脑梗死护理查房

多发性脑梗死康复护理查房康复医学科:张维君

2017-5-22主查人：张维君时间：2017年5月22号地点：护士办公室参加人员：主要内容病史汇报：现病史、既往史、体检、辅助检查

护理问题：主要护理诊断、护理措施知识链接：帕金森相关知识病史汇报5120床曾宪祥男性82岁目前诊断：1.多发性脑梗死2.急性上呼吸道感染3.帕金森病4.冠心病

简要病史—现病史患者系因“头晕、双下肢无力伴体温升高1天”于5月16日入院。患者5月15日受凉后出现头晕症状，后出现双下肢无力症状，感不易坐起，并伴有体温升高，精神差，并出现呕吐，呕吐物为为内容物，体温最高升至39℃，稍咳嗽。患者左踝部肿胀明显，既往有丹毒病史，请普外科会诊，建议抗感染治疗，硫酸镁湿敷既往史“冠心病”病史4年“帕金森”病史8年，自服“多巴丝肼”控制，双上肢抖动症状控制尚可双下肢静脉曲张手术史7年有青霉素过敏史有“丹毒”病史实验室检查45-77%20-40%131-172(g/L)4-10(10-9/L)22-30(mmol/L)3.89-6.11(mmol/L)0-40(U/L)中性粒细胞百分比(5.16)92.11

淋巴细胞百分比(5.16)3.02血红蛋白(5.16)126.00血白细胞(5.16)13.47二氧化碳(5.16)21.0葡萄糖(5.16)7.07谷丙转氨酶（5.16）45

心电图检查护理查体体检：T:39.0℃P:74次/分R:19次/分BP:149/76mmHg。查体：神清，智能稍减退，左上肢远端偶见不自主抖动，四肢肌力5级-，肌张力稍增高，腱反射（++），双侧病理征未引出，双肺呼吸音粗。ADL评分：10分、Nordon改良评分：22分、Morse评分：60分、管道滑脱评分：2分。治疗原则—一般治疗抗血小板聚集扩张脑血管，营养神经低盐低脂饮食退热、补液支持抗感染治疗护理诊断P1：体温升高P2：生活自理能力缺陷P3：有受伤的危险P4：躯体移动障碍P5：有皮肤受损的危险P6：知识缺乏P7：自尊紊乱P8：舒适的改变P9：语言沟通障碍P1:体温升高——与感染有关I:1、遵医嘱予抗感染药物应用2、严密监测体温变化3、嘱其多饮水，并予以温水擦浴等物理降温4、注意保暖，及时更换潮湿衣服O:患者体温正常

P2：生活自理能力缺陷——与肢体活动不利有关I：1、入院ADL评分10分，给予必要的帮助和指导。协助患者洗头或床上擦浴，及时更换干净的衣物。理解患者的排便习惯及时递送便器。恢复期时，协助或让其自行完成早晚刷牙、饭后漱口、翻身等活动。鼓励病人逐步完成各项自理活动。2、为患者提供一个安全舒适的休息环境，减少干扰O：仍需他人帮助给予生活护理P3：有受伤的危险---与平衡能力下降、年龄大有关I：1、向患者及家人介绍医院各项设施的使用方法，告诉患者有不适感受时及时告知医务人员及家人

2、衣服宽松合身，鞋子应防滑，地面保持干燥，防跌倒：加床栏，防坠床。

3、病房光线充足，日常用品放在容易取拿的地方

4、

外出活动有人陪伴

5、功能锻炼不宜过于劳累O:患者未发生意外受伤，患者及家人能采取自护防护措施

P4：躯体移动障碍——与帕金森所致的震颤、肌强直、体位不稳、随机运动异常有关。I：加强巡视，主动询问病人需求，指导和鼓励病人自我护理；协助生活护理；做好防护，提供生活方便；采取有效沟通方式，耐心倾听病人主诉，了解其生活和情感需求。采取被动运动，注意动作轻柔，避免病人疼痛、骨折。O：患者仍有躯体移动障碍P5：皮肤完整性受损的危险—与不能自行改变体位有关I：1、入科及时评估压疮风险评估表22分。2、协助患者翻身，每2小时一次4、及时更换潮湿衣物被服，保持床单衣物清洁干燥。

