住院医真菌讲课-赵燕妮

真菌相关知识讨论日程真菌细胞结构及形态侵袭性真菌病简介侵袭性真菌病的诊断常见真菌病的流行病学及诊断治疗常用抗真菌药物回顾真菌的形态白念隐球菌曲霉菌毛霉菌细胞壁：葡聚糖

棘白菌素类:

卡泊芬净（科赛斯）米卡芬净细胞质：P450酶

唑类:

氟康唑

伊曲康唑

伏立康唑细胞膜：麦角固醇

多烯类:

两性霉素B

两性霉素B脂型DNA

抗代谢药:

氟胞嘧啶真菌的细胞结构CourtesyofK.Marr,FHCC,Seattle,USAForinternaluseonly抗真菌药物的作用机制核苷类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦角固醇多烯氮唑类真菌细胞膜磷脂双分子层真菌细胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂细胞核棘白菌素真菌细胞膜真菌细胞膜最主要固醇是麦角固醇，人类细胞含有胆固醇多烯类：与真菌细胞固醇类形成复合体如两性霉素B，与人细胞胆固醇有一定的交叉作用，可作用于人体的细胞膜，产生毒性。肝肾毒性及输液反应。唑类：抑制在细胞质中负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜，如氟康唑、伊曲、伏立康唑。药物间相互相互作用多，肝功能影响明显。Forinternaluseonly多烯类细胞膜与麦角固醇结合，导致细胞死亡强效、广谱抗菌活性。副作用大三唑类细胞膜抑制负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜

同类中，抗菌谱和抗菌活性差异很大。副作用多，药物相互作用多，念珠菌交叉耐药科赛斯卡泊芬净细胞壁抑制葡聚糖合成，破坏细胞壁结构广谱抗真菌活性，联合治疗中有协同作用耐受性好制剂真菌细胞靶位作用方式临床意义CYP-450=细胞色素P-450.总结-常用的抗真菌治疗药物的作用机制比较真菌的分类—形态特性酵母菌单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在如隐球菌念珠菌霉菌（丝状菌）多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组成

如曲霉菌毛霉菌等二形型真菌不同条件下可以两种形式存在，常为地方性分布的致病菌。如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌、孢子丝菌酵母菌：单个细胞（A），芽孢细胞（B）和假孢子（C）

1.细胞核2.局部酶溶解3.母细胞4.芽孢酵母菌的结构隐球菌念珠菌医学重要的酵母菌分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDis

ClinNAm2002;16:935-64

条件致病的酵母菌

念珠菌属

非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌

隐球菌属新型隐球菌

毛孢子菌属白吉利毛孢子菌头形毛孢子菌

酵母属酿酒酵母

红酵母属

光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌霉菌的结构-菌丝和孢子菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据(单列)分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子烟曲霉菌霉菌的结构-菌丝和孢子孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据(单列)分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子(二列为主)分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、梗基、分生孢子黄曲霉菌医学重要的霉菌分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDis

