缺血性卒中他汀治疗病例分享2

缺血性卒中他汀治疗病例汇报澄城县医院内二科赵淑宪病史摘要患者女性，86岁，农民。因“头晕10余天”主诉入院；10余天前坐着看电视过程中，起立时，突然出现头晕、四肢无力，不能站立、跌坐于沙发上，持续约1分钟左右症状消失，发作时无意识丧失，不伴黑朦，无胸闷、胸痛，此后10余天来，每于卧位坐起时出现一过性头晕，均不伴视物旋转，无耳鸣及听力下降，以往无类似发作。既往有冠心病、心房纤颤史，6年前因心动过缓植入起搏器，否认高血压、糖尿病史。体格检查查体：血压140/80mmHg(卧位、右）、130/70mmHg(卧位、左），130/70mmHg（立位、右）、120/70mmHg(立位、左）。神清、语利，精神状况良好，眼震（-），眼动充分，听力粗测正常。颈部未闻及血管杂音。椎动脉压缩试验、前庭变位试验阴性。心率62次/分，心律绝对不齐，心音不等，A2＞P2，未闻及杂音。肢体活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，四肢浅深感觉存在，闭目难立征阴性，共济良好，膝反射（++）、两侧一致，病理征阴性。辅助检查心电图：起搏心电图（VVI），心房纤颤，心室率平均61次/分，STV5、V6水平下移约0.05mv，TⅡ、Ⅲ、aVF、V4-V6倒置。动态心电图：起搏心电图，心房纤颤，心搏总数94819次，平均心率66次/分，最慢心率58次/分，最快心率101次/分，室早1次，ST-T改变颅脑CT：左侧侧脑室旁陈旧性腔梗，脑萎缩。血脂：CHO4.64mmol/L、TG1.81mmol/L、HDL-C1.28mmol/L、LDL-C2.54mmol/L。空腹血糖：4.85mmol/L。超敏C反应蛋白：1.44mg/L。D二聚体：0.2ug/ml。N末端脑钠肽前体：2900pg/ml。肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白正常。心脏超声：左房、右房大，主动脉硬化。二尖瓣钙化；左心室舒张功能减低；彩色血流示：二尖瓣返流（少量），主动脉瓣返流（少量），肺动脉瓣返流（少量）。颈部血管超声：双侧颈总动脉中-内膜增厚，右侧颈总动脉远端后壁可见斑块形成，测长度/厚度15.1mm/3.1mm(混合回声）；无名动脉分叉处后壁可见斑块形成，测长度/厚度4.5mm/1.7mm(强回声）辅助检查左侧颈总动脉远端后壁可见斑块形成，测长度/厚度：6.7mm/1.2mm（强回声）；左侧锁骨下动脉起始部后壁可见斑块形成6.7mm/1.2mm（混合回声），致锁骨下动脉起始部狭窄，CDFI：管腔内可见斑块区局部血流缺损，同侧椎动脉内可见星点状反流信号。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查入院诊断1.锁骨下动脉盗血综合症2.缺血性心脏病（冠心病？）心房纤颤

心功能I级3.起搏器植入术后危险评分

ESSEN评分3分CHADS2评分2分入院后治疗

氯吡格雷片75mgQD阿托伐他汀40mgQD单硝酸异山梨酯片20mg

BID麝香保心丸45mgTID

治疗经过患者及家属均不接受抗凝治疗（华法林），ESSEN评分3分，属于高危组，应用氯吡格雷抗血小板、启用较低剂量他汀强化调脂，并应用活血化瘀药物静脉点滴，治疗2天症状未缓解，停用单硝酸异山梨醇酯，加用达纳康，症状很快消失，至出院未再发作。出院后继续治疗

氯吡格雷片

75mg

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出院建议低盐、低脂饮食。家庭监测血压。出现肌肉酸痛、肌无力、乏力、消化道症状应及时复诊。1月后复查肝肾功、肌酶、血尿常规。建议出院后去上级医院行TCD及栓子监测，行CTA或DSA检查，评价有无球囊扩张及血管成形术适应症。病史摘要●

