肝衰竭诊治进展

肝衰竭诊治进展消化科王德莉肝衰竭病因病机诊断治疗

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群病因感染：肝炎病毒、CMV、EBV、肠道病毒、疱疹病毒、细菌及寄生虫、败血症药物及肝毒性物质：对乙酰氨基酚、抗结核药、抗肿瘤化疗药、部分中草药、乙醇等妊娠急性脂肪肝、自免肝、肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍、肝脏肿瘤、肝移植、部分肝切除先天性胆道闭锁、休克、充血性心力衰竭、创伤、辐射等发病机制肝衰竭宿主因素代谢因素毒素因素病毒因素宿主因素a.宿主的遗传背景（主要涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因：肿瘤坏死因子、白细胞介素-10、干扰素诱生蛋白-10等）b.宿主免疫病毒因素a.病毒对肝脏的直接作用

细胞内过度表达的HBsAg肝细胞损伤、肝功能衰竭b.HBV变异基因肝细胞坏死

毒素因素严重肝病患者，由于库普弗细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体循环。直接或通过激活库普弗细胞释放的化学介质引起肝坏死内毒素其他肝毒性物质（如CCl4、乙醇）致肝坏死的辅助因素代谢因素肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证对肝细胞的营养供应胃肠道吸收的营养成分难以进入肝脏，消化不良血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触，无法有效的发挥药物疗效代谢废物难以排出肝脏，成为毒素，滞留于肝脏，导致肝细胞损伤，加快肝病进展代谢因素分类和分期肝衰竭的分类定义急性肝衰竭急性起病，无基础肝病史，2W内出现Ⅱ°以上肝性脑病亚急性肝衰竭起病较急，无基础肝病史，2--26W出现肝功能衰竭的临床表现慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础出现急性(4W内)肝功能失代偿的临床表现慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现急性肝衰竭

急性起病，2周内出现Ⅱ°及以上肝

性脑病并有以下表现者：a.极度乏力，b.有明显的厌食、腹胀、恶心、

呕吐等严重的消化道症状

c.短期内黄疸进行性加深

d.出血倾向明显，PTA≤40%

(或INR≥

1.5)，且排除其他原因

e.肝脏进行性缩小亚急性肝衰竭

起病较急,2-26周出现以下表现者：极度乏力，有明显的消化道症状黄疸迅速加深，TBil大于正常上限10倍或每日上升≥17.1umol/L伴或不伴有肝性脑病出血倾向明显，PTA≤40%(或INR≥1.5)，且排除其他原因者慢加急性（亚急性）肝衰竭

在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：a.极度乏力，有明显的消化道症状b.黄疸迅速加深，TBil大于正常上限10倍或每日上升≥17.1umol/Lc.出血倾向明显，PTA≤40%(或INR≥1.5)，且排除其他原因者

