良性阵发性位置性眩晕病因、诊断、诊断治疗、复位治疗及实验

良性阵发性位置性眩晕病因、诊断、诊断治疗、复位治疗及实验头晕是一种常见的症状，每个年龄段都有发病:头晕多继发于良性疾病(如前庭疾病、偏头痛、心因性疾病)和严重疾病(如卒中、感染性中枢神经系统疾病、颅内肿瘤或出血)。平衡障碍往往难以诊断和管理，部分原因是主观症状描述不清和导致平衡障碍的神经、心血管、代谢、中毒、前庭和精神疾病的复杂性。这些症状也可能与危及生命的疾病相关，使诊断检查具有挑战性。下面总结常见平衡障碍-良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的最新情况以及如何通过简单的体位变换动作将其与其他导致头晕、眩晕和不平衡的疾病区分开来。我们还讨论如何通过复位有效治疗BPPV。头晕VS眩晕患者使用术语头晕来描述几种不同的感觉，但从医学上讲头晕与眩晕不同。头晕是对一个人在一个空间内感觉的任何扭曲，而眩晕是一种虚假的运动感觉，特别是旋转或旋转感。详细的询问病史可以区分这些症状并找出病因。问题应集中在以下方面：症状的性质，如眩晕、振动幻视(物体前后移动的幻觉)、失衡或头晕目眩；症状的时间过程，如发病速度、持续时间、发病情况、从初始开始发作时间和发病频率；伴随症状，如偏头痛或视力、听力或呼吸变化等；加重和缓解因素，如头部或身体的运动，睁闭眼，朝一个或另一个方向看，进入或离开一个繁忙的视野，咳嗽，打喷嚏，或大声的声音等；其他相关病史，如视力问题、肢体无力，糖尿病、神经病变、脑血管疾病、卒中、颈部疼痛、癫痫、高血压、心脏问题或耳毒性的药物。

常见的前庭疾病具有典型特征（表1），这是快速识别症状原因并进行转诊的关键。表1常见以头晕为表现疾病的症状和时间

疾病

症状

时间模式良性阵发性位置性眩晕（BPPV）头部或身体运动引起眩晕发作性；从几秒到几分钟；重复运动后症状延迟或症状疲劳颈性眩晕头晕，颈部疼痛或颈部姿势变化时失衡或头晕眼花发作性；从分钟到小时梅尼埃病眩晕伴有波动性听力下降、耳部充盈感和耳鸣自发性；发作性；20分钟至24小时前庭神经炎不伴听力改变的眩晕发作，随后是头部运动引起的症状突然发作；1–3天迷路炎伴有听力改变的眩晕发作，随后伴有头部运动引起的症状突然发作；几天听神经瘤或前庭神经鞘瘤伴有失衡的短暂头晕；听力症状；偶尔出现神经系统症状逐渐开始;进展和持续上半规管裂自声过强；失衡；位置性眩晕以及压力或声音引起的眩晕症状发作性；几秒到几分钟外淋巴漏压力或声音引起的眩晕、失衡症状突然发作；几秒到几分钟血管事件（小脑前下动脉或小脑后下动脉卒中）前庭危象事件；眩晕伴有听力下降和其他神经系统症状和体征，随后出现头部运动引起的症状突然发作；持续1-3天头晕和眩晕的常见病因BPPV是引起头晕最常见前庭病因之一。Royl等人报告说这是在急诊室出现头晕的患者中最常见的诊断。患病率随着年龄的增长而增加，而且更容易影响高龄人群，女性发病率比男性高。尽管BPPV很常见但误诊率很高，导致昂贵和不必要的诊断检查、转诊和治疗。如果没有正确诊断和治疗BPPV，还可能导致生活质量下降和跌倒，这是老年人受伤和创伤相关住院的主要病因。与运动相关的短暂眩晕发作BPPV表现为短暂的眩晕发作，通常持续数秒至数分钟，与头部运动、颈部运动或身体位置变化相关。常见的位置诱发包括：在床上翻身；向上或向下看；从仰卧位起身；坐姿躺下；向前倾斜。

