后毒代动力学中毒机制病理改变PQ临床表现严重程度分型急性百草枯中毒毒代动力学—吸收口服仅5-10%被吸收，其余通过粪便排出。胃肠道吸收非常快，约在0.5-4小时血药浓度达高峰，如胃肠道内存有未消化食物，其可与百草枯迅速结合，使之失去活性，减少其吸收。皮肤吸收的可能性较小，除非皮肤有伤口，或者长期接触高浓度的溶液，经鼻吸入可出现呼吸道局部症状，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等，因喷洒出的百草枯农其颗粒较大，故即使吸入后也不易沉积于小气道内。急性百草枯中毒毒代动力学-分布血浆峰浓度2~4h左右分布半衰期5h左右一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、肾、肝、肌肉等组织中浓度极高。

肾脏是首个达到最高血药浓度的器官，约在服药后3小时内达到高峰。在肺脏，百草枯经过多胺系统，以主动运输方式，沉积在肺泡细胞内，在5-7h之后，肺脏的血药浓度达到最高。肺脏—最主要靶器官急性百草枯中毒毒代动力学—排泄

肾脏—最主要排泄器官；肾功能正常，80%-90%的百草枯在6小时内可通过尿液排出，几乎100%在24小时内经肾脏排泄。如果肾功能受损，则百草枯的排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高，其浓度高峰将延迟至15-20小时之后甚至更长。中毒机制PQ中毒机制尚不明确，目前主要认为是脂质过氧化损伤。其中对肺损伤主要机制多认为是氧化-还原反应。总体而言，百草枯有局部毒性和全身毒性，对所接触皮肤、黏膜的局部毒性呈浓度依赖性，而全身毒性则主要呈剂量依赖性。DNA及基因异常；百草枯对肾小管的直接毒性作用。对所有器官均有损害急性百草枯中毒

病理改变大剂量摄入（>40mg/kg），引起出血，水肿，低氧血症和肺泡间质大量炎症细胞浸润，肺泡上皮细胞和细支气管细胞损伤，多脏器功能衰竭，继而死亡。中等剂量摄入（20~40mg/kg），进展性的肺纤维化（胶原沉积和成纤维细胞增殖）和呼吸衰竭，2~3周内死亡。小剂量下（＜20mg/kg），最初肺部表现为对损伤的修复，后转化为纤维化过程。急性百草枯中毒病理改变肺脏：早期表现为肺泡上皮细胞受损，肺泡内出血水肿，晚期则出现肺泡内和肺间质纤维化。通常在第5～9天发生肺纤维化，2～3周达到高峰，最终因严重缺氧而死亡。急性百草枯中毒肾脏：百草枯吸收后24小时出现肾小管损伤，严重者肾功能衰竭，多可恢复。肝脏：肝中央小叶细胞损害。心脏：坏死心肌炎。肾上腺皮质：坏死等。大剂量：多脏器功能衰竭，很快死亡。病理改变急性百草枯中毒临床表现消化系统症状经口中毒者有口腔、食管粘膜糜烂溃疡，恶心呕吐、腹痛腹泻，甚至呕血便血，严重者可并发胃穿孔、胰腺炎等；部分患者可出现肝脏肿大、黄疸和肝功能异常甚至肝衰竭。神经系统症状可有头晕头痛，少数患者发生幻觉、恐惧、抽搐、昏迷。肾损伤血尿、蛋白尿、少尿、急性肾衰竭。少见症状发热，贫血，血小板减少，中毒性心肌炎。急性百草枯中毒临床表现肺损伤

肺损伤是最突出和最严重的改变，是主要并发症和死亡原因。主要表现为进行性呼吸困难和紫绀，最终导致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺

１．大量口服者24h内可出现肺水肿、肺出血、常在数天内因ＡＲＤＳ死亡。２．非大量口服者呈亚急性经过，多于１周左右出现胸闷憋气，２－３周呼吸困难达高峰，多死于呼吸衰竭。急性百草枯中毒临床表现轻型：摄入百草枯的量小于公斤体重20毫克，无临床症状或仅出现呕吐、腹泻、口腔、咽喉部损伤。预计能够完全恢复。急性百草枯中毒临床表现中到重型：摄入PQ达20~40mg/kg，仅部分患者可存活，多数患者2~3周死于肺功能衰竭。服后立即呕吐数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡

12~24h出现急性肾小管坏死和肾功能衰竭

1~4d内出现肺出血、肝损伤改变、低血压和心动过速，咳嗽、咳血、胸腔积液

1~2W出现肺功能恶化，肺纤维化，肺衰竭死亡急性百草枯中毒病情分型根据服毒量早期可做以下分型

1、轻型：摄入量﹤20mg/kg（成年人口服20%溶液少于5毫升），患者除胃肠道症状外，其他症状不明显，多数患者能够完全恢复。

2、中到重型：摄入量20-40mg/kg，患者除胃肠道症状外可出现多系统受累表现，1～4d出现肾功能、肝功能损伤，数天至2周出现肺部损伤，多数在2至3周死于呼吸衰竭。部分患者可存活。

