肝破裂护理查房

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肝破裂护理查房大纲CompanyLogo1肝破裂相关知识2

病史汇报3护理要点肝破裂相关知识CompanyLogo定义1病理生理2临床表现3治疗原则4肝脏解剖CompanyLogo定义

肝破裂（liverrupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。

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肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。

肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。CompanyLogo肝破裂病理生理

关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：Ⅰ级：血肿：包膜下，<10%表面面积

裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度<1cmⅡ级：血肿：包膜下，10%-50%表面面积，血肿直径<10cm

裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm，长度<10cmⅢ级：血肿：包膜下,>50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动性出血；实质内>10cm或仍在扩张；裂伤深度>3cmⅣ级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血

裂伤：实质破裂，<50%肝叶受累Ⅴ级：裂伤：实质破裂，>50%肝叶受累

血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支Ⅵ级：血管：肝撕脱。

CompanyLogoCompanyLogoⅠ级：肝裂伤深度不超过3cmⅡ级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2-3级分支Ⅲ级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤国内常用通常采用的损伤分级法：肝外伤的病理分类

①肝破裂：肝包膜和实质均裂伤

②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整

③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿CompanyLogo临床表现CompanyLogo1、失血性休克表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。2、腹膜炎绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。知识链接—休克指数休克指数：脉率/收缩压=0.5

休克指数＜1……血容量损失＜20%休克指数≈1……失血20%～30%，轻度休克休克指数＞1……休克＞1.5……严重休克，失血量30%～50%＞2……重度休克，失血量＞50%CompanyLogo辅助检查CompanyLogo诊断性腹腔穿刺腹腔灌洗术实验室检查B超X线血常规显示红细胞、血红蛋白、红细胞比容等明显下降，白细胞计数可有不同程度升高诊断肝破裂的首选方法CT检查确定是否存在骨折确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有无出血及渗出阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。治疗方法CompanyLogo

手术治疗（为主）处理非手术治疗手术治疗以手术治疗为主。原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。出现以下情况时应及时手术：1、失血量超过全身血容量的40%；2、循环复苏后又继续出血；3、伴有其他脏器损伤；4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。CompanyLogo非手术治疗的指征

