第五章 健康保险

第五章健康保险学习目标：1、掌握健康保险的概念、特点和分类2、理解医疗保险的内容和主要分类3、理解重大疾病保险的内容和主要分类4、了解收入保障保险的主要内容5、了解长期护理保险的主要内容（略）6、了解个人健康保险中的特定条款第一节健康保险概述一、健康保险的概念健康保险是一种以人的身体为保险标的，当被保险人在保险期限内因疾病、生育或意外事故而发生医疗费用支出和收入损失时，由保险人予以给付保险金的人身保险。二、健康保险的特点综合性、补偿性、复杂性三、健康保险的种类1、按照保障内容来分类⑴医疗保险⑵疾病保险⑶收入保障保险。

2、按照组织性质分类⑴商业健康保险⑵社会医疗保险⑶管理型医疗保险计划⑷自保计划3、按照投保方式分类⑴个人健康保险⑵团体健康保险延伸阅读：健康保险的种类

保监会2006年《健康保险管理办法》

本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。

本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。延伸阅读：健康保险的期限第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。

延伸阅读：健康保险的给付性质

第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。

按目前的医疗费用，诸如感冒等常见病和多发病动辙就是上百元；一场大病或特大病医疗费用往往高达几万元甚至十几万元以上，后续医疗费用也往往是一笔让普通家庭难以承受的庞大数目。对于很多普通家庭而言，小病是一笔不小的负担，一场大病更可能会让整个家庭处于贫困状态，因此造成一些农（居）民、外来工不敢进医院，不得不“小病拖，大病扛”。

目前的医疗收费标准是面对全社会的，并没有特别针对不同阶层的收费标准，相对其他阶层能够承受的医疗支出就可能对中低收入的人群造成巨大的影响，有时甚至是致命的冲击。卫生部前不久公布的数据显示：中国有约48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。有70%以上的农村人口是在家死亡的。小病扛、大病拖，实在不行就往家里抬，在农村这是许多农民无奈的选择。

第二节医疗保险医疗保险是健康保险的重要组成部分，主要提供医疗费用保障，当被保险人因疾病、生育或意外伤害而发生医疗费用支出时，由保险人按照规定赔付保险金。一、医疗保险的主要特点⑴出险频率高⑵损失幅度不稳定⑶保险费率厘定不准确⑷容易发生道德风险医疗费支出

医院

保险公司保险补偿

投保人（患者）二、医疗保险的主要内容（一）保险期限、责任期限和观察期（二）保障项目一般包括：药品费、住院费、治疗费、检查费、材料费注意它们各自的含义！（三）补偿原则条款医疗保险合同适用于补偿原则，一笔医疗费用不能多处获得补偿。在现实中，会产生什么问题？买保险时的注意事项（四）医疗费用分担条款

1、免赔额条款

2、给付比例条款

3、赔付限额条款总保险金额、每次事故费用限额每日费用限额、总住院天数限额

医疗费支出赔付限额按比例支付免赔额自负比例递减！例：新华人寿个人住院医疗保险观察期60天，免赔额为400元，最高限额为保险金额。床位费每日给付限额为20元，每次住院最长给付天数为180天。住院医疗费用公司给付比例被保险人自付比例≤5000元70%30%5000﹤x≤1000075%25%10000元﹤x≤20000元80%20%20000元﹤x≤40000元90%10%40000元﹤x95%5%惯常合理的治疗费用、住院时间

保险人认为对不同疾病合理补偿的最高限额、住院时间1、我国大叶肺炎、浸润型肺结核、病毒性脑炎的花费一般为5000元，于是它们的UCR额度为5000元。还要加上地区系数（广东100%、辽宁95%，青海80%）。

2、各种疾病的住院医疗最高给付日数：狂犬病14天、胃溃疡20天、糖尿病33、胃癌45天，视神经炎33天、放射性疾病100天（五）止损条款

当被保险人支付的免赔额和共保额达到规定限额以后，保险人将承担超过止损额以上的全部医疗费用。我国有没有此类作法？三、医疗保险的种类（一）基本医疗保险1、普通医疗保险其主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等，频率高，道德风险大。2、住院医疗保险住院期间花费的医疗费用3、手术医疗保险门急诊、住院外科手术费用

