肺心病-李洪成

肺心病急性发作

中西医结合治疗成都市第一人民医院李洪成肺心病急性发作期的治疗,主要针对导致心肺功能失代偿的诱因、纠正肺、心功能，有效处理并发症。一、控制呼吸道感染呼吸道感染是肺心病、肺心功能衰竭的主要诱因之一，有效地控制呼吸道感染是肺心病急发期治疗的重要环节。1、呼吸道感染病原菌的变迁60年代肺心病呼吸道感染的致病菌，主要是革兰氏阳性G+

球菌，其中大多数为肺炎球菌（55-76%），其次为金色葡萄球菌（46%），而革兰氏阴性杆菌G-仅占37%。到80年代以来，G-杆菌感染则跃居首位（70%），金色葡萄球菌感染明显降低（17%）。常见G-菌中以克雷白杆菌（25%），绿脓杆菌（22%）和大肠杆菌（13%）为主。此外，真菌、巨细胞病毒、卡氏肺囊虫，以嗜肺性军团菌感染也日益增多，且多为复合感染（2.8%），已成为当前肺心病患者呼吸道感染的突出问题。近年来，肺炎衣原体，TWAR株可引起许多急性呼吸道感染疾病，并在许多国家和地区流行，临床表现以肺炎为主，抗体检出率右高达50%，可能成为呼吸道感染的重要病原。有些地区在COPD患者中分离出卡他布兰氏菌为下呼吸道感染的病原。2、抗感染治疗要求抗生素使用应广谱、足量、联合、长程。抗生素的疗效与药物渗入支气管、肺组织的量密切相关，与血流浓度的高低无直接关系。细菌对抗生素的敏感性：金黄色葡萄球菌：60年代以后，对PNC耐药达85-90%，目前只有10%敏感性，对一代头孢耐药30-40%，对红霉素、四环素、氯霉素及庆大霉素耐药60-85%。MRSA：近年检出率高达60%，北京检出率在41-47%之间，对大环内酯、头孢、氨基甙、喹诺酮等产生多重耐药。万古霉素是唯一未产生耐药性的抗生素。莫匹罗星、褐霉素、磷霉素、利福平、SMZ/TMP、米诺素等被认为是低敏性的。流感嗜血杆菌：对四环素、氯霉素、氨苄西林、一代头孢出现多重耐药，耐药率在40%。二、三代头孢、酶抑制剂复合物、氨基甙、喹诺酮等能高度敏感。卡他莫那菌：对PNC70年代敏感，80年代50%耐药，90年代上升至75-90%耐药。二、三代头孢、酶抑制剂复合、氨基甙、喹诺酮等能高度敏感。大肠杆菌：⑴对喹诺酮类，92年100%敏感，93年北京34%、上海15%耐药，且逐年增高，96年全国各地报道达50-60%，个别地区70%以上耐药，且喹诺酮类药物之间出现交叉耐药性达48%，美国报道其耐药性在10%左右。⑵对庆大霉素耐药性增长迅速，平均为49%左右。⑶氨苄、哌拉西林、优立新、安灭菌、安美汀（阿莫西林/克拉维酸）耐药日益增高达46-84%。对三代头孢、亚胺培南、氨曲南、阿米苄星仍敏感，在80%以上。近年5%的大肠杆菌，肺炎克雷白杆菌产生超广谱ß–内酰胺酶（ESBLs）对三代头孢耐药，从ICU分离出来的菌株产生ESBLs率达20%左右。肺炎克雷伯杆菌对二、三代头孢非典型ß–内酰胺酶类，对氨基甙、喹诺酮类大多敏感。肠杆菌属(阴沟杆菌、产气杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷氏杆菌、摩根菌、变形杆菌等)：认为是诱导产生头孢菌素酶的肠杆菌科细菌，很容易通过变异性与酶合成过度表达，对ß–内酰胺类药产生广泛耐药性。北京、上海、武汉报道对一代头孢耐药50-94%；二代头孢耐药33-68%；三代头孢耐药16-36%；对头孢他定相对较好。对亚胺培南耐药低于0.5%，对喹诺酮耐药率为10-20%。假单胞杆菌属：是院内感染的重要致病菌，对很多抗生素天然耐药；对头孢他定、亚胺培南、阿米苄星、环丙沙星、舒普深耐药相对较低，约10-20%；对头孢哌酮、氨曲南、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林、奈替米星等次之；对庆大、妥布霉素耐达40-50%，羧苄PNC耐药40-80%。