ClinNAm2002;16:935-64

霉菌

曲霉菌属

非曲霉菌属烟曲霉非烟曲霉黄曲霉黑曲霉土曲霉

镰刀霉

茄病镰刀霉 尖孢镰刀霉

赛多孢属

尖端赛多孢 多育赛多孢

接合菌

根霉属 毛霉属 根毛霉属 梨头霉属 小克银汉霉属暗色孢霉

链格孢霉属

万氏霉属

双极菌属

弯孢属真菌细胞结构及形态侵袭性真菌病简介侵袭性真菌病的诊断常见真菌病的流行病学及诊断治疗常用抗真菌药物回顾日程侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染，又叫系统性真菌病或深部感染，通常累及内脏器官或真菌血症侵袭性真菌感染的部位真菌血症深部真菌病表浅、皮肤和皮下真菌感染脑肺心肝脾肾侵袭性真菌感染的途径1.外源性2.内源性(念珠菌属酵母菌感染)副鼻窦血管内导管肺食道皮肤肠生殖道消化道胃侵袭性真菌感染常见的致病菌机会性致病菌：念珠菌曲霉菌隐球菌毛霉菌镰刀菌，依氏肺孢子虫(PcP)等，通常发生于免疫力低下的病人二形性真菌：组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后发病侵袭性真菌感染的危险因素念珠菌病曲菌病隐球菌病毛霉菌病主要危险因素中性粒细胞减少症术后ICU静脉内吸毒血管内导管皮质激素静脉输入营养液烧伤糖尿病新生儿中性粒细胞减少症淋巴瘤移植术皮质激素烧伤慢性肉芽肿性疾病AIDS淋巴瘤移植术皮质激素类肉瘤病糖尿病去铁铵静脉内吸毒烧伤中性粒细胞减少症获得的主要形式内源性，血管通路，医院接触感染空气传播，经常是医院内感染空气传播空气传播累及的主要器官血液，心脏肾，肝和脾眼，脑和脑脊膜胃肠道，肺（罕见）关节，骨（晚期）肺，脑，窦，眼胃肠道，皮肤，骨肺脑和脑脊膜前列腺皮肤血液窦和脑肺胃肠道肾皮肤（烧伤）侵袭性真菌感染的高危因素-小结免疫抑制基础疾病：肿瘤、糖尿病……药物：化疗、激素、免疫抑制剂侵入性操作：深静脉插管广谱抗生素致菌群失调其他常见真菌感染的科室血液科：化疗致粒细胞减少患者造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗实体移植科：肝、肾移植等

ICU及其他科室各种重症患者真菌细胞结构及形态侵袭性真菌病简介侵袭性真菌病的诊断常见真菌病的流行病学及诊断治疗常用抗真菌药物回顾日程真菌感染诊断的基本思路流行病学史：有真菌感染的危险因素临床特征：症状及体征实验室检查：组织病理学，微生物学检查，血清学，PCR等诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊2008EORTC/MSG

真菌感染的诊断标准与治疗原则宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊proven+/-+/-+*+临床诊断probable＋++-拟诊possible++－-*正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等EORTC/MSGEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/MycosesStudyGroup2008EORTC/MSG

曲霉/毛霉菌确诊病例标本霉菌镜检-无菌标本细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发现相应的霉菌菌丝，并发现伴有相应的组织损害。培养-无菌标本临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，通过无菌操作获得标本，培养发现霉菌。标本不包括支气管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等标本培养-血液血培养阳性，曲霉通常为污染2008EORTC/MSG

念珠菌/隐球菌确诊病例标本酵母菌镜检-无菌标本细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发现相应的酵母菌细胞和/或假/真菌丝培养-无菌标本临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，通过无菌操作获得标本，培养发现酵母菌。标本可包括24小时内置管引流标本培养-血液血培养发现酵母菌血清学检测-脑脊液隐球菌抗原

2008EORTC/MSG

宿主因素中性粒细胞减少:中性粒细胞计数<0.5*109/L,且持续10d以上异体干细胞移植使用等效于0.3mg/kg/d强的松的皮质激素治疗>2周前90天内接受T细胞抑制剂治疗先天性严重免疫缺陷2008EORTC/MSG

临床标准下呼吸道感染:1项CT表现致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征新月形空气征实变区域内出现空腔支气管炎支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等鼻及鼻窦感染:

影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现局部疼痛、鼻溃疡伴结痂,病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶4.中枢神经系统感染:1项表现影像学检查提示局灶表现CT或磁共振脑膜增厚扩散性念珠菌病前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出2008EORTC/MSG

微生物学标准直接检测(细胞学、直接镜检、培养)霉菌痰液/支气管肺泡灌洗液/支气管刷检/鼻窦样本检测霉菌的成分培养发现霉菌间接检测(抗原或细胞壁成分)曲霉：血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液GM检测除隐球菌和接合菌外：G检验治疗策略治疗诊断0363738394041Temperature培养+组织活检+-7071421283542495663-140.1110Daysofneutropenia------->Granulocytes经验可疑预防危险因素针对确诊抢先临床诊断Galacto-mannan真菌感染-实验室诊断直接镜检及组织病理学真菌培养血清学检测PCR实验室检查-直接镜检方法：临床标本用不同的染色方法，如口腔念珠菌氢氧化钾(KOH)标本墨汁标本检查隐球菌作用：快速而特异地进行分类或查出真菌缺点：常取不到合适的标本，如深部感染组织口腔念珠菌氢氧化钾标本新生隐球菌的脑脊液墨汁染色染色直接镜检实验室检查：组织病理学曲霉菌的组织病理学菌丝孢子真菌培养方法：临床标本培养，分离和鉴别真菌菌落形态不一样：霉菌酵母菌霉菌的鉴定通常是以它们无性孢子的显微镜检查为基础的酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位的标本霉菌A酵母菌B菌落形态不同念珠菌显色培养基CHROMagarCandida真菌病诊断-血清学检测血清学实验室检测体液中的真菌抗原或抗体G-test

