船舶工业安全技术1-概述

1船舶工业安全生产技术

及典型事故案例

主讲人:郑祖谦高级工程师

中国船舶工业安全生产培训中心

＊事故的定义

事故是发生在人们的生产、生活中的意外事件。从不同的角度对事故的理解也不一样。产品出了质量问题是质量事故，会计算错了帐是工作事故，在安全科学中所研究的事故又有所不同，其关于事故的定义有：

＊事故是可能涉及伤害的、非预谋性的事件。

＊事故是造成伤亡、职业病、设备或财产的损坏、损失或环境危害的一个或一系列事件。

＊事故是违背人的意志而发生的意外事件。在事故的定义中，伯克霍夫（Berckhoff）的定义比较著名，他给事故做了较为全面的描述，他认为：事故是个人或集体在为实现某种意图而进行的活动中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。·＊事故的特点结合上述定义，可以总结出事故有以下特点：1.事故是一种发生在人类生存、生活活动中的特殊事件，人类的任何生存、生活活动过程中都可能发生事故。2.事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。由于导致事故发生的原因非常复杂，往往是由许多偶然因素引起的，因而事故的发生具有随机性质。3.事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。因此，事故是一种违背人们意志的事件，人们不希望发生的事件。4.事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外，往往还可能造成人员伤害、财产损坏或环境污染等其他形式的后果。

＊事故的基本特性事故的基本特性有以下几点：（1）普遍性自然界中充满着各种各样的危险，人类的生产、生活过程中也总是伴随着危险。所以，发生事故的可能性普遍存在。危险是客观存在的，在不同的生产、生活过程中，危险性各不相同，事故发生的可能性也就存在着差异。

（2）随机性事故发生的时间、地点、形式、规模和事故后果的严重程度都是随机的。何时、何地、发生何种事故，其后果如何，都很难预测。但是，在一定的范围内，事故的随机性遵循数量统计规律，亦即在大量事故统计资料的基础上，可以找出事故发生的规律，预测事故发生概率的大小。5

（3）突发性

系统由安全状态转化为事故状态实际上是一种突变现象。事故一旦发生，往往十分突然，令人措手不及。因此，制定事故预案，加强应急救援训练，提高作业人员的应急反应能力和应急救援水平，对于减少人员伤亡和财产损失尤为重要。（4）潜伏性

事故的发生具有突变性，但在事故发生之前存在一个量变过程，亦即系统内部相关参数的渐变过程。所以事故具有潜伏性。一个系统，可能长时间没有发生事故，但这并非就意味着该系统是安全的。因为它可能潜伏着事故隐患。事故的潜伏性往往会引起人们的麻痹思想，从而酿成重大恶性事故。6

（5）因果相关性

事故发生的必然有其原因，尽管事故是由系统中相互联系、相互制约的多种因素共同作用的结果。（6）宏观上的不可避免性和微观上的可预防性

由于危险是客观存在的，所以人们在生产、生活过程中发生事故的可能性随时存在，从大范围、宏观上看，人们采取措施预防事故，只能延长事故发生的时间间隔，降低事故发生的概率，而不能完全杜绝事故。但就某个局部或个体来讲，事故是可以预防的。充分认识事故的这一特性，对于防止事故发生有促进作用。通过事故调查，探求事故发生的原因和规律，采取预防事故的措施，可降低事故发生的概率。一个事件或一项活动的危险度可用下式表示：

危险度=事故概率×事故后果严重度7＊事故致因理论

（1）早期的事故致因理论

早期的事故致因理论叫海因里希事故因果连锁论或“多米诺骨牌”事故理论，如下图所示。8（2）事故致因理论发展的第二阶段：

1）能量意外释放论

吉布森（Gibson）、哈登（Haddon）等人于上世纪六十年代提出了“能量意外释放论”。他们认为，工业生产中的危险（危害）因素之所以能造成事故后果，归结起来只有两个根源：一是存在着潜在危险物质和能量；二是该物质和能量失去了控制。

在生产系统中，人们通过工艺和设备设施，使物质（包括有害物质）、能量按人们的意愿在系统中流动、转换，生产出产品；同时又必须采取技术的和管理的有效措施，严格控制和约束这些物质和能量不发生意外。如果没有采取必要的控制、屏蔽等措施，或控制、屏蔽等措施失效，那么潜在危险物质和能量就会失控，从而发生能量意外释放或有害物质逸出，以致造成人员伤害和财产损失。92）“轨迹交叉论”