4、综合医疗保险包括门诊、住院及手术的一切费用（二）高额医疗保险

高额医疗保险在给付水平、保障范围方面都有所扩展。

1、补充高额医疗保险

在基本医疗保险基础上补充签发

2、综合高额医疗保险

=基本医疗保险＋补充高额医疗保险我国有针对社保的商业补充医疗保险！（三）特种医疗保险1、牙科费用保险2、眼科保健保险3、长期护理保险年老、疾病和伤残需要接受护理的被保险人4、生育保险母婴安康保险、健康婴儿保险和多胞胎保险我国医疗保险的基本情况社保：城镇职工医疗保险（大额医疗保险、子女统筹医疗）城镇居民医疗保险农民工大病医疗保险政策（包含子女）大学生基本医疗保险新型农村合作医疗保险商业保险：住院医疗保险（附加住院津贴）社保补充性保险高端保险（和睦家医院的高端医疗保险）补充医疗保险保障范围分为小额门急诊补充医疗保险、大额门急诊补充医疗保险、小额住院补充医疗保险、基本住院补充医疗保险、大额住院补充医疗保险等部分。张某50岁，在职职工，因恶性肿瘤在三级医院治疗，一个保险期内一次住院，医疗费用30万元，其中不包括自费诊疗项目和自费药品，报销方法如下：根据基本医疗的赔付规定，医疗费用分档累进赔付，最高赔付7万元；大额互助住院的赔付规定：参保人员按70%赔付，最高赔付10万元；住院治疗费用在一个自然年度内，累计支付达到医保中心的最高支付限额15万元后，剩余自付部分为30万元-17万元=13万元，由保险公司按90%比例给付医疗保险金13×90%=11.7万元。因此，张某的30万元医疗费用，大额医疗互助赔付17万元；保险公司赔付11.7万元；个人自付1.3万元。第三节重大疾病保险一、重大疾病保险的含义重大疾病保险是指被保险人在保险期限内被确诊患有保单规定的重大疾病或者因疾病身故时由保险人一次性给付保险金的保险。始于1983年南非重大疾病：危及生命、高昂的医疗费用、影响生活质量二、重大疾病保险的特点1、定额给付性确诊后一次性定额支付2、长期性3、年缴均衡保费4、经营上的复杂性条款的理解歧义上述四个特点中医疗保险是怎样的？例如：国寿恒康重大疾病保险P3201、发生约定的重大疾病，按照保单载明的保险金额给付重大疾病保险金；2、保险期限：终身；3、保费可趸缴、年缴和月缴，缴费期间为5、10、20、30年4、疾病释义部分很长：P326-331三、重大疾病保险的种类1、普通重大疾病保险适用于整个社会群体2、女性（男性）重大疾病保险与性别有关的重大疾病3、儿童重大疾病保险婴儿、儿童的重大疾病：主型脑损伤、再生障碍性贫血、失聪、严重心肌炎四、重大疾病保险的相关条款1、观察期通常为3~6个月2、等待期两次索赔之间的时间3、生存期

罹患重大疾病以后还要生存一段时间才能领取重疾金，否则，只能领取身故保险金。4、保费豁免条款第一次罹患重大疾病后，可以豁免后续保费5、保费返还条款

（已取消）如果没有赔付，则无息返还所缴保费。五、重大疾病保险的给付方式1、独立主险型保险责任包括：死亡和重大疾病，但是两者责任相互独立2、附加给付型作为终身寿险的附加险。给付重疾金的前提条件是：保险期限内罹患重大疾病，并且还要存活超过生存期第四节收入保障保险它是对被保险人因为疾病或意外伤害所导致的残疾、丧失全部或部分劳动能力而不能获得正常收入或者收入水平明显下降所造成的损失提供保障的保险补偿因病致残的收入损失、意外伤害致残的收入损失，一般属于给付性保险。受益人为被保险人本人，大多采用按月支付一定金额的方式提供保险金，类似于年金。一、残疾的确定(1)完全残疾。完全残废一般指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作(原来的工作或任何新工作)以获得工资收入。关于永久丧失劳动能力的定义有许多的不同，商业保险中常见的全残定义有以下几种：商业保险中常见的全残定义有以下几种：

