国人急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉学习班2011

国人急性B型主动夹层治疗策略转变郑军2急性B型夹层的生存率数据来源：IRAD（theInternationalRegistryofAcuteAorticDissection）急性期死亡率10%3国外现行治疗方针手术适应症：预防致死性并发症+持续、再发胸痛+主动脉扩张+主动脉周围出血+纵隔血肿前期动脉瘤基础上再发夹层

介入治疗适应症：开窗+肢体、肾脏和肠缺血保守治疗：+所有无并发症的B型夹层+无证据表明手术、介入治疗和保守治疗的预后有区别EuropeanSocietyofCardiology（2001年）急性夹层4手术：预防持续扩张导致破裂致死+适应症与胸腹主动脉瘤相同

其他相同EuropeanSocietyofCardiology（2001年）慢性夹层5主动脉腔内覆膜支架1991年，Parodi首次临床应用腹主动脉瘤1994年，Dake胸主动脉瘤及主动脉夹层1999年，Dake急性B型夹层6B1S型术前造影

介入治疗后7Acutethoracicaorticdissectioninvolvingthedescendingaortashouldbemanagedmedicallyunlesslife-threateningcomplicationsdevelop(eg,malperfusionsyndrome,progressionofdissection,enlarginganeurysm,inabilitytocontrolbloodpressureorsymptoms).药物治疗，除非出现缺血、夹层进展、动脉瘤扩张、难以控制的血压和症状2010,AmericanAssociationforThoracicSurgery急性夹层处理建议8后期的动脉瘤化和腹腔脏器缺血胸主动脉直径超过5.5cm、尤其是结缔组织异常性疾病者，无明显合并症，建议外科手术慢性夹层手术适应症2010,AmericanAssociationforThoracicSurgery9SubgroupClassificationLevelofEvidenceAcuteTypeBdissectionIschemiaIANoischemiaIIbCSubacutedissectionIIbBChronicdissectionIIbB腔内覆膜支架治疗建议2010,AmericanAssociationforThoracicSurgery10Therearenopublishedrandomizedtrialsthatcomparetheoutcomesofendovascularstentgraftingwithconventionalopenoperationornonoperativemanagement.Thus,recommendationsforusearebasedprincipallyonobservationalstudiesandnonrandomizedcomparisonsofcohortsofpatients.没有腔内治疗和传统外科手术或非手术治疗的随机对照研究；依据主要建立在大组病例的回顾性和非随机对照研究指南中建议的依据11我国以往治疗方针存在的问题保守治疗急性期的死亡率低，但长期随访结果不理想手术治疗近期死亡率和并发症发生率高12以往治疗原则的缺点保守治疗和介入开窗术后患者自愈可能性极小（4％），急性期的死亡率低，但长期随访结果不理想：较大破口和持续真假腔血流交通远期难以避免的病情恶化：夹层扩展、脏器缺血、瘤体扩张外科治疗近期死亡率高：30％－40％13国人B型夹层患者的特点国人发病年纪轻，小15岁近期死亡率高－－院外治疗和随诊机制不健全远期病情恶化：夹层扩展、脏器缺血、动脉瘤形成和扩大后期巨大动脉瘤面临艰难手术14？国内外主动脉夹层患者的差异国外年龄大发现早病变局限国内年龄小发现晚病变广泛保守治疗15积极推行干预治疗介入治疗或外科手术治疗调整治疗结构提高治疗效果首都发展基金课题：StanfordB型主动脉夹层治疗新策略研究(课题号:2003－2010,2001－2004年度)

16B型夹层的总体研究，分手术、介入和保守治疗组早期急性B型夹层外科手术风险与内科保守治疗相似，而保守治疗的死亡率和在随诊中需要手术的比例较高，所以对于年轻的患者应扩大外科手术的指征国内随诊依从性差，早期干预避免了远期病情恶化和难以治疗的现状，提高了患者的长期生存率和生活质量17治疗手段18B型夹层积极干预新策略治疗策略的观念转变传统路线：保守手术或介入新路线：介入或手术保守19急性期B型夹层是否适宜植入？

药物不能治愈夹层，仍有破裂的危险

材料改进和技术提高使得操作更安全可以封堵原发破口促使假腔血栓形成，防止假腔扩张促使真腔扩大，远端血运改善较之保守治疗病例，远期治愈率大大增加覆膜支架植入早期争论20分型依据主动脉弓部有无受累降主动脉的扩张部位StanfordB型夹层细化分型2122长支架血管内衬外科手术设计全弓替换＋远端支架血管植入技术（10cm支架血管）急性期B型夹层近心端逆行剥离至全主动脉弓部，无法完成腹膜支架介入治疗者23外科手术设计24短支架血管内衬外科手术设计部分胸腹主动脉替换＋远端短支架血管（2-6cm支架血管）传统B型夹层行胸腹主动脉替换者25外科手术设计26治疗技术改进夹层逆行剥离靠近甚至累及主动脉弓部

LSA覆盖合并烟囱技术（腔内治疗）弓部血管重建后杂交技术

直视下远端支架血管植入技术（10cm支架血管，急性期B型夹层近心端逆行剥离至弓远部，无法完成腹膜支架介入治疗者）常温非体外循环下技术（2009年）272829常温非体外循环手术步骤1游离降主动脉近心端瘤颈2二支10mm分支，端侧吻合至双侧髂动脉3阻断下近心端主干吻合，逆行恢复脏器供血4分段阻断下吻合肋间动脉，腹