一个生产系统一般是由人、机、物构成的，它们共处于一种环境中。“轨迹交叉事故致因理论”认为，在一个系统中，由于管理缺陷，存在着人的不安全行为和物(机器和物料)的不安全状态，如果有不安全行为的“人”与不安全状态的“物”发生运动轨迹交叉(或逆流能量轨迹交叉)，就会造成该人员的伤害。图轨迹交叉论10

（3）现阶段的事故致因理论为“三圆环”理论。

“三圆环”事故致因理论认为，“三圆环”事故致因理论认为：系统的潜在危险转化为显现事故，是因为“人员的不安全行为”、“机（物）的不安全状态”、“环境的不安全条件”两两在同一时空相遇而引发的。“三圆环事故致因理论”的“人”、“机（物）”、“环境”关系图。11机物活动范围机（物）的不安全状态危险因素人的行动范围作业者人员的不安全行为风险致害物啊‼真是后悔呀！♫¡行为人作业场所⑴危险¡人的不安全行为物的不安全状态⑵事件¡

吓一跳冒冷汗

未遂事故轻微受伤⑶事故¡轻伤

死亡重伤同一时空意外交叉

事故的发生有三种情况：

1）大多数事故是由于人的不安全行为与机（物）的不安全状态在同一时空相遇而发生的（例如行人未戴安全帽走进建筑工地、起重作业现场等）人的行动范围机物活动范围12

2）少数事故是由于人员处在不安全环境中而发生的(如急性中毒、高处坠落）地下作业危险环境有毒有害作业环境高处作业危险环境工人未系安全带

少数事故是由于人员处在不安全环境中而发生的人的不安全行为环境不安全条件风险13

3）更少数是由于自身有危险的物质暴露在不安全环境中而发生的（如硝化棉自燃）。

有的事故是由于自身有危险的物质暴露在不安全环境中而发生的（如储存在仓库内的硝化棉水分蒸发，在环境温度较高时会发生自燃）。机（物）不安全状态环境不安全条件风险硝化棉仓库火灾14

当“人”、“机（物）”、“环境”三类不安全因素在同一时空相遇时，事故发生的概率很高。

“人”、“机（物）”、“环境”三类不安全因素在同一时空相遇的区域是事故高概率区。151）人类善的一面（善良、忘我、热忱、责任感）2）人类恶的一面（自私、无理、蛮横、无责任感）3）人类的弱点（注意力不集中、身体不适）

不重视、不懂管理管理职责不清管理水平低监督职责不清监督不到位管理监督

1）机械设备不良（故障、设计或材料不良、老化、不受控制等）2）缺安全装置、护罩或不合适；3）工器具不良；4）保护工具不良；5）被加工物料有危险因素；7）却安全标识或不全。机械设备不完善、机械设备环境中潜伏的危险因素、加工的物料危险因素作业现场混乱、昏暗、噪声、有毒有害气体、粉尘、堵塞通道、其他危害安全健康的因素作业者的不安全行为，人类共同的不安全因素1）违章作业等三违2）违反作业程序3）未使用安全装置4）作业姿势不良5）非本岗作业6）懒惰、图方便

关于人的不安全行为、机物（机器物料）的不安全状态和环境的不安全条件，其所涉及到的主要因素如下图所示。16事故原因分析

确定事故的原因包括直接原因、间接原因和主要原因。

一、事故的直接原因——是指直接导致事故发生的原因，又称一次原因，也是时间上最接近事故发生的原因，事故直接原因通常分为“人的原因”和“物的原因”两类。“人的原因”是指由于人的不安全行为所引起，如违章指挥、违反安全操作规程，贪图方便拆除安全装置进行操作，冒险进入危险场所或区域等。“物的原因”是指物的不安全状态，包括机械、工具的缺陷和环境的不良，如防护装置、保险装置、信号装置等缺乏或失灵、照明不足、通风不良、操作环境脏、乱、狭窄等。17事故直接原因有以下几种：1、人的不安全行为(1)操作失误，违章冒险操作或违反劳动纪律。(2)工作方式或姿势不安全。(3)物件存放堆装不当。(4)未正确使用个人防护用品、用具。(5)对重物和高温、高压、易燃、易爆、有毒等物料处理错误。(6)其他。18