近年统计，绿脓杆菌对亚胺培南、头孢他定等耐药有增高趋势；环丙沙星相对稳定。嗜麦芽黄单胞菌耐药较铜绿单胞菌耐药更高，因其产生头孢菌素酶及金属ß–内酰胺酶，后者能水解碳青霉素而耐药，故又称为碳青霉烯酶，所以，嗜麦芽黄单胞菌对绝大多数ß–内酰胺类、氨基甙类、大环内酯类、喹诺酮类均高度耐药；对替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮、舒普深（优普同）、头孢他定、环丙沙星相对较低，耐药率为20-50%。不动杆菌属：是又一类非发酵菌，对大多数抗生素多重耐药，广谱PNC、三代头孢、氨曲南、庆大、妥布等耐药率在60%；对亚胺培南耐药相对较低，小于10%。对头孢他定、头孢哌酮、优普同、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、阿米苄星等耐药率为20-50%。抗生素临床选择参考：⑴肺炎球菌：首选PNC，过敏者，轻症用红霉素、林可霉素；重症选用头孢唑啉。⑵葡萄球菌：院外感染者，选用新青Ⅱ（苯唑西林）、头孢唑啉宜与丁卡合用。近年耐甲氧西林金葡菌（MRSA）不断增加，不仅耐甲氧西林，且对临床常用的抗生素具有多重耐药，对头孢类耐药达40-70%。迄今万古霉素对MRSA感染是唯一可单独有效的药物，尚未发现耐药菌株。此外，泰能、氨基甙类、氟喹诺酮类、四环素类更新换代产品如米诺环素，亦被认为是有效的药物。耐甲氧西林的表皮葡萄球菌MRSE也对多种抗生素耐药，应用万古霉素治疗有效。⑶流感嗜血杆菌：选用氨苄西林、哌拉西林为首选，红霉素、氯霉素与氨基甙类抗生素也有一定疗效。近年耐药菌株增多，头孢克洛（希克劳）认为很有效，严重感染可选用头孢三嗪。⑷克雷伯杆菌：克雷伯杆菌对抗生素的敏感性顺序依次为：泰能、环丙沙星、氧氟沙星、头孢他定、头孢噻肟、氨曲南、头孢三嗪、哌拉西林/他唑巴坦、氨基甙类。重症患者联合用三代头孢或哌拉西林与氨基甙类药物联合。⑸绿脓杆菌：绿脓杆菌对抗生素敏感的顺序依次为：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、泰能、氨曲南、替卡西林/棒酸、环丙沙星、氧氟沙星、头孢三嗪、氨基甙类。此外，头孢哌酮及其与酶抑制组成的其他制剂如铃兰欣、优普酮等也有效。重症患者联合用药的方式可选用；哌拉西林或替卡西林+氨基甙类，头孢他啶或头孢哌酮+氨基甙类。⑹大肠杆菌：大肠杆菌对抗生素敏感的顺序依次为：泰能、头孢他定、头孢噻肟、头孢三嗪、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、氧氟沙星、庆大霉素、阿莫西林/棒酸，可酌情选用。⑺不动杆菌：该致病菌对多种抗生素耐药。但对泰能、多粘菌素B、二甲胺四环素显示高度抗菌活性，氨基甙类、喹诺酮类、头孢他啶、头孢三嗪也有一定的抗菌活性。⑻卡他莫拉菌：阿莫西林/棒酸、第二代头孢和氟喹诺酮类药敏感。对红霉素族、大环内酯类抗生素也多敏感。重症可选用三代头孢治疗。⑼肠杆菌（产气杆菌、阴沟杆菌、聚团杆菌）：对PNC100%耐药，可选用：头孢氨噻肟、头孢唑肟、拉他头孢再加氨基甙类；喹诺酮类、泰能作用强。⑽变形杆菌：羟氨苄PNC、三代头孢+氨基甙类、喹诺酮类药。⑾枸橼酸杆菌：喹诺酮类，或第三代头孢+氨基甙类。⑿摩根菌：三代头孢或喹诺酮类、氨曲南、头孢三嗪、头孢他啶。⒀军团菌：红霉素类大环内酯类药、甲红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等是治疗本病的首选药物，此外，利福平、喹诺酮类也有效。必要时联合应用，疗程3周以上，否则易复发。