患者男性，54岁，农民。●因“头晕9天”主诉入院。9天前突然出现头晕，伴视物成双，行走不稳。●既往有高血压病史4年。体格检查查体：血压150/100mmHg(卧位、右）、160/100mmHg(卧位、左）。神清、语利，右侧眼球不能外展，向右侧注视复视明显，眼震（-）。四肢肌力、肌张力正常，左侧肢体皮肤痛觉减弱，共济良好，膝反射（++）、两侧一致，病理征阴性。辅助检查心电图：窦性心律，电轴不倾，心电图不正常，T波改变（TⅡ、Ⅲ、aVF、V4-V6低平）。血脂：CHO4.47mmol/L、TG1.88mmol/L、HDL-C1.23mmol/L、LDL-C2.39mmol/L。空腹血糖：4.88mmol/L。超敏C反应蛋白：1.35mg/L。D二聚体：0.15ug/ml。HCY：12umol/L。肝肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白正常。辅助检查MRI：脑干梗塞，双侧基底节区及右侧顶叶陈旧性腔梗。MRA：左侧大脑中动脉纤细，左侧颈内动脉未见显示。US：左侧颈内动脉起始部所见：考虑血栓形成，管腔闭塞；双侧颈总动脉中-内膜增厚；双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；CDFI示左侧颈内动脉起始部未见明显血流信号，斑块处血流充盈缺损。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查入院诊断脑干梗塞（大动脉粥样硬化型、混合机制）基底动脉狭窄左侧颈内动脉闭塞高血压病2级（很高危）入院后治疗阿司匹林片100mgQD氯吡格雷片75mgQD阿托伐他汀钙片60mgQD丁苯酞软胶囊200mgQID依达拉奉注射液静滴活血化瘀中成药静滴出院后继续治疗氯吡格雷片75mgQD阿托伐他汀钙片40mgQD贝那普利片5mgQD出院建议低盐、低脂饮食。家庭监测血压。出现肌肉酸痛、肌无力、乏力、消化道症状应及时复诊。1月后复查肝肾功、肌酶、血尿常规。建议出院后去上级医院行CTA或DSA检查，评价有无球囊扩张及血管成形术适应症。问题什么是强化他汀治疗、何时启用他汀？老老人强化他汀治疗的安全性？颅内血管狭窄药物治疗or介入治疗?讨论他汀历经20年循证已成为抗动脉粥样硬化治疗的基石，正如美国ClevelandClinic中心心脏病学专家EricTopol所说：在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类药物。2006年发表的SPARCL研究更是一个里程碑式研究，奠定了他汀在卒中二级预防中的基石地位。全球200多个中心6个月内发生过卒中/TIA（除外心源性）无CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl阿托伐他汀80mg/天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者（n=4731)SPARCL研究双盲阶段主要终点：致死或非致死卒中次要终点：卒中/TIA，主要冠脉事件TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395首次专门针对有卒中/TIA，但无冠心病人群评估他汀疗效SPARCL研究AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低讨论他汀的疗效源于其能够通过多种机制稳定逆转动脉粥样硬化斑块，防止不稳定斑块破裂和血栓形成。这些机制包括降胆固醇和降胆固醇外的多效性作用，如改善内皮功能、抗炎症、抗氧化等。SPARCL亚组分析：各缺血性卒中亚型

的再发卒中风险一致性降低AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-916％30％19％15％13％不同卒中亚型之间的再发卒中风险降低无显著差异，P

=0.421讨论2010年一项荟萃分析入选5项强化他汀治疗研究共39,612例患者，平均随访5.1年。强化他汀治疗使LDL-C每多降低1mmol/L，缺血性卒中风险可进一步降低31%，总的卒中风险进一步降低26%（P=0.007）。提示，他汀治疗使LDL-C达标是卒中二级预防的基本要求，如果更可靠、更多降低卒中事件风险，需要超越LDL-C达标的限制，使用具有强化降脂效果的他汀。强化调脂就是超越LDL-C达标的限制，使用具有强化降脂效果的他汀，使LDL-C的降幅达40%以上。而且越早启用他汀，获益越多。合并颈动脉狭窄的卒中患者，强化他汀治疗获益更多。无论入院前是否使用他汀

入院后越早启动他汀治疗预后越好使用他汀的起始时间死亡风险率Cox回归模型再次使用他汀的时间死亡风险率Cox回归模型入院前已使用他汀者入院前未使用他汀者FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154与住院时未使用他汀者相比，院内开始他汀治疗者1年生存率提高45%生存比例卒中后天数使用他汀未使用他汀P<0.00145%住院后使用他汀vs.未使用他汀

FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154SPARCL颈动脉狭窄亚组：合并颈动脉狭窄的卒中患者，大剂量立普妥强化治疗获益更多卒中冠心病事件和主要冠脉事件入选患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴颈动脉狭窄患者SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.33%P=0.02合并颈动脉狭窄的卒中/TIA患者42%P<0.0001全部卒中/TIA患者35%P=0.03P=0.00316%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中华神经科杂志，2010;43(2):1-7ASA之Statins

指南对他汀治疗的推荐讨论对老年人的流行病学调查显示，老年人总死亡率及心血管病病死率与LDL-C呈U型关系，LDL-C＜2mmol/L或＞5mmol/L时，总死亡率及心血管疾病病死率升高，过去对老年人TC与心血管疾病关系的研究呈矛盾结果。以往的研究多为70岁以下，缺乏对80岁以上高龄老人设计的他汀药物防治心脑血管疾病的临床试验证据。老老年人自身的生理特点，使得医生对老老年强化他汀治疗心存疑虑。讨论现有的证据表明(他汀类药物临床试验老年亚组的分析、部分对老年人设计的随机对照临床试验），他汀类药物治疗降低老年人心脑血管事件发生及死亡风