d.失代偿性腹水

e.伴或不伴有肝性脑病慢性肝衰竭

在肝硬化的基础上，肝功能进行性减退和失代偿：

血清TBil明显上升

白蛋白明显下降

出血倾向明显，PTA≤40%(或INR≥1.5)，且排除其他原因者

有腹水或门静脉高压等的表现

肝性脑病分期有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）,PTA≤20%（INR≥2.6）并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ°以上肝性脑病早期中期晚期极度乏力，并有严重消化道症状黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）有出血倾向，30%＜PTA）≤40%。未出现肝性脑病或其他并发症出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水、感染出血倾向明显且20%＜PTA≤30%(或(1.9<INR≤2.6)。肝衰竭前期临床特征极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状黄疸升高（TBil≥51umol/L，但TBil≤171umol/L），且每日上升≥17.1umol/L有出血倾向，40%<PTA≤50%（1.5<INR≤1.6）临床诊断格式应至少包括病因、临床类型及分期例1：病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性肝衰竭(早期)例2：肝硬化，血吸虫性慢性肝衰竭(中期)病理学表现肝衰竭时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学检查可观察到广泛的肝细胞坏死。按照坏死的范围分为：大块性坏死（坏死范围超过肝实质的2/3）；亚大块性坏死（约占肝实质的1/2-1/3）;融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）；桥接坏死（较广泛的融合坏死并破坏肝实质结构）。治疗1内科综合治疗2人工肝支持治疗3肝移植一般支持治疗卧床休息加强病情监测肠道内营养积极纠正低蛋白纠正水电解质、酸碱平衡注意消毒隔离，加强口腔护理和肠道管理，预防院感不同病因肝衰竭的特异性治疗方案病因治疗方法对乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸(NAC)口服：起始剂量140mg/kg，继之以每4小时70mg/kg；NAC静脉注射：起始剂量150mg/kg，此后4小时内给予每小时12.5mg/kg，继之6.25mg/kg。伞菌目鹅膏科中毒青霉素G：每日1g/kg静脉注射，联合NAC（同上）水飞蓟宾：每日30-40mg/kg，维持3-4d单纯疱疹病毒或巨细胞病毒阿昔洛韦：每日30mg/kg静脉注射自身免疫性肝病甲泼尼龙：60mg/d乙型肝炎核苷酸类药物妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征引产，如病情仍继续，考虑人工肝和肝移植Wilson病或布加综合症肝移植急性缺血性损伤心血管支持抗炎保肝治疗类别代表药物作用机理抗炎类药物甘草酸制剂具有类似GC的非特异性抗炎作用而无抑制免疫功能的不良反应。针对炎症通路，广泛抑制各种病因介导的相关炎症反应。肝细胞膜修复保护剂多烯磷脂酰胆碱具有增加肝细胞膜的完整性、稳定性和流动性；减少氧应激与脂质过氧化，抑制肝细胞凋亡，降低炎症反应和抑制肝星状细胞活化、防治纤维化解毒类药物谷胱甘肽(GSH)、NAC、硫普罗宁参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，促进糖、脂肪、蛋白代谢。GSH能改善肝脏的合成，有解毒和灭活激素等功能，并促进胆酸排泄类别代表药物作用机理抗氧化类药物水飞蓟素类和双环醇抗氧化、直接抑制各种细胞因子对肝星状细胞的激活、解毒、抗脂质过氧化、抗线粒体损伤、促进肝细胞蛋白合成利胆类药物S腺苷蛋氨酸(SAMe)、熊去氧胆酸(UDCA)SAMe促进肝内淤积胆汁的排泄UDCA促进内源性胆汁酸的代谢，抑制其重吸收，减轻疏水性胆汁酸的毒性其他治疗肾上腺皮质激素：非病毒感染性肝衰竭可考虑使用泼尼松（40-60mg/d）。促肝细胞生长治疗：促肝细胞生长素和前列腺素EI脂质体微生态调节剂：越早越好--减少细菌易位及内毒素血症防治并发症肝性脑病

(1)去除诱因：感染、出血、电解质紊乱

(2)限制蛋白饮食

(3)乳果糖口服或高位灌肠(结肠透析)

(4)精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸

(5)支链氨基酸或支链氨基酸与精氨酸的混合制剂纠正氨基酸失衡

(6)3°以上的肝性脑病建议气管插管

(7)抽搐的患者可酌情使用半衰期短的苯二氮卓类镇静药

(8)人工肝支持治疗

脑水肿：甘露醇(0.5-1.0g/kg)、速尿；急性肝衰竭时可使用低温疗法防止脑水肿，降低颅内压低钠血症和顽固性腹水：托伐普坦--精氨酸加压素V2受体阻滞剂，可以通过选择性阻断集合管主细胞V2受体，促进自由水的排泄合并细菌或真菌感染血培养或体液的病原学检测喹若酮类药物预防肠道感染（慢性肝衰竭时除外），一般不推荐预防性使用抗生素一旦出现感染，根据经验选择抗菌药，并及时根据药敏调整防治真菌二重感染急性肾损伤及肝肾综合征保持有效的循环血容量，低血压初始治疗建议静滴生理盐水顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物：特利加压素+白蛋白()保持平均动脉压≥75mmhg限制液体量：24小时入量≤尿量+500-700ml人工肝治疗出血常规预防性使用H2RT或PPI首选生长抑素类似物食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如TIPS对显著凝血功能障碍者予以新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物或纤维蛋白原等；血小板减少者输注血小板DIC者可酌情予以小剂量低分子肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶常合并维生素K缺乏，常规使用维生素K（5-10mg）肝肺综合征PaO2<80mmhg时应给与氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量吸氧（2-4L/min）氧气需要量增加的患者可加压面罩给氧或者行气管插管后上同步呼吸机人工肝支持治疗

