急重症护理学-多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征学习目的掌握MODS的概念与预防熟悉MODS的临床监测熟悉MODS的治疗了解MODS的病因与发病机理一、概述1、背景疾病的发展包含许多薄弱环节单器官衰竭时代：70年代前薄弱环节之一——休克薄弱环节之二——急性肾衰竭薄弱环节之三——急性呼吸衰竭多器官衰竭时代：70年代后1973年Tilney18例腹主动脉瘤序惯性器官功能衰竭1977年Polk远隔器官功能衰竭2、命名1973年

Tilney序惯性器官功能衰竭1977年

Eiseman多脏器功能衰竭（multipleorganfailure,MOF）1980年

Fry多系统器官功能衰竭（multiplesystemorganfailure,MSOF）1991年

ACCP/SCCM多脏器功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）

3、概念*创伤、休克、感染等严重病损打击所诱发；24小时以后，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的2个或2个以上器官的可逆性的功能障碍；发病机制不十分清楚，很可能是由失控的全身炎症反应所导致的系统或器官损害。强调原发致病因素属急性，而继发受损器官远隔原发损伤部位；致病与发生MODS必须间隔一定时间（24小时以上）；功能损害属可逆性，一旦发病机制阻断，功能可望恢复；发病后24小时内死亡者，不属于MODS，属复苏失败；慢性疾病终末期的脏器衰竭不属于MODS。二、病因1、严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎等；2、组织损伤：严重创伤、烧伤、大手术、病理产科等；3、休克：创伤出血性、感染性；4、急性药物、毒物中毒；5、治疗失误1）呼吸管理

长期气管内插管引起肺部感染

应用呼气末正压（PEEP）引起回心血量减少

高浓度吸氧引起氧中毒机械通气或吸痰等引起呼吸道损伤5、治疗失误2）循环管理大量输血输液引起肺水肿和凝血功能障碍有创导管检查引起血行感染不恰当地使用升压药物5、治疗失误3）血液净化治疗：

循环功能失调（如失衡综合征）；出血倾向（肝素应用）

4）药物：肝、肾毒性及其它副反应5）其它：

引流管放置不当或去除过早，不恰当使用器械检查造成脏器穿孔、损伤，对病情判断错误而延误诊治。

6、潜在易发因素高龄免疫力低下营养不良各类慢性疾病器官储备能力低下

炎症反应概念

机体活组织在各种损伤刺激下所表现的以防御为主的反应。在血管、神经、体液、细胞参与下,局部出现一系列变化，以局限、消除致病因子，同时引起组织、细胞的病变。具有自卫、抗损伤的意义；是机体修复和生存所必需的。炎症反应相关概念：感染(Infection):

指微生物侵入体内并在体内定殖、生长和繁殖，引起局部炎症反应和产生炎症病灶,但不伴有全身炎症反应。旨在说明一种微生物源性，与微生物存在有关，但无宿主反应的临床过程和现象。

炎症反应相关概念：

菌血症(Bacteremia)

指循环血液中存在活体细菌，血培养阳性。包括病毒血症(Viremia)

真菌血症(Fungemia)

寄生虫血症(Parasitemia).炎症反应相关概念：

败血症(Septicemia)

泛指细菌在血液中繁殖，产生毒素，并引起明显的临床中毒症状。目前已明确被摈弃不用。全身炎症反应综合征（SIRS）*指感染或创伤引起的持续全身炎症反应失控的一系列临床表现诊断标准T>38℃或<36℃HR>90次/分RR>20次/分或PaCO2<32mmHgWBC>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚细胞>10%符合上述两项或以上指标者，可诊断。炎症反应相关概念：脓毒症（Sepsis)

是由感染引起的全身炎症反应，血培养阳性或存在感染病灶，也译为全身感染。与SIRS在性质和临床表现上基本一致，只是致病因素不尽相同。

炎症反应相关概念：当证实SIRS由感染引起，或感染时出现SIRS表现，就是脓毒症。

Sepsis

infectionSIRS炎症反应相关概念：严重感染（SevereSepsis)