初始位置变化和相应症状之间可能有几秒的短暂延迟。患者还可能在发作期间出现恶心或呕吐，描述全身漂浮或不平衡感。BPPV的病因颞骨岩部深处有膜迷路，位于骨迷路内(图1)。膜性迷路充满液体(内淋巴)，并容纳耳蜗和前庭结构:前半规管、后半规管和水平半规管(也称为外半规管)和2个耳石器官(球囊和椭圆囊)。半规管感知角度加速度，耳石器官感知线性加速度，为我们在空间中定位、运动、视线稳定和姿势控制提供内部信息。图1.半规管(前、后、水平)感知角度加速度，耳石器官(球囊、椭圆囊)感知线性加速度，为空间中的定位、运动、视线稳定和姿势控制提供内部信息。身体运动使半规管中的液体移动并刺激感觉毛细胞上的纤毛。这会触发神经信号向大脑的传输，以启动眼球、头部和姿势调整的适当反射反应。当我们的头部和身体在运动时，这些反射运动使我们能够清晰地看到事物，并防止我们摔倒。3个半规管彼此成90度角，因此可以感知各个方向的旋转。右耳中的3个半规管和左耳中的3个半规管在功能上是配对的：•右水平和左水平•右前和左后•右后和左前例如当扭头向右肩膀上方看时，右侧水平半规管兴奋，而左侧水平半规管被抑制。椭圆囊和小囊对重力敏感，含有位于感觉器官顶部的称为耳石的致密晶体。随着线性运动(例如向一侧倾斜)，耳石移动，发出类似于半规管的反射反应，以保持眼睛、头部和身体的平衡。BPPV是由于外伤、感染、糖尿病、偏头痛、骨质疏松症、长期卧床或衰老等导致游离漂浮耳石从耳石器官脱落所致。脱落的耳石可聚集在半规管内。由于每个半规管在空间上的方向不同，脱落的耳石聚集在一个或多个半规管中时，半规管会因位置变化而受到刺激引起眩晕和眼震。大多数BPPV病例是特发性的，由头部外伤引起的，但也可能是其他前庭疾病（如梅尼埃病、迷路炎）或中枢神经系统疾病（如偏头痛、多发性硬化症）的引起。最近的证据表明BPPV具有季节性，可能与一年中维生素D水平的变化有关。耳石由碳酸钙组成的，类似骨骼，因此可能有去矿质作用的危险因素。Maia等人分析了5年来巴西214名诊断为特发性BPPV的患者，发现秋季和冬季发病的患者明显多于春季和夏季。提示阳光较少，维生素D水平较低，可能导致BPPV季节性发作。诊断BPPV的诊断和治疗相对简单。通过将患者移动到不同的位置，观察他们的眼球运动，并询问他们是否感觉自己的头在旋转，临床医生可以确定哪个半规管受到了刺激。后半规管发生耳石症的病例高达90%，水平半规管发生耳石症的病例占剩余病例的大部分，而前半规管耳石症相对罕见，通常是后半规管耳石症复位失败时耳石进入前半规管所致。眼震由眼球的摆动组成，可以是水平的(向侧面和向后)，扭转的(本质上是旋转的)，或垂直的(向上或向下和向后)或三者的一些或全部的组合。眼球运动的方向和特征与受刺激的半规管相对应(表2)。症状短暂，时间通常持续小于60秒。表2基于半规管受累的眼球震颤模式观察