治疗机制基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞的再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植非生物型人工肝广泛使用：血浆置换、血浆灌流、血液滤过、血浆胆红素吸附、连续性血液透析滤过等

血浆置换以正常人新鲜冰冻血浆或血浆替代物取代患者血浆，去除体内毒素不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时有补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏的某些功能。是目前使用最多的人工肝支持方法。可以联合血液滤过、血液灌流等治疗提高疗效。血液/浆灌流又称血液吸附，是在体外循环条件下，血液通过装有吸附剂的容器以吸附清除某些内源性或外源性毒物。血浆灌流吸附：原理：应用血浆膜式分流技术，将血浆从血液中直接分离出来，送入血液灌流器中，将血浆中的各种毒素吸附后再返回体内。

特点：(1)可有效清除血液中的中分子毒素。(2)对血小板、红细胞等有形成分无任何要求。(3)对水、电解质、酸碱失衡者无纠正作用。血液/浆灌流主要用于毒物中毒的治疗，对肝性脑病有较好的治疗作用。目前主要与其他人工肝方法联合使用，以提高疗效。

血液灌流材料有活性炭和树脂两种。树脂对脂溶性高、与蛋白紧密结合的毒物、芳香族氨基酸、胆红素、胆汁酸的吸附作用更好。特异性胆红素吸附

本质也是血浆灌流特点：特异性的吸附胆红素及少量胆汁酸等，而对其他代谢毒素则没有作用或吸附作用小主要用于单纯性胆红素升高，及不愿或不使用异体血浆患者的退黄治疗。可与血浆置换联合使用病例分享患者朱**，男，20岁。2011年9月24日入院。主诉：发现乙肝标志物阳性半年，身、目、小便黄伴腹胀、乏力、恶心、呕吐20+天现病史：患者于入院前半年体检发现乙肝标志物阳性，予以口服药物治疗（具体不详），病情稳定。20+天前患者无明显诱因开始出现全身皮肤、目睛黄染，小便黄，腹胀、乏力，伴厌油、纳差，恶心呕吐，呕吐清涎，无发热、腹痛，无呕血、黑便，在院外诊所口服药物治疗（具体不详），症状无缓解，遂来我院诊治。既往史：无特殊病史。否认烟、酒嗜好。婚育史：未婚。家族史：否认家族性遗传病及传染病病史。

入院查体：T36.5℃，P76次/分，R20次/分，BP110/70mmhg。神智清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜重度黄染，巩膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。心肺查体无阳性体征。腹部平坦、软，右上腹轻压痛，肝浊音界缩小，肝区叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

辅助检查：HBsAg(+)HBeAb(+)HBcAb(+),

TBil

365.3umol/LDBil211.6umol/LALT1163U/LAST912U/LALP179U/LGGT94U/LALB43.3g/LTBA76umol/L。

PT

30.22SINR2.69。腹部B超示：肝回声增强，胆囊壁增厚，胆囊胆固醇沉着。

入院诊断：病毒性肝炎乙型慢加急性肝衰竭(中期)

入院后查：HBV-DNA:8.452*108copies/ml。AFP:274.04ng/ml

予以拉米夫定抗病毒，复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、极化液等保肝退黄。时间

TB(umol/L)DB(umol/L)ATL(U/L)AST(U/L)ALB(g/L)TBA(umol/L)PT(S)PTA(%)INR09.24入院时365.3211.6116391243.37630.2228.92.6909.26术前503.2283.785648239.16229.28302.6

术后229.2137.5342199