伴有器官功能障碍组织灌注不足（乳酸酸中毒少尿意识障碍）低血压（SBP<90mmHg,

或低于平时40mmHg）炎症反应相关概念：感染性休克（SepticShock)（1）临床上有明确感染灶（2）有SIRS表现（3）血压下降至少1小时，或依赖输液或药物维持（4）组织灌注减少，少尿（<30ml）超过1小时或有急性神志障碍（5）血培养可能阳性休克概念：全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧及器官功能障碍的临床病理生理过程血流动力学特征：有效循环血量明显下降组织器官低灌注本质：组织缺氧最终结果：导致MODS休克低血压休克的病因分类低血容量性休克：失血性、烧伤性、创伤性、失液性感染性休克：肺炎、胆管炎、穿孔、腹膜炎、中毒性菌痢心源性休克：心梗、心律失常、心包填塞、心肌炎过敏性休克：药物、血制品、昆虫叮咬、花粉等神经源性休克：高度紧张、高位脊髓损伤、颅高压内分泌性休克：皮质功能不全、糖皮质激素依赖休克的血流动力学分类低血容量休克：循环容量的丢失心源性休克：泵功能的衰竭分布性休克：血管收缩舒张功能的调节异常梗阻性休克：血流通道的受阻休克的血流动力学特点心排出量前负荷后负荷氧输送低血容量性心源性分布性梗阻性

SEPTICSHOCK

概念：由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍和组织器官灌注不足的临床综合征。分布性休克的一种

三、MODS的发病机理传统认识严重感染或创伤的直接后果入侵的细菌/内毒素或组织损伤是导致MODS的根本原因目前认为MODS不仅与感染、创伤等直接损伤有关，更与机体自身对损伤的免疫反应有着本质性的联系。

MODS的最大威胁——失控的炎症反应1、炎症反应：全身炎症反应是最终共同途径。炎症介质有：（1）细胞素：肿瘤坏死因子、白细胞介素、血小板活化因子、花生四烯酸衍生物（白三烯，前列腺素，血栓素）、血管内皮舒张因子、内皮素、心肌抑制因子、组织胺、5—羟色胺、缓激肽

（2）直接具有细胞毒性的物质：溶酶体酶、弹性蛋白酶、髓过氧化物酶、阳离子蛋白、氧自由基等。

MODS与炎症反应的关系感染（细菌/毒素）↓全身性炎症反应（发热、白细胞升高、呼吸急促、心率快）

↓引流、抗生素↙↓↘

细菌有效清除

细菌有效清除

感染未控制感染控制

感染控制↓↓↓↓炎症反应局限

炎症反应失控、放大 ↓↓康

复

MODS

MODS的二次打击学说

第一次打击休克、创伤、感染、烧伤↙↘严重的SIRSSIRS↓↓↘

MODS

第二次打击康复继发的休克、感染、缺氧↓

SIRS↓↘

继发的MODS

康复

2、活性氧、自由基：一组化学性质异常活泼的不稳定氧化剂超氧化物阴离子（O2˙）

羟自由基（OH

）

单线态氧（O2˙）

过氧化氢（H2O2）

活性氧产生过多或清除过少，均可损害组织细胞，是导致MODS的重要毒性介质。

3、细胞代谢障碍（1）缺血缺氧线粒体结构功能损害三羧酸循环不能正常进行ATP与CAMP生成不足代谢障碍；（2）代偿性的神经一内分泌改变高分解代谢症状体重下降、低蛋白血症、呼吸肌疲劳、淋巴细胞和免疫球蛋白水平下降及胃肠道、肝、肾功能受累；氧的供需失衡，产生严重的细胞代谢障碍。

四、MODS的病理生理

1.

