急性缺血性卒中静脉溶栓治疗-典型病例管理

急性缺血性卒中静脉溶栓治疗典型病例管理急性缺血性卒中静脉溶栓治疗典型病例管理合并高血压患者高龄患者（>80岁）合并高血糖患者NIHSS大于25分者后循环梗死者总结Stroke,2012,43:1524-31溶栓病人中并发症状性颅内出血患者的基线血压明显升高溶栓前收缩压水平是溶栓后并发症状性颅内出血的预测因子之一溶栓病人中并发症状性颅内出血患者接受溶栓治疗后收缩压明显升高既往有高血压病史者出血风险高血压高的患者，如果适合rtPA治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压≤185mmHg且舒张压≤110mmHg(I，B)拉贝洛尔尼卡地平

rtPA治疗的24小时内，维持血压低于180/105mmHg拉贝洛尔尼卡地平硝普钠GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack2008溶栓前如果血压在185/110mmHg或以上时，建议给予降压治疗(Ⅳ，GCP)2010指南：SBP>180mmHg或DBP>100mmHg为溶栓治疗的禁忌症2012专家共识：溶栓前后血压应控制在185/110mmHg以下(II，B)溶栓病人血压管理指南并没有规定血压偏高的患者用什么药物降压、通过什么途径给药物过于积极降压可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会抢答题合并高血压的卒中患者溶栓治疗，下列哪项说法是错误的()A.合并高血压卒中患者溶栓后出血风险并未增加B.2008欧洲指南建议溶栓前如果血压在185/110mmHg或以上时，建议给予降压治疗C.

2010中国卒中指南建议：SBP>180mmHg或DBP>100mmHg为溶栓治疗的禁忌症D.过于积极降压可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会提纲急性缺血性卒中静脉溶栓治疗典型病例管理合并高血压患者高龄患者（>80岁）合并高血糖患者NIHSS大于25分者后循环梗死者总结溶栓病人中并发症状性颅内出血患者的年龄较大溶栓病人中并发症状性颅内出血患者的年龄较大年龄大是溶栓后并发症状性颅内出血的预测因子之一最新荟萃研究显示>80岁患者发病3小时内接受溶栓治疗仍可获益高龄患者(>80岁)2010中国指南：推荐溶栓治疗的年龄范围是18-80岁2012中国专家共识：年龄>80岁，具有溶栓适应证的急性缺血性卒中患者，静脉rtPA溶栓依然获益（II，B)抢答题高龄患者溶栓治疗下列哪项说法有误()A.高龄是溶栓后并发症状性颅内出血的预测因子之一B.

>80岁患者发病3小时内接受溶栓治疗仍可获益C.＞80岁患者发病超过3小时溶栓治疗将无法获益D.年龄>80岁，具有溶栓适应证的急性缺血性卒中患者，静脉rtPA溶栓依然获益提纲急性缺血性卒中静脉溶栓治疗典型病例管理合并高血压患者高龄患者（>80岁）合并高血糖患者NIHSS大于25分者后循环梗死者总结溶栓病人中并发症状性颅内出血患者的血糖较高基线血糖高是溶栓后并发症状性颅内出血的预测因子之一卒中发病24小时内，血糖持续升高>140mg/dl(7.8mmol/L)与不良预后相关卒中发病后，血糖>140-185mg/dl(7.8-10mmol/L)，可启动胰岛素治疗（IIa，C），建议密切监测血糖，以防低血糖发生推荐理想血糖水平：80-140mg/dl(4.5-7.8mmol/L)疑似卒中的患者，血糖<50mg/dl(2.8mmol/L)，先纠正低血糖，再评估神经系统症状体征GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack2008既往无糖尿病史的急性卒中病人，60%可合并高血糖血糖>180mg/dl(10mmol/L)，可启动胰岛素滴定治疗（IV，GCP）卒中起病24小时内，使用生理盐水补液，避免葡萄糖输液，有助降低血糖水平血糖<50mg/dl(2.8mmol/L)可疑似卒中发作，可予10-20%的葡萄糖静脉输注纠正目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值无最后结论血糖超过11.1mmoL/L时给予胰岛素治疗血糖低于2.8mmol/L时给予10一20%葡萄糖口服或注射治疗高血糖患者目前采用血糖高于400mg/dl(22.2mmol/l)或低于50mg/dl(2.8mmol/l)为溶栓禁忌症，建议相应治疗后，再评估神经系统症状体征，除外貌似卒中。既往有糖尿病和卒中病史的患者只允许在发病3小时内溶栓治疗(ECASS-III研究的排除标准)。抢答题患者血糖范围达到()为溶栓禁忌A.＞22.2mmol/l或＜2.8mmol/lB.＜22.2mmol/l，＞2.8mmol/lC.＞7.8mmol/LD.7.8-10mmol/L提纲急性缺血性卒中静脉溶栓治疗典型病例管理合并高血压患者高龄患者（>80岁）合并高血糖患者NIHSS大于25分者后循环梗死者总结NIHSS大于25分者NINDS研究并无明确NIHSS的上限排除标准，对其出血分析显示NIHSS>20分是sICH的危险因素1其他几个溶栓研究显示高NIHSS、基线CT显示大面积梗死早期征象（如MCA高密度影、脑室受压、脑沟变浅等）者溶栓后颅内出血风险增高，但与脑实质血肿风险增加的相关性并不完全确定2-4ECASS-III:NIHSS>25和大面积梗死早期影像学征象（累计MCA1/3以上区域）为3-4.5小时溶栓的排除标准5汇总分析发现即使其基线NIHSS>20分，其溶栓依然获益，获益程度并不劣于<20分者，且NIHSS不是脑实质血肿-II型出血转换的独立危险因素6美国AHA/ASA