①绝对全残；②通用全残。③原职业全残。

④收入损失全残。⑤推定全残。⑥列举式全残。

(2)部分残废。部分残废是与全部残废的定义相对而言，是指部分丧失劳动能力。国外通用的全残含义：在致残初期，由于残疾不能履行惯常职业的基本职责，致残后的一段时间（2~5年）内，被保险人仍然不能从事与其所受的教育、训练和经验相当的任何职业、可以继续工作但是收入显著下降、推定全残。以上两种情况，可以认为被保险人全残，可以按照规定领取约定的收入保险金。我国列举式：保险公司在残疾收入补偿保险单中列举了被保险人可被认定为“全残”的情况，并规定全残的鉴定应在治疗结束后由保险人指定或认可的医疗机构作出。但如果被保险人在治疗180日后仍未结束，则按照180日的身体状况进行鉴定。二、等待期又称免责期间或推迟期。它是指在残疾失能开始后无保险金可领取的一段时间，即残疾后的前一段时间，类似于医疗费用保险中的免责期或自负额，在此期间内不给付任何补偿。它是从被保险人致残到开始领取残疾收入保险金所需等待的时间，一般在个人残疾收入保险中的等待期通常为3～6个月。三、保险金额的确定在一般情况下，保险人在确定保险金额时，一般参照被保险人过去的专职收入水平或者社会平均年收入水平。一般要低于残疾钱的正常收入，为被保险人出险前的50%－80%。四、保险金的给付固定金额法（个人收入保障保险）由保险人按照固定的金额定期向被保险人进行定期给付；无论其是否有其他收入来源。收入公式法（团体收入保障保险）

收入给付公式：给付金额=残疾前收入×约定百分比长期险：60%－70%；短期险：90%－100%

部分残疾收入保险金=（残疾前收入－残疾后收入）÷残疾后收入×全残收入保险例如：某人以前收入3000元，残疾后1500元，给付比例70%，则每月能领取多少残疾收入保险金？五、给付期限在等待期满后，保险人按月或者按周给付，直至残疾康复或约定的最长给付期满。最长给付期：短期险：2－5年，适合低收入阶层长期险：65岁或者终身，适合高收入者；

98%的残疾者都能在1年内恢复工作，而且绝大多数都在残疾后的6个月内恢复。第五节长期护理保险一、长期护理保险的概念长期护理保险是针对那些身体衰弱、生活不能自理或者不能完全自理，需要他人辅助全部或部分日常生活的被保险人，为其在护理院、医院和家中接受的长期医疗护理或者照顾性护理服务提供经济保障的保险。不易康复为目的，仅仅维持现状、保证生活质量；出现背景人口寿命的延长：2000年我国已进入老龄化社会家庭小型化：计划生育、四二一家庭医疗费用、人工费用的激增：

二、长期护理保险的内容1、保险责任长期护理保险的保险责任是对被保险人在医院、疗养护理机构、社区、家庭因为接受个人护理服务时导致的护理费用支出提供经济补偿。给付条件：日常活动能力的丧失；认知能力障碍；典型长期看护保单要求被保险人不能完成下述五项活动之两项即可：①吃；②沐浴；③穿衣；④如厕；⑤移动。

目前所有长期护理保险已将老年痴呆和阿基米得病及其他精神疾患包括在内。护理等级：医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，护理环境：安养院、辅助生活所、成人日间护理中心、家庭2、保险费长期护理保险的保险费一般按照被保险人投保时的年龄，用均衡保费的形式收取。3、保险金的给付方式一是费用补偿型的；二是金额固定型的；三是直接提供护理服务；三、长期护理保险的种类

（一）按照保险责任分类单一责任护理保险只承担长期护理责任综合型护理保险在单一护理保险的基础上还增加了生存和死亡给付（二）按照保险金额是否变化保额固定型护理保险：保险金额固定不变；保额递增式护理保险：保险金额随着生活费用指数和护理费用指数的变化而逐年增加保险金给付。（三）按照投保方式个人长期护理保险：单一被保险人团体长期护理保险：雇主型护理保险四、长期护理保险的特定条款（一）免责期条款

生效后保险公司不履行保险责任的一段时间。（0-365天）（二）保证续保条款

该条款规定了被保险人具有被续保至某一年龄的权利；

几乎所有的长期护理保险都有保正续保条款。（三）通货膨胀条款

允许保险金额随着物价指数的升高而提高。（四）保费豁免条款

在被保险人住进护理机构或者领取保险金以后的一段时间后，投保人可以免缴续期保险费，保单继续有效。第六节个人健康保险中的特定条款解除原保单拒绝续保权提高费率；增加其他条件可任意解除√－－不可解除×－－选择性续保－约定日期√有条件续保－年龄职业√保证续保－约定年龄√一、续保条款数年前，甲乙二人都投保某保险公司的住院医疗险。2009年，两人因相同病症住院治疗。出院后，甲在获得理赔的同时，还被保险公司书面通知下一保险年度不再承担其该病种的保险责任。至于乙，保险公司则继续承保，原因就在于他早在