5、加强营养，增强机体抵抗力。O：患者目前皮肤完整P6：知识缺乏：与文化水平有关I：向家属讲解疾病的相关知识，指导多吃富含维生素的食物，如芹菜、山楂、海带、大枣、豆类、食醋等，少吃油炸食品，告诉家属有关药物的名称、剂量、用法及副作用，定期门诊复查，气候变化注意保暖，防止感冒。O:目前家属了解部分疾病相关知识P7：自尊紊乱：与生活依赖他人有关I：细心观察病人的心理反应，鼓励病人表达并注意倾听他们的心理感受；与病人讨论身体健康状况改变所造成的影响、不利因素，及时给与正确的信息和引导，使其能够接受和适应自己目前的状态并能设法改善。鼓励病人尽量维持过去的兴趣和爱好，多与人交往；指导家属关心体贴病人，营造良好的亲情氛围，保持良好心态。鼓励病人表达并注意倾听其心理感受。必要时提供隐蔽的环境，尤其是协助饮食、起居、排泄等生活护理时。O：患者能够主动表达自己的感受，并积极实现自我价值P8:舒适的改变I:安慰、关心、体贴病人、避免病人过分紧张。按摩受累肌肉，必要时遵医嘱予以肌肉松弛剂或止痉止痛剂。给予含纤维素丰富的蔬菜、水果，鼓励多饮水，促进肠蠕动。养成良好的排便习惯，按摩腹部，鼓励多作腹部运动，必要时予以缓泻剂。O:患者自感较前舒适

P9:语言沟通障碍I:将床头铃及日常用品（手纸、水杯、眼镜等）放在病人伸手可及处。给病人足够的时间表达清楚自己的需要。不对病人说有损病人自尊的话（如结巴、说话含糊不清等）。鼓励病人大声朗读，多参与亲友的交谈。沟通时，以诚恳的态度对待病人。必要时提供替代的交流辅助工具，注意病人的身体语言所提供的信息O:患者能表达自己的需要知识链接-帕金森

帕金森病又称震颤麻痹，是中老年常见的神经系统变性疾病以静止性震颤、运动减少、肌强直和体位不稳为临床特征，主要病理改变是黑质多巴胺能神经元变性和路易小体形成。临床表现

一、静止性震颤

二、肌强直三、运动迟缓

四、姿势步态异常用药注意事项

1、早期帕金森病的患者可选择饭后服药来减少恶心感。但当出现“开关”的药效变动时，最好进食前30～60分钟或进食后1～2个小时服用药，以降低食物对药物吸收的影响。2、在服用新药物或提高剂量的前几周内，因未能清楚地了解身体的反应，要避免驾驶或进行其他需要高度集中精神和活动能力的工作。3、除非有医师指示，否则不要随便停药。因为这样可能会使症状突然间恶化，引发危险的并发症。生活护理衣服选较宽大尽量减少扣子，可选用拉链、按扣或自粘等，布料最好选用全棉，便于吸汗早、中餐低蛋白饮食，以碳水化合物为主，晚餐可适当摄取蛋白质，睡前一杯牛奶或酸奶，多吃谷类和新鲜瓜果蔬菜，尽量不吃肥肉、荤油和动物内脏，每天喝6至8杯水选用带扶手的椅子，床不宜太高或太低，方便起卧，床头灯的开关设置在顺手的地方生活护理铺设防滑地板和安全扶手，夜间起床必需保证光线足够，床旁放置便盆，室内地面平坦，减少台阶穿平底的皮鞋和布鞋，防滑性比较好，不要穿拖鞋，易脱落，甚至绊倒自己，不要穿系带鞋知识链接-丹毒丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症感染，为乙型溶血型链球菌侵袭所致。好发于下肢和面部。其临床表现为起病急，局部出现界限清楚之片状红疹，颜色鲜红，并稍隆起，压之褪色。皮肤表面紧张炽热，迅速向四周蔓延，有烧灼样痛。伴高热畏寒及头痛等。丹毒的健康教育（一）提高洁肤护肤意识：勤洗澡，保持皮肤清洁。保持皮肤完整，避免抓挠，护理好每一个小创口，因为看似无足轻重的毛囊炎，都有可能为丹毒埋下祸根。（二）及时治疗皮肤病：对于容易皮肤皲裂的人，一定要注意在洗浴之后，在全身或者局部涂抹保湿霜。患有皮肤干燥症等皮肤敏感人群，更要注意观察皮肤、保护皮肤。丹毒的健康教育

（三）脚癣、丹毒一起防治：根据丹毒易复发的特点，很多患者都是丹毒治好后，脚癣仍存在，有痒的感觉抓破后就造成皮肤的损伤，这时细菌就容易侵入造成感染。为此，他建议脚气患者应积极治疗脚癣，彻底治疗脚癣是避免丹毒复发的好办法。脚癣对于许多患者是司空见惯的常见疾病，尤其是症状较轻的患忽略了正规治疗。但是，如果把脚癣提到丹毒诱发原因之一的位置上，患者就应该引起重视丹毒的健康教育

（四）高发季节服预防药：一般情况下，丹毒在春秋等季节交替时发病率较高。