①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。

②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。

③无腹膜炎体征。

④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命体征平稳。

⑤未发现其他内脏合并伤。CompanyLogo病史汇报患者唐尓挥男52岁因外伤后疼痛3小时来院就诊，于2016.06.1814：54收入重症医学科。患者神志清，面色苍白，四肢湿冷，T36.5℃P116次/分R29次/分BP97/58mmHg入科后给予特级护理，禁饮食腹部体征：全腹压痛，反跳痛，肝区叩痛，腹胀，移动性浊音，腹腔穿刺可见不凝血血常规：06.18WBC10.97X10-9/LRBC4.64X10-9/LHGB139g/L病例汇报患者于06.1816:30在全麻下行肝破裂修补术，术后于19:05返回病房。患者麻醉未醒，T36.0℃P102次/分R12次/分BP86/52mmhg经口气管插管通畅，测气囊压力25cmh2o,外接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV,R12次/分，VT500mlPS12cmh20PEEP3cmh2o,FIO240％，右锁骨下静脉置管一根，深度13cm，通畅，回血好，持续心电血氧脉搏监测，持续导尿通畅尿色淡黄，妥善固定，左右腹部引流管各一根，外接无菌引流袋通畅，引出暗红色液，持续腹带外固定，患者血压86/52mmhg，遵医嘱应用多巴胺等药物治疗。术后给予特级护理，禁饮食，补液，输血，抗感染，保护脏器等药物治疗。注意观察血压及腹腔引流管情况06.1821:00患者呈昏迷状态，烦躁不安，遵医嘱适当应用镇静药物治疗病例汇报患者于06.19下午心电监护示：心率126次/分，呼吸28次/次，血压80/42mmmhg,立即通知医师，查看患者腹部引流情况：腹部引流管引流量增加，左侧引流量1200ml，为暗红色，右侧引流500ml，鲜红色，考虑患者肝脏损伤处继续渗血，请青医附院专家会诊，定于06.1919:30在全麻再次肝修补术下腔静脉缝合术，术后于22:46返回病房。患者麻醉未醒，给予呼吸机辅助呼吸，经口气管插管通畅，深度23Cm，外接呼吸机辅助呼吸，左右腹部引流管各一根外接无菌引流袋通畅，均引出暗红色液，妥善固定，腹带外固定。继续输液，输血治疗，患者血压低遵医嘱应用多巴胺等药物泵入。病例汇报06.20血常规WBC13.5X109/LRBC2.77X1012/LHGB82g/L24小时腹部引流量2300ml06.21血常规WBC11.77X109/LRBC3.12X1012/LHGB91g/L24小时腹部引流量1020ml06.23患者意识模糊，烦躁不安，给予约束带适当约束，遵医嘱应用咪达唑仑，布托啡诺，丙泊酚等药物治疗，可以与患者简单交流24小时腹部引流量110ml06.24患者血压稳定，停多巴胺组药物24小时腹部引流量60ml病例汇报06.25患者有自主呼吸，给予雾化吸入，简单脱机30分钟，呼吸机模式改为SPONT，给予肠内营养24小时腹部引流量40ml06.28患者神志清，08:30给予拔出气管插管，停呼吸机辅助呼吸，SPO297%以上24小时腹部引流量40ml06.29血常规WBC10.0X109/LRBC3.6X1012/LHGB100g/L24小时腹部引流量20ml06.30患者病情好转，与09:00转普外一科继续治疗护理要点CompanyLogo1、心理护理2、术前准备1、基础护理2、抗休克治疗3、合并伤护理1、基础护理2、气道护理3、管道护理4、皮肤护理5、心理护理6、并发症初步护理术前护理术后护理初步处理CompanyLogo1

初步复苏护理:

如发生休克，应立即采取休克体位,下肢抬高20~30°,头胸抬高10~20°,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,立即给予吸氧,氧流量2~4

L/min。

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抗休克治疗:迅速建立2~3条有效静脉通道,以快速输入大量液体,补充有效循环血量,其中1条静脉通道接输血器,为输血作准备。首选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意的是静脉通路不能选择下肢静脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升压效果,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手术可能阻断下腔静脉,影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在上腔静脉属支。3

注意合并伤的存在:如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤,应暂时给予夹板固定。

观察期间需特别注意：1）不随意搬动伤者，以免加重病情。2）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖伤情。3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。

术前护理1、术前心理护理:由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等,增加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感及安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者的信任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。2、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等,尽量缩短就诊至手术的时间。CompanyLogo有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关体液不足：与损伤致腹腔内出血有关清理呼吸道无效：与建立人工气道有关焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关123456护理诊断有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流有关潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。7疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关体液不足CompanyLogo与损伤致腹腔内出血有关体液不足得到纠正相关因素护理目标护理措施1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。3、快速输入胶体、等渗盐水。4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。知识链接——大量输血后反应大量输血——指在24h内输注红细胞大于或等于2000ml（成人）。大量输血后反应：1肺水肿2低体温3出血倾向4枸橼酸钠中毒反应5酸中毒6高钾血症中心静脉压正常值为5cmH2O-12cmH2O(mmHg*1.36=cmH2O)