3、爆发型：摄入量﹥40mg/kg，1-4日内死于多器官衰竭，极少存活。急性百草枯中毒百草枯肺病员自服克芜踪50ML3天入院，入院当日摄胸片示未见异常；中毒第10天，胸片示右下肺浸润；中毒第16天，双肺弥漫性纤维化。入院时入院10天入院16天急性百草枯中毒诊断有百草枯服毒史，结合临床表现和毒物检测即能明确诊断。毒物检测：尿液百草枯检测（摄入6小时后）血清百草枯检测（摄入4小时后，有助于判断病情严重程度和预后）。急性百草枯中毒急性百草枯中毒清除毒物院前急救：一经确诊，立即予以刺激咽喉部催吐并口服白陶土悬液（或泥浆水100-200ml）。尽快脱去污染的衣物。眼部受污染时，用流动清水冲洗，＞15分钟。洗胃洗胃液首选清水、也可用肥皂水、1-2%碳酸氢钠溶液。洗胃液不少于5L、直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌、可用去甲肾上腺素冰盐水洗胃。吸附洗胃后注入吸附剂15%漂白土溶液1000ml(儿童15ml/kg)或活性炭50-100g(儿童2g/kg)导泻

20℅甘露醇（100-150ml）、硫酸镁50℅硫酸镁溶液100ml。此后可连续口服漂白土或活性炭2-3d（2-4h一次），也可试用中药（大黄、芒硝、甘草）导泻。（目标：24-48h内排净绿（蓝）色粪便）急性百草枯中毒清除毒物补液利尿，同时需关注心肺功能血液净化

血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循环中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，两者疗效尚存争议。

HP清除百草枯的作用已基本达成共识，推荐口服百草枯中毒后应尽快行HP，2—4h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除。急性百草枯中毒药物治疗目前临床应用的药物主要是防治靶器官肺的损伤，常用药物主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂等。糖皮质激素及免疫抑制剂

早期联合应用糖皮质激素及环磷酰胺冲击治疗对中重度中毒者可能有益、建议早期治疗，甲泼尼龙15mg/kg.d，环磷酰胺10-15mg/kg.d。但目前尚无成熟方案、缺乏大样本随机对照研究，具体剂量、疗程、副作用尚需进一步探讨。其他药物如环孢霉素A、重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体—抗体融合蛋白、秋水仙碱、长春新碱等也有应用有效的报道，尚需循证医学证据。急性百草枯中毒药物治疗抗氧化剂理论上可以清除氧自由基，减轻肺损伤。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N一乙酰半胱氨酸(NAC)、金属硫蛋白(iT)、维生素C、维生素E、褪黑素等治疗急性百草枯中毒，在动物实验有一定疗效，但临床研究多数未获得预期效果。其他药物白酶抑制剂乌司他丁、非甾体抗炎药水杨酸钠及血必净、丹参、银杏叶提取物注射液等中药制剂，对急性百草枯中毒治疗均有相关文献报道，其疗效在探索阶段。急性百草枯中毒其他治疗氧疗及机械通气

急性百草枯中毒患者应避免常规给氧。建议将PaO2<40mmHg或ARDS作为氧疗指征。抗生素应用

可考虑预防性应用抗生素，推荐使用大环内酯类，可能对防治肺纤维化有一定作用。营养支持治疗

百草枯中毒最佳进食时机尚不明确，对于消化道损伤严重而禁食的患者，应注意肠外营养支持，必要时应给予深静脉高营养。急性百草枯中毒其他治疗对症治疗对频繁呕吐的患者，可用5-羟色胺受体拮抗剂或吩噻嗪类止吐剂控制症状，避免使用胃复安等多巴胺拮抗剂，因为这类药物可能减弱多巴胺对肾功能的恢复作用。可同时使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等。针对器官损伤给予相应的保护剂，并维持其生理功能。其他治疗放射治疗能控制肺纤维原细胞的数量，同时降低纤维蛋白产生，然而，无证据表明此法能降低病死率。肺移植用于重度不可逆性呼吸衰竭患者，国外有成功的报道。急性百草枯中毒监测与随访患者就诊时立即抽血送检百草枯浓度，以后每3d监测1次，如血测定已无百草枯，可停止检测。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日1次，直到阴性。同时抽血查血尿常规、肝肾功能、心肌标记物、动脉血气分析、胸片(或肺CT)等，应在就诊后12h内完成，以后至少每3d监测1次，必要时随时监测，直到病情好转。由于百草枯的肺损伤特点，存活患者进行至少半年的随访是必要的，应注意复查肺、肝、肾功能。鉴于糖皮质激素和免疫抑制剂可出现感染、骨坏死等副作用，甚至个别患者骨坏死可以迟至一年以后发生，应用前应向家属告知。急性百草枯中毒预后