我院二级医院初评审存在问题及对策

我院二级医院初评审存在问题及对策

2013年9月16日

医院评审的意义和核心

医院评审的意义和核心医院评审的意义

评审不是目的，而是一种手段。意义在于促进专业技术发展，建立科学、完善的医疗质量体系，不断提高服务水平，实现医院的可持续发展。医院评审的核心

医院评审作为衡量医疗质量的一个抓手或窗口，其核心是内涵建设，医疗质量管理与持续改进是重中之重，医疗质量是所有医疗工作的核心和根本，是医院评审的关键环节。一个目标

实现医院的改革与发展与新医改的主题和公立医院改革的要求紧紧相扣。——评审之亮点。两个结合

1.与医院“十二五”发展规划的目标；2.与当地群众对医院服务能力及技术水平的需求相结合。一个目标两个结合医院评审的重要性9月8—9日检查存在问题

存在问题：1、医院没有详细的培训计划，没有进行系统的培训，医院职工对评审理念没有领会透彻，对评审条款理解不到位，有较大偏差。具体体现在自评结果评估过高，部分条款分解不合适（比如：6.2.2.3管理部门的效能建设分至xx科,这一款应该是另一科室的），科室访谈过程中不能正确回答条款的实质，支持材料与条款考评内容完全不符的现象。

存在问题2、大部分科室没有建立本科室岗位职责及相关制度，造成工作随意，没有参照依据。比如x科虽然设立，但没有开展工作，也没有部门督导其开展工作。3、医院资产负债率指标过高，存在潜在的财务风险。4、财务人员未实行统一管理，体现在各物资会计行政隶属关系不在财务科，不能保障会计信息的真实性，影响财务监督的作用发挥。

存在问题5、临床、医技科室没有制定完整规范的诊疗指南、操作规范。培训、考核不到位，职能部门的检查、督导不到位，无反馈，无质量分析，不能体现持续改进。6、护理制度、岗位职责、护理质量标准、护理常规、操作流程等未及时修订、完善和落实。护理管理目标数据不具体，重点不突出，某些安全指标未体现。护士人员配置比例达不到标准要求，科室护理人员有断层现象。护士在职培训、分层级使用、绩效考核等未细化。

存在问题7、医院人才、学科建设力度不够，没有人才培养、存在人才断层现象，学科建设无长期规划，学科发展优势不明显。8、医院健康教育、职业防护、继续医学教育、满意度调查工作由多个职能科室分工负责，没有牵头科室，没有统一的归口，难以形成有效监管存在问题9、医院应急管理流于形式，院科两级没有进行脆弱性分析。

※医院较为常用的脆弱性分析方法是风险评估矩阵。风险评估矩阵包含7个方面，分别是发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响（服务影响要关注正常工作的中断、关键物资供应的中断、外部服务的中断、职员的减员、病人到达的受阻、不能履约的情况、不能遵守规定的情况、可能的法律纠纷、公共声誉和形象的损失、医院财政负担的增加等。）、应急准备、内部反应、外部支持和演练。

存在问题10、科室建设不符合条款要求。11、医院的信息化建设不完善，重要数据不能实现信息化管理，不能完成数据的提取。12、低估了评审存在的问题和困难，开始时思路不清，拖拖拉拉，中间工作懈怠，后面发现时间不够。出现平时不烧香，临时抱佛脚，平时不认真准备，检查时忙于资料补充、补记。13、未建立科学的绩效考核体系，对不能按时完成工作的，没有处罚措施，对干好的，没有奖励、鼓励，职工积极性受到影响。12思路与对策级审评等

评审办要重新制定全院的培训计划，加强全员对评审条款的培训学习。制定院科两级的培训计划，实施院科两级培训，并对培训情况进行考核，同时职能科室要进行督导检查，确保培训效果。对策一

要结合制定医院中长期发展规划，制定符合医院实际的人才、学科建设计划。目前一方面可适当的进行人才引进，解决医院医护人才断层问题，二是注重人才培养，人才储备，确保医院的长期可持续发展。在医院的基础建设，设备投入上，结合实际，保证医院的正常诊疗，又不会出现医疗资源的过度浪费。

对策二

医院从基础开始，建章立制，进一步完善各种制度与岗位职责，各科室要量体裁衣，建立与本科室实际工作相符的制度与职责，全科参与建立，自下而上逐级汇总。进一步强化医疗核心制度。

对策三

对策四

完善医疗质量管理体系：医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。

医院三级管理体系之一A

.对医院全程医疗质量进行监控。

B.每月组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题。

C.协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查各科室住院环节质量，提出干预措施。

D.收集各科室医疗质量考核统计结果，分析、评价后，通报相应科室人员并提出整改意见。

E.每月抽查临床、医技科室的医疗指标纳入绩效考核系统中，以便与各科室的经济利益挂钩。

1、医院医疗质量管理委员会

医院三级管理体系之二A

各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和党团支部

书记等人员3-5人组成，各有分工，责任到人。

B进一步明确了职责条例、管理目标、管理制度、监督制度。

C结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、

适宜的临床路径、药物合理使用规范并组织实施。

D定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

E参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的质量管理缺

陷和医疗安全医患，主动报告医疗不良事件，提出整改措施。2、科室医疗质量控制小组医院三级管理体系之三

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，既是质量不稳定的主要因素，也是质量控制的基本点。工作中由院、科两级医疗质量管理组织进行监督。3、医务人员的自我管理

1、加强对“三基三严”（基本知识、基本技术基础理论、严肃态度、严格要求、严密方法）等方面的学习、考核。

2、加强对病历书写质量的监管力度

提高和培养医护人员质量意识和法制意识；强化病历书写的基本功；加强对病历内涵质量的监控。对策五医院要有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，并能按计划组织演练，进而不断的完善各种应急预案，提高整个医院的快速反应能力。对策六建