国内7所大型综合性医院监护病房913例病人分离G-细菌药敏结果，其敏感顺序依次为：泰能（89%）、头孢他啶（75%）、哌拉西林/他唑巴坦（72%）、环丙沙星（69%）、氨曲南（64%）、氧氟沙星（64%）、头孢三嗪（61%）、头孢噻肟（59%）、替卡西林/棒酸（59%）、庆大霉素（38%）、头孢呋新（28%）。以上结果可供临床参考。⒁厌氧菌：青霉素、克林霉素、甲硝唑、替硝唑。⒂真菌感染：氟康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶。疗程需1-2月。⒃支原体：大环内酯类、四环素类。⒄卡氏肺孢子虫：SMZ-TMP、克林霉素、乙胺嘧啶、磺胺嘧啶。⒅巨细胞病毒：无环鸟苷、丙氧鸟苷。疗程14-21天。3、病原菌尚不明确时的经验治疗初始选药，不能等待痰培养结果和病原学确定以后再选用抗菌素。而最初的治疗十分重要，尤其是病情严重时，选药不当可能给患者造成灾难性后果。在边远山区、农村等基层医院，由于条件的限制，不可能作很多特殊检查分离病原菌，既是在城市医院，由于咳出的痰，菌培养结果与实际感染病原菌的符合率不高，一些有创性检查不可能普通采用，加上院外的抗菌治疗，可使感染病原微生物鉴定发生困难。所以，经验性治疗显得十分重要。⑴老年人或慢性肺部疾患者，社区获得肺部感染既往健康状况好，或慢性肺疾患因院外感染入院者采用：氨苄西林、每天4-10g，2-4次静滴，或阿莫西林4-8g/日、2-4次+红霉素1.2-2g/日分4次口服，或滴注红霉素1-1.5g/日这种搭配包括：肺炎链球菌、酿脓链球菌、金葡菌、肠球菌等大部份革兰氏阳性球菌和变形杆菌，流杆嗜血杆菌等部分G-菌。加用红霉素，不仅可以加强对革兰氏阳性球菌的抑制作用，且能扩大抗菌谱，特别对支原体和军母菌感染有很好疗效。若患者病情重，对最初治疗反应差，应扩大抗菌谱，改用第3代青霉素或第2、3代头孢菌素。第3代PNC：优立新等与酶抑制剂组成的青霉素制剂二、三代头孢：头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松、头孢妥仑匹酯等这能极大地增强对革兰氏G-菌感染的疗效。若第3代PNC，第2、3代头孢药原有困难。可考虑并用氨基糖甙类抗生素、庆大霉素、丁胺卡那霉素，若对PNC过敏者，开始可单用红霉素。⑵院内获得性肺部感染：很多资料证明，院内获得肺部性感染约75-90%是G-杆菌所引起，常见的致病菌有绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌等。致病菌对常用抗生素的耐药率也比院外感染要高。所以开始治疗就应用杀菌力强，抗菌谱广的抗生素，如第3代PNC：哌拉西林、普洛西林：5-10g/日，2-4次滴注奥格汀，每次1.2g，6-8h一次静脉给药必要时加用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、西索米星等）合用，注意其肾毒作用若病情严重，初始治疗反应不佳，可改用3代头孢菌素头孢他定、头孢噻肟、头孢哌酮及其与酶抑制组成的药物2-4g/日，2-4次滴注若头孢3代、3代PNC药原困难，也可开始先用大剂量PNC（800-1200）+氨苄西林（或加一种氨基糖甙类抗生素），等待菌培养及药敏结果，再考虑继续应用或调整用药。喹诺酮类静脉制剂：环丙沙星注射液（特美力、悉复欢）、氧氟沙星等效果肯定，可选用。二、保持呼吸道通畅1、支气管扩张剂：⑴β2受体兴奋剂：作用迅速、疗效显著、使用方便舒喘灵、博利康尼、美喘清、氯喘片、喘乐宁气雾剂、施立稳（沙美特罗）注意：①药物个体化，有心悸、心率增快、心律失常、肌肉震颤②低敏感现象，用药2周后常有β2受体下调现象、作用减弱，或不在作用。联合使用皮质激素、酮替芬可以纠正。⑵茶碱类药物--舒张支气管平滑肌除舒张支气管平滑肌外，还有强心利尿、兴奋呼吸中枢、消除膈肌疲劳作用。轻症：口服0.1-0.2/次Tid