（鲎试验）检测真菌感染的定性试验，检测β-D-葡聚糖半乳甘露糖GM

抗原检测用于侵袭性曲霉病诊断血清学方法受特异性和敏感性的限制G-试验假阳性内毒素：NaOH预处理抗肿瘤药：香菇糖、裂殖菌多糖免疫治疗：白蛋白、球蛋白血液透析中使用硝酸纤维素制品术中使用棉制品、海绵等血红蛋白

PickeringJ,etal.JClin

Microbiol2005;43:5957–62GM试验的影响因素假阳性哌拉西林/他唑巴坦（特治星）与其它细菌或真菌成分有交叉反应肠道中定植的曲霉释放GM进入血液循环含有谷物的食物中存在GM抗原，通过受损肠黏膜进入血循环导致抗原血症，化疗后出现严重黏膜炎的更易发生*抗体多*抗真菌药：两性霉素B、泊沙康唑、伊曲康唑通过抑制菌丝生长从而减少GM的分泌。*感染部位：GM检测的敏感度在局限性感染比侵袭性感染低：慢性肉芽肿。*侵血管性弱：菌丝少时*菌量少假阴性

TimeAxisofMethodsforDetectionofPulmonaryAspergillosisCTpositive123456789101112131415chestX-rayantigenß-glucanculturehistologyPCR真菌病的诊断-PCR过程复杂，通常只能在试验中应用,不能常规应用于临床真菌细胞结构及形态侵袭性真菌病简介侵袭性真菌病的诊断常见真菌病的流行病学及诊断治疗常用抗真菌药物回顾日程真菌感染的流行病学概况念珠菌与曲霉菌是感染中最常见的真菌。它们在各个科室的分布不同念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非白念如：占总病例约50%，非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）。ThefirstAnti-infectionSevereForum，July2004，Hangzhou，China念珠菌的分类常见有致病意义的念珠菌白色念珠菌最常见热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌氟康唑耐药,唑类的交叉耐药克柔念珠菌氟康唑耐药葡萄牙念珠菌两性霉素B耐药其他侵袭性念珠菌病全身性念珠菌病的诊断很难确诊，血培养阳性率低大部分为念珠菌菌血症痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病。血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断治疗：氟康唑（用于非白细胞减少症的患者）卡泊芬净（科赛斯）

两性霉素B伏立康唑伊曲康唑（FDA未批准该适应症）念珠菌病IDSA治疗指南唑类药物总体来说唑类（包括氟康唑）对念珠菌的活性仍然很好，但存在耐药趋势，并且在光滑及克柔耐药情况严重氟康唑及伊曲康唑的广泛应用导致耐药出现同样的作用机制导致了相似的耐药机制，有交叉耐药情况。这就要求我们对于已使用过一种唑类预防的病人，发生真菌感染时强调药敏试验。曲霉菌:日益严重的问题曲霉菌感染的发病率显著升高免疫抑制患者的发病率显著升高侵袭方式增多虽然经过治疗，免疫抑制患者的死亡率非常高AndrioleVT.JAntimicrob

Chemother1999;44:151-162;GrollAHetal.AdvPharmacol1998;44:343-500;DenningDW.ClinInfectDis1998;26:781-805;AndrioleVT.Curr

ClinTopInfectDis1998;18:19-36;LinS-Jetal.ClinInfectDis2001;32:358-366;PatersonDL,SinghN.Medicine(Baltimore)1999;78:123-138.曲霉菌已经发现600多种，但只有少量人类致病烟曲霉黄曲霉土曲霉黑曲霉构巢曲霉Forinternaluseonly侵袭性霉菌感染-治疗时机与预后没有IFI抗原检测症状/体征培养/组织学预后粗死亡率60-90%预后死亡率G/GM/PCRHalosign预防治疗经验治疗抢先治疗针对性治疗侵袭性曲霉菌病最常见：烟曲霉和黄曲霉通过吸入空气中的无性孢子感染最常见累及肺部（侵袭性肺曲霉菌病）可从肺中进入血循环扩散到胃肠道，肾，肝，脑或其它器官。也可发生在鼻窦中，扩散至眼窝和脑。（扩散性曲霉菌病）治疗：伏立康唑两性霉素B卡泊芬净