2007指南：“严重卒中患者的溶栓治疗需谨慎”，但无NIHSS分值界定ESO指南：不建议对严重卒中(NIHSS≥25分)或CT上出现早期广泛缺血改变的患者进行溶栓治疗GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack20082010中国指南：对严重卒中的溶栓无明确阐述2012中国专家共识：严重卒中(NIHSS>25分，或影像学显示早期大面积脑梗死证据)溶栓需谨慎（III，C）病例1（血压偏高，糖尿病史，入院时血糖偏高)-病史患者男性，48岁，因“突发左侧肢体无力伴头痛1小时”于2012年9月24日20:30来我院急诊。既往有高血压病史5年，服用贝那普利（10mg，qd）控制血压，未密切监测血压，其妻子诉今年曾测一次血压为160/95mmHg，患者未予以重视。有糖尿病史2年，当地医院医生建起其饮食控制，患者未重视，平时亦不监测血糖。吸烟：半包/天×20余年否认饮酒，否认心脏病史，否认明确家族史。病例1——急诊查体到抢救室后立即呼本科会诊，查体如下：神清，可对答，诉右侧中度头痛。指令其睁眼时反而表现为使劲闭眼（睁眼失用？），其余指令可正确执行。双眼向右凝视，双侧瞳孔等大，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级。左侧偏身针刺觉减退，左侧Babinski征阳性，右侧阴性。监护血压在180-200/85-100mmHg之间波动。病例1——评估及化验检查NIHSS评分：18分血糖：15.5mmol/L血小板：220万/mL，PT、APTT、肝肾功能、电解质等化验均在参考范围之内。病例1——急诊头颅CT病例1——急诊头颅CT病例1——处理给予静脉亚宁定控制血压，使血压维持在160-180/80-100mmHg之间。胰岛素控制血糖至11.1mmol/L之内患者有静脉溶栓指征，与家属沟通，充分言明可能的获益和风险后，决定采用溶栓。患者体重90公斤，但综合患者有控制不良的糖尿病史、血压偏高、脑梗塞面积偏大等，考虑出血风险较大，给予不足量的rt-PA，70mg（一大一小两支），较推荐剂量少了11mg。病例1——结局（溶栓4小时后）溶栓后继续亚宁定控制血压160-180/80-100mmHg之间溶栓后4小时，患者出现呕吐一次，立即复查头颅CT病例1——3天后病情逐渐加重，家属拒绝手术5天后，死亡病例2（血压偏低，血糖不高）——病史患者女性，61岁，因“突发做侧肢体无力伴头痛半小时”于2012年11月6日00:30来我院急诊。既往有“心动过缓”病史，常诉乏力。曾在一省级医院心内科住院，发现有“阵发性房颤”。当时医生曾告诉其有可能要起搏器治疗，但最终未植入起搏器。否认高血压、糖尿病，否认烟酒等不良嗜好。病例2（血压偏低）——急诊查体到抢救室后立即呼本科会诊，查体如下：神清，可对答，诉右侧中度头痛。可正确执行指令。双眼向右凝视，双侧瞳孔等大，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力0级，右侧肢体肌力5级。左侧偏身针刺觉减退，左侧Babinski征阳性，右侧阴性。监护血压在100-130/65-80mmHg之间波动。病例2（血压偏低）——评估及化验检查NIHSS评分：17分血糖：6.5mmol/L血小板：205万/mL，PT、APTT、肝肾功能、电解质等化验均在参考范围之内。病例2——急诊头颅CT