事故直接原因有以下几种：2、物的不安全状态(1)安全防护装置缺乏或失灵。(2)设备、设施、工具、附件有缺陷。(3)劳动防护用品、用具缺乏或有缺陷。3、生产（施工）场地环境不良：(1)采光照明不良、通风不良(2)作业场地、通道狭窄或杂乱(3)交通线路的配置不安全、地面不平坦或打滑(4)环境温度、湿度不当(5)贮存方法不安全(6)建筑物或构筑物处于危险状态(7)其他20

二、事故的间接原因——是指使事故直接原因得以产生和存在的原因。事故间接原因主要是管理的欠缺：(1)技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺流程、操作方法、维修检验等的设计、施工材料的应用上存在问题。(2)教育培训不够，未经培训(上岗培训)，缺乏或不懂安全操作技术知识。(3)劳动组织不合理。(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。(5)没有施工工艺和安全操作规程或管理制度不健全。(6)对事故隐患整改不力。(7)其他。21

三、事故的主要原因——是指导致事故发生的各种原因中起主导作用的原因。

不安全行为或不安全状态是伤亡事故的第一原因，但不一定是主要原因，这是因为不安全行为或不安全状态的产生和存在是由于安全管理上的欠缺而造成的。这些欠缺，包括管理上的混乱，如安全职责不明；教育培训不够；技术上、设计上不合理等，往往导致事故的发生，是构成事故本质上的原因，或称基本原因。通过对事故基本原因的比较、分析，确定出一项起主导作用的作为事故的主要原因。22事故责任分析

通过事故调查所确认的事实，根据事故发生的直接原因、间接原因和主要原因，按有关人员的职责、分工、工作态度和在事故中所起的具体作用，追究其应负的责任。例如，因设计上错误或缺陷而发生的事故，分别由施工、制造、安装者负责。因缺少安全生产规章制度、安全教育不够等发生的事故，由有关领导负责。因违章指挥、违章操作或操作不当而发生的事故，由指挥者、操作者负责。23确定事故责任者的违规行为，一般是指：（1）有下列情况之一造成伤亡事故的，应追究当事人、肇事者的责任：违章指挥；违章操作；违反劳动纪律；擅自拆除、毁坏安全装置和设备，擅自进入危险场所；玩忽职守，违反安全生产责任制。24（2）有下列情况之一造成伤亡事故的，应追究事故单位领导人或部门领导人的责任：未按规定对职工进行安全教育和技术培训，特种作业人员无证上岗作业；安全标志、安全用具、安全信号缺乏或有缺陷的；设备、设施有缺陷，或未按规定检测、检验的；新建、扩建、改建工程项目不进行“三同时”审查，未经验收就投产使用的；对事故隐患未采取有效防范措施的。25（3）有下列情况之一造成伤亡事故的，应追究事故单位主要负责人的责任：安全管理混乱，安全生产责任制不落实；无安全生产责任制、安全生产规章制度、安全技术操作规程；发生伤亡事故后不落实防范措施，一年内发生同类重复事故的；未按国家《安全生产法》规定保证安全生产所必需的资金投入，及时消除事故隐患的。26（4）生产经营单位发生伤亡事故后，有下列情况之一的，应当追究单位主要负责人，直接负责的主管人员和其他责任人员及其他有关人员的责任：发生事故后，不立即组织抢救的；单位主要负责人在事故调查处理期间擅离职守的；事故发生后逃匿的；对事故隐瞒不报、谎报或者拖延不报的；伪造、故意破坏事故现场的；阻碍、干涉事故调查工作，拒绝接受调查取证、提供有关情况和资料的；事故发生后没有有效的应急救援措施；作伪证或指使他人作伪证的。坚持“事故原因未查清不放过、

责任人员未处理不放过、

整改措施未落实不放过、

有关人员未受到教育不放过。”不仅要追究事故直接责任人的责任，同时还要追究有关负责人的领导责任。“四不放过”原则船舶建造过程中常见事故分析

根据造、修船特点和历年来发生事故的情况统计，船舶造修过程中容易发生的重大事故可归为以下几大类：