肺功能不全Ⅱ型肺泡细胞代谢障碍肺间质水肿毛细血管通透性增高肺内分流量增加透明膜形成肺顺应性下降肺微循环栓塞、肺不张通气/血流比例失调

ARDS

高浓度吸氧会损伤肺泡内皮细胞和血管内皮细胞，加重ARDS。

2、肾功能不全缺血肾流血量的改变肾小球滤过率下降肾功能损害；内毒素及组织分解产物肾近曲小管丧失重吸收、分泌、浓缩尿液的作用；血流动力学不稳定、细胞膜损害血红蛋白、肌红蛋白尿；免疫性损害肾小管功能异常间质性肾炎。3、肝功能不全严重感染、休克细菌毒素、组织分解产物、其它有害物质门脉系统超过肝脏枯否氏细胞摄取、吞噬、消化和清除的能力肝细胞的合成、分泌、生物转化功能相应降低出现黄疸、血清转氨酶升高、凝血功能障碍以及血清氨基酸谱改变4、胃肠道功能不全胃肠道是运输、消化和吸收营养物质的器官，还是一个抵御外来入侵的免疫学屏障，这一功能有赖于胃肠道粘膜的完整性。胃肠道缺血粘膜损害削弱胃肠道防御机能胃肠道细菌移位5、心功能不全：目前认为为终末阶段心脏的作功情况在休克的早期即有改变。内毒素性休克：数十分钟后心肌细胞的线粒体结构破坏休克4－6小时后，可出现冠脉阻力增加，血流减少，心肌摄钙减少，ATP酶活性降低，肌纤蛋白和肌凝蛋白的结合发生障碍，出现心肌收缩力和顺应性降低，搏出量减少。同时心肌发生出血性坏死，局部可见胶原纤维断裂，肌膜扭转破裂等结构改变。6、脑功能的改变神经细胞肿胀空泡变性、皱缩，甚至出现层状坏死，胶质细胞增生、肿胀微血管周围脑实质可有局灶性海棉状溶解区出现明显的脑水肿及脑肿胀改变。

7、凝血系统异常：DIC概念指感染、创伤、应激等致病因素作用下凝血因子和（或）血小板被激活，大量促凝物质入血，引起弥漫性的微血栓，同时或继发纤溶亢进造成器官功能受损或衰竭的病理生理过程。7、凝血系统异常：DIC发病机制组织因子激活外源性凝血途径：组织损伤、肿瘤细胞、RBC膜磷脂等；Ⅻ激活启动内源性凝血途径：内皮损伤、细菌、毒素、活化的PLT等；血小板活化；纤溶酶激活。DIC出血的原因早期：血小板的减少晚期：凝血因子的耗竭

ATIII水平下降继发的纤溶亢进MODS的特征低血压，氧利用障碍；心肌抑制；内皮细胞炎症及血管通透性增加；血液高凝及微血栓形成；持续高代谢和蛋白营养不良五、临床表现肺是最早累及的脏器，心脏是MODS的终末器官，其余脏器的先后顺序差异较大。主要取决于原发疾病和受累脏器。肺、心、肝、肾、胃肠道、凝血系统、中枢神经系统、代谢及免疫系统等均可累及。

特征性临床表现循环不稳定高代谢状态：持续性耗能途径异常对外源性营养底物反应差组织细胞缺氧六、诊断标准心

无心梗而出现低血压，CI<2.2l/min/m2肺

PaO2(0.21)<8.0kPa,需机械通气5天以上肝血清TB>34μmol/L，转氨酶增高1倍肾

血Cr>176.8μmol/L胃肠道

应激性溃疡出血血液

血小板下降、PT延长，出现DIC代谢

原无糖尿病者需补充外源性胰岛素免疫

出现难以控制的感染中枢神经

仅有疼痛刺激反应或昏迷(GCS≤12分)

MODS计分法评估系统器官或系统01234肺（PaO2/FiO2）>300226–300151–22576–15075肾（血清肌酐μmol/L）≤100101–200201–350351–500>500肝（血清胆红素μmol/L）≤2021–6061–120121–240>240心脏（PAR*，mmHg）≤10.010.1–15.015.1–20.020.1–30.0>30.0血液（血小板，×109/L）>12081–12051–8021–50≤20脑（GSC评分）**1513–1410–127–9≤6*