伊曲康唑氟康唑对曲霉菌无作用，不能用于预防和治疗。侵袭性曲霉菌病诊断痰或鼻腔分泌物培养对侵袭性曲菌病的诊断价值有限确诊需要活检证实存在组织侵袭或有创方法获得的组织标本培养阳性，如通过支气管镜或开胸肺活检血培养阳性率低，并且培养所需的时间较长血清抗原试验G/GMtest，特征性的CT表现对于痰或鼻腔分泌物培养阳性以及临床表现吻合的高危患者，医生常常采用抗真菌药物进行经验性治疗。确诊比较困难，常需侵袭性操作如肺穿刺活检早期改变-光晕征CT表现实性结节：直径>1cm＋结节周围毛玻璃样“光晕”病理特点严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润中心凝固性坏死中心缺乏血运，外周出血本质曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改变JClin

Oncol1997;15:139侵袭性肺曲霉病的病理表现

光晕征（halosign）急性出血凝固性坏死

肺部CT表现的演变图1d0图2d3图3d10Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9侵袭性肺曲霉病的CT表现

新月形气影（aircrescentsign）隐球菌病由吸入空气中的无性孢子引起的，主要是肺部感染AIDS，淋巴瘤，白血病和移植受体等隐球菌性脑膜炎是AIDS患者最重要的致命性并发症之一治疗：三唑类两性霉素B/氟胞嘧啶卡泊芬净对其无效，机制不明。ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,July2005,p.2851–2856毛霉菌病（接合菌病）存在：土壤和腐败物质，以及水果和面包中均可找到最常见的形式是鼻脑部疾病，在鼻窦增生扩散。也可以侵入性肺部感染的形式出现。免疫抑制难以控制的糖尿病用于透析患者的铁螯合药物去铁铵治疗治疗：两性霉素B，唑类无效细胞壁不存在β-1，3-D-葡聚糖，卡泊芬净对其无效定义肺孢子菌肺炎（PCP），是由耶氏肺孢子菌（Pj，旧称卡氏肺囊虫，Pc）引起的肺部感染，是一种侵袭性肺部真菌感染。卡氏伊氏肺囊虫肺孢子菌原虫真菌1909年--1950年--1999年临床表现免疫受损宿主、发热、呼吸困难、低氧血症、双肺弥漫性病变。正规的抗细菌、抗真菌治疗无效。磺胺药物有效，不治疗死亡率100%。2006-04-282006-04-302006-05-09HRCT诊断临床诊断——拟诊免疫受损宿主、发热、呼吸困难、低氧血症、双肺弥漫性病变正规的抗生素治疗无效、磺胺药物有效病原学诊断——确诊六胺银染色法（Gomori

MethenamineSilverStain，GMS）姬姆萨染色法（GiemsaStain）PCR法（polymerasechainreaction，PCR）真菌细胞结构和形态侵袭性真菌病简介侵袭性真菌病的诊断常见真菌病的流行病学及诊断治疗常用抗真菌药物回顾日程抗真菌药物分类1、细胞膜多烯类：两性霉素B唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑2、核酸合成核苷拟似物：氟胞嘧啶3.细胞壁：棘白菌素抗真菌药物研制过程024681012141618195019551960196519701975198019851990199520002005#ofdrugsNystatinB两性霉素BGriseofulvin5-FCMiconazoleKetoconazoleYearFluconazole氟康唑Itraconazole

伊曲康唑Caspofungin科赛斯Voriconazole

伏立康唑米卡芬净AnidulafunginPosaconazole泊沙康唑MoAbs?两性霉素B脂质体Terbinafine系统性抗真菌药物的商品名药物商品名氟康唑大扶康Diflucan