有效血液浓度要求：未用过者：首剂：5-6mg/kg稀释后20，缓注，随后0.5-1.0mg/kg/h剂量+5%GS连续静脉滴注维持。最好能作血液浓度监测（55-110μg/kg/h）最佳效应浓度10-20mg/L，‹20mg/L无副作用，20-30mg/L出现胃肠道不适、头痛、心悸和神经兴奋性，加30-40mg/L，出现抽搐、昏迷，›40mg/L，发生心律失常。现有茶硷缓释片、优喘平400mg/片，一日一次，舒氟美0.1Bid⑶消除气道非特异性炎症：激素的使用、其使用指征：

[1]支气管痉挛；[2]感染很重[3]顽固性心衰[4]肾上腺皮质功能低下者。陈文彬教授指出：①应用β2

受体兴奋剂后FEV1.0较用药前增加≥15%，其气道阻塞具有一定的可逆性者。②对多种过敏原皮肤试验50%以上呈阳性反应者；③花生四烯酸代谢产生水平增加（PGE2、TXA2、LTS）或PAE介质水平上升者；④痰或周围血管酸粒细胞计数增高者。可考虑使用。静脉：琥珀酸氢化可的松，每日200-300mg，6h以后出现效应，不要盲目追加剂量。雾化吸入：二丙酸倍氯米松（必可酮），普来克喷雾剂每喷50-100μg，每日800-1200μg‹1500μg。3、减少气道分泌物⑴粘液溶解剂和祛痰剂临床评价十分困难；必嗽平、富露施（乙酰半光氨酸）、痰之保克、沐舒坦、奥勃抒

α-糜蛋白酶、化痰口服液选择用中药制剂；这是中医的优势。⑵纠正失水、湿化呼吸道①补够液体溶量②超声雾化吸入：生理盐水100-200m

鲜竹沥水20ml

庆大霉素8万μ

地塞米松5mg⑶翻身拍背、体位引流⑷有条件者、严重痰液阻塞；经纤支镜冲洗吸出痰液三、纠正缺氧和co2潴留1、合理氧疗；低流量持续吸 02。2、呼吸兴奋剂的使用用以兴奋呼吸中枢，增加通气管，改善缺氧和促进co2排出。3、人工气道、机械通气指征：⑴意识障碍⑵呼吸浅弱、极度困难、潮式呼吸、呼吸暂停⑶pao2‹6.7kpapao2›7.3kpa（55mmhg）考虑气管插管或气管切开机械通气，麻醉科，ICU协作四、纠正酸碱失衡及电解质紊乱1、呼酸：①改善肺心功能的处理，一般可得到缓解；严重失代偿呼酸，除改善肺心功能的处理外，要配合机械通气，方可纠正低氧血症，高碳本血症；②纠正高钾、低氯血症。③关于补碱：失代偿呼酸，PH值很低，主要靠增加通气来解决，通气以降低paco2原则上不补碱。因：H++Hco3-→H2co3→co2+H2O，co2产生过多，会加重co2麻醉。当PH‹7.2以下，适当补给5%NaHco3，以暂时达到调节PH作用，同时着手改善通气措施，一旦获得有效通气，即停止输入碱性药物，以免导致代碱。2、呼吸性酸中毒、合并代谢性碱中毒（呼酸合并代碱）①氯化钾口服1-2gTid，或尿不少于500ml/日，可1-1.5gkcl，稀释后静脉缓滴②氯化铵（NH4cl），氨（NH4）在肝内与co2合成尿素时，释放H++Hco3-→H2co3，口服：1gTid，或0.9%NH4cl1300