PAR（Pressure-adjustedheartrate）：压力校正心率=心率×右房压（或中心静脉压）/平均动脉压；**如应用镇静或肌松药，除非有神经功能障碍的证据，否则应视作正常计分

七、临床监测呼吸[1]一般监测：包括临床观察（呼吸频率、节律、幅度、

紫绀、出汗等）；X线检查；ABG以及痰液检查[2]功能监测：VT、VD/VT、Paw、Raw、

Csys.等循环[1]临床观察：HR、BP、心音及ECG[2]CVP.监测[3]放置Swan-Ganz导管(测定PAWP、CO

、SVR等)肝

肝功能监测(肝酶、血胆红素等)七、临床监测肾

尿量、尿比重、尿常规、

血电解质

肾功能监测（血BUN、Cr）胃肠道

胃液（包括胃液PH）、呕吐物性状

大便性状、大便隐血及革兰氏染色涂片

肠鸣音凝血系统[1]出血或栓塞的临床表现[2]血小板、PT或DIC全套测定七、临床监测免疫系统

体温、白细胞计数、各类培养

血免疫球蛋白、补体测定

迟发性皮肤过敏试验

淋巴细胞转化试验

淋巴因子测定免疫功能损害正常免疫功能的作用保护机体免遭外源异物或病原微生物入侵对受损或坏死的细胞降解和清除

对肿瘤细胞监视和清除

非特异性免疫物理、化学和机械性屏障

生物学屏障

吞噬细胞与吞噬作用

炎症反应：修复损伤组织和防御感染

干扰素和NK细胞：抵抗病毒入侵、抗肿瘤免疫

特异性免疫通常需要外来抗原或生物体预先暴露才能发挥有效的免疫应答。细胞免疫（T细胞）和体液免疫（B细胞）补体系统

免疫功能评估人体防病的能力即免疫力。评估：病史营养状况皮肤完整性慢性疾病免疫抑制状态药物与其它治疗措施诊断学研究

七、临床监测代谢系统

体重、血（尿）糖、血脂、血蛋白质测定

内脏蛋白测定、血氨基酸谱测定

脂肪存储量、蛋白存储量测定

氮平衡、电解质平衡中枢神经系统

意识改变

EEG监测

无创脑血氧饱和度监测

ICP监测八、治疗病因治疗阻断病理通路脏器功能支持（一）病因治疗控制原发病——治疗的关键对感染源的处理：清创、引流、清除坏死组织；强调潜在感染的管理、避免肠源性感染；严重感染，尽早合理使用抗生素，注意其副作用。（二）阻断病理通路清除或拮抗炎症介质，包括单克隆抗体、受体拮抗剂、前列腺素类及中药；CRRT活性氧清除剂，包括酶系统（SOD，CAT，GPX）、非酶系统（脂溶性化合物，水溶性化合物）及中药；影响花生四烯酸代谢的酶类抑制剂，如环氧化酶抑制剂（阿司匹林、布洛芬等）和血栓素合成酶抑制剂（潘生丁等）。

（三）脏器功能支持目标：增加氧输送：通过支持动脉氧合、支持心排量、支持血液携氧能力来实现。降低氧需：及时降温、镇痛镇静止痉、降低呼吸肌需氧。改善内脏灌注：合理选用血管活性药物，提升血压，改善肠道、肾脏的血流。

氧输送是指单位时间内心脏泵出的血液所携带的氧量，由心脏泵功能、动脉氧合和血红蛋白浓度决定。1、呼吸功能支持预防ARDS，早期应用机械通气，加用适当的PEEP，以预防肺泡萎陷，提高功能残气量和减少肺内分流，改善气体交换。常用PEEP水平为0.5－1.5kPa(5-15cmH2O),过高会影响循环和产生气压伤。最佳PEEP。加