伊曲康唑斯匹仁诺Sporanox

伏立康唑威凡voriconazole两性霉素BAmBisome

Amphotec

安浮特克棘白菌素科赛斯cancidas

米开民白念 热带念 近平滑念 克柔念平滑念

新生隐球菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌烟曲霉毛霉根霉镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较真菌

AMBFCZ

ITZ

VCZ

CF

MFAMB：二性霉素B；ITZ：伊曲康唑；FCZ：氟康唑；VCZ：伏立康唑；CF：卡泊芬净；MF：米卡芬净多烯类–两性霉素B多烯类穿透真菌细胞壁，并与真菌细胞膜中麦角固醇结合也可与人类细胞膜中的胆固醇结合活性谱广泛，对大多数真菌有抗菌活性毒性大，尤其是肾毒性及输注相关的反应。脂型肾毒性有所改善。两性霉素B作用机制A、多烯类1穿过真菌细胞壁2，并与真菌细胞膜4中的麦角固醇3结合。B、多烯类1与麦角固醇2的相互作用导致细胞膜中孔道3的形成。增加了细胞膜的通透性，导致细胞内许多小分子物质外漏。两性霉素B抗菌谱两性霉素具有广谱抗菌活性，对绝大部分重要真菌病原体均有作用念珠菌属除葡萄牙念珠菌曲霉菌属新生隐球菌毛霉菌属皮炎芽生菌属夹膜组织胞浆菌球孢子菌属巴西酿母菌马氏青霉菌两性霉素B的剂型局部用于皮肤念珠菌感染口服悬液可应用于口咽部念珠菌感染静脉剂型两性霉素B脱氧胆酸盐（BDOC）脂质体两性霉素B（L-AMB）两性霉素B脂质复合体（ABLC)两性霉素B胶体悬液（ABCD）两性霉素B的适应症两性霉素BDOC：用于治疗严重的真菌感染，如侵袭性曲霉菌病、念珠菌病、隐球菌病、毛霉菌病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、南美芽生菌病和孢子丝菌病。治疗对其它局部性或全身性抗真菌药物无效的口咽部和食道念珠菌病经验性治疗等脂型：用作对两性霉素BDOC治疗无效或不能耐受的患者的治疗。两性霉素B的副作用两性霉素B的毒性副作用可分为急性型或慢性型。急性毒性作用：急性或注射相关性毒性以发热、寒战、低血压、恶心、呕吐、头痛和血栓性静脉炎为特征慢性型：肾毒性脂型两性霉素B易被网状内皮系统大量摄取，进而弥散到肝脏、脾脏、淋巴结，同时肾脏和骨髓中的药物水平明显降低。对真菌细胞膜的亲和力增强，与人体细胞膜亲和力减弱不良反应的改善程度与剂型相关。肾脏毒性均有中等程度的降低三唑类药物

三唑类作用于羊毛甾醇去甲基酶，阻止羊毛甾醇转化为麦角固醇，破坏了细胞膜的结构与功能，因而抑制真菌生长。

三唑类主要为抑菌药羊毛甾醇14－α－去甲基酶为细胞色素P450依赖酶。三唑类对人CYP－450酶也有低程度的交叉抑制作用氟康唑有口服和静脉剂型能很好渗入脑脊液，可用于中枢真菌感染主要经肾脏排泄，肾功能不全的患者应降低药物剂量。抗菌谱：新生隐球菌、白色、热带和近平滑念珠菌等有抗菌活性。但是，克柔、平滑念珠菌耐药率高。氟康唑治疗用途念珠菌病：口咽部、食道和阴道念珠菌病，以及全身性念珠菌感染。尚可用于行细胞毒性化疗或放疗的骨髓移植患者的预防性治疗。隐球菌性脑膜炎曲霉菌病或毛霉菌病的治疗和预防无效。常作为严重感染控制后的维持用药。氟康唑不良反应相对较少，常作为真菌药物安全性评价的参照药物胃肠道不适皮疹头痛肝脏酶短暂性升高重度肝毒性（罕见）秃头症伊曲康唑口服剂型，胶囊和口服液；静脉剂型广谱抗菌活性，包括曲霉菌属、念珠菌属、新生隐球菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、组织胞浆菌、巴西副球霉菌和孢子丝菌对毛霉菌无效伊曲康唑在肝脏代谢念珠菌株中已发现唑类交叉耐药伊曲康唑治疗用途治疗免疫功