刺激手法

眼震方向

受累半规管DixHallpike从受影响一侧和上

后半规管DixHallpike从受影响一侧和下

前半规管仰卧翻滚，右耳向下（向地）仰卧翻滚，左耳向下（向地）右（向地性）左（向地性）水平半规管。头转方向引起强烈眼震提示那侧水平半规管受累仰卧翻滚，右耳向下（向地）仰卧翻滚，左耳向下（向地）右（背地性）左（背地性）水平半规管。头转方向引起较弱的眼震提示那侧水平半规管受累Dix-Hallpike试验影响垂直半规管（即后半规管和前半规管）的BPPV可以通过执行Dix-Hallpike手法进行诊断。这包括患者头部旋转45°时的两个位置变化（坐姿到仰卧及仰卧到坐姿）（图2）。当患者从坐位移至仰卧位时，临床医生可观察到耳石刺激半规管兴奋性眼动模式，水平眼球震颤朝向受累的耳朵以及以下任一情况：•向上（如果耳石位于后半规管内）•向下（如果耳石位于前半规管内）图2.Dix-Hallpike手法检查后半规管或前半规管BPPV。如果怀疑耳石位于右耳，患者坐直，头部向右旋转45°；如果怀疑耳石位于左耳，患者将头转向左侧。然后医生迅速将患者移至头悬仰卧位，检查眼震的迹象，患者描述任何症状（如头晕、眩晕）。60秒后，头部转到45°角不变，患者恢复坐位，临床医生再次观察症状和体征。在检查过程中，右后半规管内的耳石运动（右下图）会引起兴奋性反应刺激即眼震，如右上图中箭头所示。当患者从仰卧位转回坐位时，应观察到反向眼震模式，表明耳石半规管抑制，扭转性眼震朝向健侧，并出现以下任一情况：•向下（后半规管）•向上（前半规管）然后重复此操作，将患者的头转向另一个方向，即评估左右两侧。仰卧翻滚试验在由于水平半规管耳石引起的BPPV病例中，Dix-Hallpike手法不一定总能诱发眩晕和眼震。因此建议采用仰卧滚摇试验作为第二种筛选手法(图3)。图3：仰卧翻滚检查水平半规管BPPV。（A）当患者处于仰卧位时，临床医生迅速将患者的头部向右旋转，评估水平眼震和患者症状。（B）30到60秒后，临床医生迅速将患者的头部向左旋转，再次观察水平眼震和症状。眼震的方向（即向地性与背地性）随头部运动的变化提示所累计的水平半规管（表2）。有疑问时参考最近的临床实践指南概述，当患者描述症状和在体位变化期间观察到相应眼震模式就可以做出正确的BPPV诊断。然而可能会出现假阴性结果。当根据病史强烈怀疑BPPV，但DixHallpike和仰卧翻滚试验均为阴性时，应将患者转介至前庭治疗师或前庭听力学家进行进一步评估。复位治疗一旦确诊BPPV，将基于受累的半规管进行复位治疗。这包括临床医生引导的一系列头部和身体运动以在重力的帮助下将耳石移出半规管并移回椭圆囊。这个过程很简单，可以在能完全后仰的标准检查椅上或床上进行。复位治疗通常可以提供暂时和持久的缓解。在几项研究中有效性从76%-93%不等。Epley手法治疗后半规管或前半规管BPPV描述一系列头部和身体运动，将耳石移出垂直半规管(即后半规管和前半规管)。该复位操作简单，但需要注意的是保持患者在整个复位过程中头部和身体处于正确的位置(图4)。此外在复位的每个阶段都应监测患者的眼睛，以观察眼震的模式，这应与在Dix-Hallpike或仰卧翻滚试验中观察到的一致。一致的眼震模式确保临床医生没有将耳石移到其他半规管而是耳石器官。图4.Epley手法治疗后半规管和前半规管BPPV。1.患者床上坐姿，将其头部朝向患侧耳朵转45°。彩色插图显示了耳石的活动。2.迅速将患者移至仰卧位，头转向并向下后仰。3.将患者的头部转向另一侧，小心保持在正确的平面上。转向后的最终位置应朝向健侧耳朵45°，向下后仰。4.协助患者身体转向健侧，患者下巴保持45度朝向健侧的耳朵(在此位置患者将看着地面)。5.最后帮助患者回到坐姿，保持头部转向不变。Semont复位，Epley有效替代复位方法Semont手法是治疗垂直半规管BPPV的Epley的替代方法。该动作需要快速移动患者一系列的头部和身体位置（图5）。图5.Semont手法，一种治疗后半规管和前半规管BPPV的替代方法。1.患者于床上坐姿，并将头部与患侧耳朵成45°角。2.患者快速向患侧侧躺，鼻子朝向天花板。3.患者快速健侧侧躺，头部与患者耳朵成45°角不变，变化位置后鼻子朝向地面。然后帮助患者坐起，头部与患者耳朵成45°角不变。注：步骤1中描述的头部位置用于后半规管BPPV。如果前半规管受到影响，患者应将头部转向疑似垂直半规管BPPV的患侧45度。水平半规管BPPV的

logroll复位如上所述正确诊断水平半规管BPPV的患侧需要在仰卧滚摇试验中仔细检查眼震模式(向地与背地)。向地性水平半规管BPPV比背地性水平半规管更常见。通常听患者描述他们的症状并观察眼球震颤模式有助于确定哪一侧受到影响，应该怎么治疗。转介到前庭专家治疗是合理的，确保患侧及给与正确治疗。此外方向改变水平眼震可见于许多其他疾病，在这些情况下应进行彻底的评估以排除其他疾病(见下面的BPPV治疗路径)。考虑到向地性水平半规管BPPV比背地性水平半规管BPPV更常见，临床医生可以进行log360度旋转复位。如果存在背地性眼震则可以执行Gufoni复位。按照图6所示的步骤，确保头部和身体的位置正确，将耳石碎片移出受影响的水平半规管。在所有动作中都要支撑住患者的头部。患者应保持各种姿势直到症状和眼震停止。图6：Log滚动(360度)复位治疗水平半规管BPPV。1.患者于仰卧位，将其头部朝向患侧转90°。2.接下来将患者头部转回中心，头部抬高30°。3.将患者头部向健侧转90°。4.将患者移至伏卧位，肘部弯曲支撑。注意：有时治疗可以在这个位置结束（称为270°复位）。5.最后帮助患者继续翻转至仰卧位，完成一个完整的360度旋转。BPPV治疗路径以下依据指南制定的BPPV评估和治疗路径。判断患者持续几秒到几分钟头晕或眩晕症状是否随着体位变化而变化。如果患者有急性神经系统或心血管症状，考虑进一步检查排除卒中或心血管疾病。记录包括血压在内的生命体征。检查患者使用的药物。进行颅神经检查；检查是否有眼震或眼球运动障碍进行DixHallpike和仰卧翻滚试验。如果这些动作引起症状和眼震，考虑BPPV治疗(表3)或将患者转介给前庭物理治疗师或前庭听力学家进行复位治疗。表3基于耳石位置的BPPV治疗策略

位置

治疗手法后半规管

EpleyorSemont前半规管