缓慢滴注③氯化钙用于代碱并低钙抽搐，口服：2-3g，分次口服，或推注氯化钙针剂。同时补cl-④盐酸精氨酸，即可补H+，又可补cl-，20g+5%Gs250ml，滴注，每日1-2次，优点作用快速。3、呼酸合并代酸适当补碱，使用NaHco3，注意呼吸道的管理，用NaHco3时，同时使用呼吸兴奋剂、氨茶碱等药，有助于排泄由补碱产生的co2。补Hco3-=[正常Hco3-（mmol/L）-测得Hco3-（mmol/L）]X0.24Xkg5、三重性酸碱失衡（TABD）维持PH正常，兼顾三种原发失衡为治疗原则，积极治疗原发疾病，改善肺、肾、心功能。只要不存在高钾血症的危险，则应补充氯化钾；只要不存在水中毒（输液太多）和水排泄障碍（如肾衰、肝腹水）和内分泌紊乱，则应补充水分。在此基础上，根据PH，及电介质的情况酌情补充碱或酸性药物。6、低钠性低钠补钠原则：补钠公式：Na+量=（130-测得血钠mmol/L）x0.6xkg。a分次给予，第一天补缺钠量的1/3。B补钠量宁可不足，切勿过量。C补钠速度一般在50mmol/h以下或每分钟不超过25滴。以免血容量急剧增加，心脏负荷突然加大，加重心衰和发生肺水肿。D补钠后，血钠回升，症状改善，即改为口服。E积极处理引起低钠的原因。F伴有低钾、低氯硷中毒者。补钠的同时，要补充氯化钾KCL，以免加剧钾的丢失。（肾小管处，钠-钾交换，钠吸入钾排泄）。⑵稀释性低血症①利尿：为本型低钠血症的主要治疗手段，大多不须补钠，即可获效，采用双克、速尿、甘露醇为主。甘露醇溶质利尿剂可纠正排尿障碍，20%甘露醇50%滴注，如尿量增加，再给100-150ml快速静脉滴注。②水中毒严重，使用3%盐水，使血钠纠正在120mmol/L左右。皮质激素有保钠排钾的作用，对抗ADH，能直接减少远曲小管和集合管对水的通透性，而促进水的排泄。对难以纠正的低钠血症尤其伴有肾上腺皮质机能减退的肺心病低钠患者,给予适当皮质激素,有利于低钠的纠正.⑶无症状性低钠血症：形成的原因是长期消耗，机体处于低渗透压状态，补钠即出现不明程度的水肿。随病情好转同时自行恢复。主要治疗基础疾病，一般不须补钠。7、低镁血症10%硫酸镁胃肠道外给药；肌肉注射10mlTidx3-4天；也可静脉滴注2-3g/日，分次滴入，直到症状缓解。8、低磷血症口服磷酸钾合剂10ml日3-4次，重度低血磷患者；‹0.32mmol/L，静脉补充磷酸盐溶液K2HPO4、KH2PO4；Na2HPO4；首剂按0.08-0.16mmol/kg，稀释后静滴，每次剂量勿超过0.24mmol/kg，[11.5mgNaHPO4，分子量142，2.58mgKH2PO4，分子量136，配制成每ml含0.1mmol磷酸盐，或3.1mg磷（即为0.1mmol磷）]。举例如：60kg体重，首次0.08x60=4.8mmol，稀释成48ml，即成静脉给总浓度每1ml含0.1mmol。静脉补磷的副作用：低血钙、迁徒性钙化、低血压、钾盐磷酸盐，导致高钾血症、高渗性利尿所致的高血钠症，血磷过高加速肾功能损害。五、降低肺动脉高压肺动脉高压多指肺动脉平均在（mpAP）在静想时›2.66kpa（20mmHg）或运动时›3.99kpa（30mmHg）1、长程氧疗是降低肺压有效方法，吸氧浓度25-35%，使pao2上升至8.0kpa（60mmHg）以上，所谓长程：每天不少于15小时，持续数月或更长时间，降低肺血管阻力（PVR）2、血管扩张剂：⑴α-受体阻滞剂：酚妥拉明、妥拉苏林，但选择性差，10-20mg+5%Gs100ml1-2ml/分缓慢滴注。⑵钙离子拮抗剂硝苯吡啶，（心痛定）、尼群地平等，其心痛定、降低A肺高压显著，降低肺血管阻力，对体循环影响较少，常用剂量10mgTid，缓释片、波依定5mg一日一次。⑶硫甲丙脯酸-紧张素转换酶抑制剂，12.5-25mgTid，个体差异，有的人敏感，主张从6.25mg开始：2-3天，无反应，再加至12.5mg，逐渐增加至25mg/次。⑷安茶碱-直接扩张肺血管。