中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。知识链接——中心静脉压手工CVP测量法评估。严格执行无菌操作。各管道连接紧密，排气连接病人中心静脉端，将测压管固定在标尺上。手工CVP测量法零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。零点位置：右侧第四肋腋中线的水平开放式CVP测量法测压：转动三通，使输液管与中心静脉（病人）端想通，开放NS冲管，确定管路通畅。手工CVP测量法手工CVP测量法转动三通，使输液管与测压管相通，将生理盐水注入测压管内，注意液体不能从测压水柱上端管口流出。手工CVP测量法调节三通，关闭输液通路，使测压管与中心静脉导管相通，测压管内液面下降，最后固定波动在一定的液面，所看到的读数即为cvp的数值。知识链接-中心静脉压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心，纠酸，扩血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验CompanyLogo☆补液试验：取0.9%NS250ml，于5-10min经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉升高3-5cmH2O，提示心功能不全。知识链接——血乳酸监测的意义正常参考范围

0.5～1.7mmol/L

>4.0mmol/L需要救治

>9.0mmol/L死亡率极高

动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）

低血容量休克复苏指南(2007)知识链接——血乳酸监测的意义

血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(>4mmol／L)预示病人的预后不佳。推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。

低血容量休克复苏指南(2007)知识链接——血乳酸监测的意义有管道滑脱的危险CompanyLogo与留置各种管路有关患者住院期间未发生管路滑脱相关因素护理目标护理措施1悬挂防导管滑脱标识2妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。3合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。4予镇静镇痛治疗5跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。清理呼吸道无效CompanyLogo与气管插管、痰液不能自行咳出有关气管插管拔除，患者能自行咳出痰液相关因素护理目标护理措施1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。2、严格无菌操作，按需吸痰。3、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。4、遵医嘱给予化痰药物及气道湿化。知识链接-VAP的预防与控制1床头抬高30度2定时进行口腔护理，6-8小时一次，可选用洗必泰溶液。3保持集水杯最低位，及时倾倒冷凝水，冷凝水作为污水清除，湿化罐无菌水每日更换4建立人工气道患者应行声门下分泌物引流5机械通气患者应定期检测气囊压力6机械通气患者可选用人工鼻或含加热导丝的湿化罐作为湿化装置7机械通气患者选择经鼻肠管进行营养可降低VAP的发病率8加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率9鼓励（胸部和上腹部）手术患者早期下床活动10尽少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物11积极预防深静脉血栓形成CompanyLogo舒适的改变----疼痛CompanyLogo与手术伤口及患者的耐受性有关患者疼痛感减轻，镇静评分-1~1分相关因素护理目标护理措施1、遵医嘱给予镇痛镇静剂：丙泊酚、力月西、芬太尼。2、分散病人注意力，以减轻疼痛。3、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取舒适体位。4、进行护理操作时动作应轻柔。5、及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激。有感染的危险CompanyLogo与手术创伤、各种引流有关患者伤口无红肿，未发生新的感染相关因素护理目标护理措施1、评估引起感染的危险因素。2、密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。4、做好预防感染的各项措施。5、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。潜在并发症CompanyLogo出血肺部感染膈下脓肿胆漏表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿,腹腔引流管持续血性液流出,引流量超200

mL/h,连续3

h,提示腹腔内有活动性出血,应立即通知医生,立即做好术前准备,准备再次剖腹探查。表现为发热、咳嗽、咳痰,肺部有湿啰音及痰鸣音,白细胞计数增高,X线片显示肺部感染。指导患者每日进行呼吸锻炼；雾化吸入；协助翻身,鼓励患者行有效咳嗽。

表现有寒战、高热、右上腹疼痛、乏力、出汗、脉快、白细胞计数增高等中毒症状,B超提示膈下脓肿。鼓励患者半卧位,有利于引流；保持引流管通畅,定时挤压；加强营养支持；按医嘱予抗生素治疗；密切观察体温、白细胞计数变化。

表现为术后1周腹腔引流管有胆汁样液流出,每日引流量200

mL以上,引流管周围有少量胆汁外渗。保持引流管通畅,定时挤压,注意引流量、性质变化；密切观察引流管周围有无渗液,及时更换引流管口敷料,保持干燥。恐惧/焦虑CompanyLogo与意外创伤的刺激、出血有关