（红色箭头为大脑中动脉高密度征）病例2（血压偏低）——急诊头颅CT病例2——处理患者有静脉溶栓指征，与家属沟通，充分言明可能的获益和风险后，决定采用溶栓。患者体重60公斤，给予足量的rt-PA，54mg。同时介入科医生会诊后，认为患者属于“恶性大脑中动脉梗塞”，且考虑心源性栓塞，静脉溶栓使血管再通的可能性很低。因此同时准备动脉溶栓。病例2（血压偏低）——CTP病例2（血压偏低）——DSA动脉溶栓使用20mg的rt-PA后，未能使血管完全再通，但有“一线血流”通过。溶栓治疗终止。病例2（血压偏低）——结局整个溶栓过程中及溶栓后监护治疗期间监测血压在85-125/50-80mmHg之间24小时后的头颅CT无出血总结2个病例都为大动脉梗塞，都进行了溶栓，病例1的溶栓剂量低，病例2溶栓剂量高，但病例1出血了，结局不良。病例2未出血，结局良好，为什么？血压？血糖？抢答题严重卒中患者NIHSS评分＞25的溶栓治疗，下列哪项说法是错误的()A.

NINDS研究并无明确NIHSS的上限排除标准，对其出血分析显示NIHSS>20分是sICH的危险因素B.高NIHSS、基线CT显示大面积梗死早期征象者溶栓后颅内出血风险增高，但与脑实质血肿风险增加的相关性并不完全确定C.ECASS-III:NIHSS>25和大面积梗死早期影像学征象（累计MCA1/3以上区域）为3-4.5小时溶栓的排除标准D.汇总分析发现即使其基线NIHSS>20分，其溶栓依然获益，但溶栓获益低于<20分者，提纲急性缺血性卒中静脉溶栓治疗典型病例管理合并高血压患者高龄患者（>80岁）合并高血糖患者NIHSS大于25分者后循环梗死者总结后循环脑梗死的治疗NINDS及ECASSIII等研究入组时都不区分前后循环梗死，无论前循环和后循环的缺血性脑卒中，在4.5小时时间窗内无禁忌症都需首选静脉溶栓治疗困惑：后循环梗死特别是基底动脉闭塞（BAO）的患者通常伴有严重的意识障碍及肢体障碍，NIHSS评分通常大于25分，这些是在ECASS

III等研究的排除标准，对于这类患者如何治疗？动脉or静脉？BAO动静脉治疗的荟萃分析静脉溶栓治疗再通率低于动脉内治疗死亡、残疾等终点事件IAT略好于IVT，但无显著差异BAO动静脉治疗的荟萃分析

TheBasilarArteryInternationalCooperationStudy(BASICS):针对急性基底动脉闭塞的前瞻性注册研究共入组619例基底动脉闭塞患者分为AT(抗栓)，IVT(静脉溶栓治疗)，IAT动脉治疗组校正6项混杂因素后显示轻中度BAO，IAT组预后差于IVT组重度BAO，IAT组和IVT组未见明显差异目前尚无明确证据显示BAO患者IVT或IAT治疗孰优孰劣

2010中国指南：发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ，C)2012中国专家共识：急性BAO溶栓时间窗可以适当延长,且可不受NIHSS评分限制,除考虑动脉溶栓外可直接考虑静脉rtPA溶栓(IV，D)后循环梗死的时间窗是否可以延长？一些后循环延长时间窗的报道（病例大于10例以上）时间窗延长至48小时，mRS（0-1）约8%，该研究未设对照组后循环梗死是否可以延长静脉溶栓时间窗？延长后循环卒中溶栓时间窗的理由：后循环梗死患者死亡率较高，预后差，治疗需更积极一些小型的研究或报道后显示卒中延长时间窗的可行性目前无随机对照试验证实，延长时间窗尚缺乏循证医学证据美国、欧洲指南都未提示后循环梗死的静脉溶栓时间窗可延长中国指南建议在发病24小时内如不能静脉溶栓可考虑进行动脉溶栓中国专家共识建议BAO可适当延长时间窗后循环梗死与前循环相比，后循环梗死起病隐蔽、起始症状容易忽视，且症状容易波动目前尚无依据认为后循环梗死IAT优于IVT后循环梗死延长静脉溶栓时间窗无循证医学证据抢答题关于后循环梗死患者溶栓治疗的说法下列哪项是错误的()A.后循环梗死患者动脉溶栓与静脉溶栓哪个获益更大尚无定论B.后循环梗死患者溶栓治疗应严格按照4.5h时间窗标准C.发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