⑸中药制剂：川芎嗪、丹参注射液；当归、汉防已甲素，前胡提取⑹降低血液粘滞度；对高粘度血症、肺A压高者，可选用肝素、、小剂量50mg，稀释后滴注，每疗程2-3周，注意观察出血倾向，红细胞压积›60%，可考虑静脉放血疗法，每次放血后，注入低分子右旋糖酐以补充血容量，进等容量血液稀释疗法。六、心力衰竭的治疗1、右心衰治疗多数肺心病右心衰的患者经上述处理后，随着呼吸功能的改善，肺A高压的降低，右心功能不全也随之缓解。但部分患者尚需配合使用适量利尿剂或强心剂。⑴利尿：剂量偏小，疗程要短，临时给药。轻度浮肿，不给利尿药；中度水肿胀双克12.5-25mg，每日1-3次，或氨苯喋啶50-100mg/次，日1-3次，强效快速利尿药一般不作首选，个别严重水肿，口服无效者，可使用速尿静脉给药20-40mg/次，水肿大部消退好停药。注意事项：①利尿过快，容量锐减，易造成电解质紊乱；②血液浓缩，痰液干结，不易咯出，采用有针对性处理，活血化瘀、粘痰溶解、雾化吸入者。⑵强心药：原则、小剂量（1/2-1/3量）快速制剂：西地兰0.2-0.4/次，毒k‹0.125-0.25/次，稀释后静注，注意补充足够的钾盐，不能把心率减慢与否作为地黄用量是否足够的唯一指征。2、左心衰处理①国内文献报导：肺心病并发肺水肿的发生率为8-30%，而误诊率为30.9%。其原因：一般认为肺心病是右室病变，一般不会累及在心室，加上常伴有右心衰，更减轻左室的负担，因而放松了肺心病并发肺水肿的警惕性。②肺心病并发肺水肿所出现的呼吸困难及肺部湿罗音，不易与肺部重度感染及呼吸衰竭相鉴别，加之肺心病并发肺水肿无统一的诊断标准，即诊断发生困难。③即使考虑所并发肺水肿，但顾忌强心利尿后电介质紊乱、酸碱失衡而放弃治疗。肺病并发肺水肿，病死率高，临床要高度重视。①对伴有左心病变的肺心病，特别是伴有重度肺部感染者出现发作性呼吸困难，端坐呼吸、烦躁不安、咳嗽或咯粉色泡沫痰，要按肺水肿抢救。②对双肺满布干湿罗音，尤以肺底罗音为主者，X片有肺水肿征象，血气分析有低氧血症，co2潴留不明显者，即可诊断。③心电图ptfv1≥0.03mm/s。④有左室受累的有关证据。彩多左室肥厚、主A硬化、钙化、电轴左顷，左前半分枝阻滞，以及冠心病、高心病、心肌病的证据。⑤确认或怀疑左心功能不全者。试用强心、利尿、扩血管等针对左心功能不全的处理，若见效，即可证明，左心衰的存在。参附注射液：20ml+5%100ml稳妥、安全、有效。七、脑水肿的处理1、皮质激素：能降低颅内压：减轻脑血肿，解除气管痉挛，抑制腺体分泌，促进肺部炎症吸收，以改善慢性缺氧继发肾上腺功能不全，对肺性脑病尤为有利。注意与抗生素及保护胃粘膜的药配合使用。以免感染恶化，诱发上消化道出血。地塞米松5-10mg+安茶碱0.25g+尼可刹米5-8支+5%Gs250ml静脉滴注。据病情轻重，每日1-3剂2、脱水剂：可减轻脑水肿，降低颅内压，一般选用20%甘露醇0.5-1g/kg，静脉滴注每日1-2次。因能急性扩容，并能利尿，心衰、红细胞增多者宜慎用，并注意电介质紊乱。仅于脑水肿、脑疝时，短期少量使用。3、镇静剂：抑制呼吸中枢，抑制咳嗽反射使痰液引流不畅，加重co2潴留，并加重肺脑。所以镇静剂从严掌握，既使要用，选用对呼吸中枢影响小，作用持续时间短的镇静剂，一般用奋乃静、安定、吗啡、杜冷丁、巴比妥类药属禁忌之列。八、中医药治疗（一）肺心病急性发作期，以“本虚标实”为主要临床表现，治疗上针对“痰浊瘀滞”标实施治，而兼顾其虚。然而“虚瘀”贯穿病程的始末。虚瘀选用：血瘀：1.丹参注射液20-40ml+5%Gs100-200ml，常规静滴，每日1-2次;2.补肺活血胶囊2-3粒，每日3次。阳虚突出：参附注射液20-40ml+5%Gs100ml，静滴，每日一次。阴虚突出：参麦注射液20-40ml+5%Gs100ml，静滴，每日一次。分型治疗：治则：急则治其标治法：温化寒痰，降逆止咳，佐以活血方药：肺心Ⅰ号炙麻黄10g，桂枝10g，细辛5g，五味