医学社区慢病管理的方法、工作流程及效果评价

济南市卫生局社区卫生管理处2021年12月27日工作流程及效果评价社区慢病管理的方法慢性非传染性疾病已经成为21世纪危害人们健康的重要公共卫生问题。目前，我国已有医生诊断明确的慢病病人2.6亿〔数据来源：第四次国家卫生效劳调查〕。鉴于慢病的高发性和高经济负担性，我国政府已经出台了有关慢病管理的一系列的政策、规章和制度，社区卫生效劳机构也已经普遍开展了以高血压、糖尿病等疾病的慢病防治管理工作。本文围绕着慢病管理“管什么，怎么管，如何评价〞，结合济南市社区卫生工作15年来的经验和做法，对慢病管理的对象、方法、工作流程及效果评价机制进行探讨，以指导社区医务人员慢病管理工作。一、慢病管理的对象二、慢病管理的主要方法三、慢病管理的工作流程四、慢病管理的效果评价五、目前我市社区慢病管理工作的主要问题一、慢病管理的对象慢病管理≠慢病患者管理很多社区卫生效劳机构将慢病患者的管理等同于慢病管理，仅仅为高血压、糖尿病等慢病患者建立了各种形式的健康档案，定期监测病人的血压、血糖就认为是慢病管理，这样的作法是非常片面的。一、慢病管理的对象对慢病患者进行治疗管理一、慢病管理的对象高血压：35岁以上原发性高血压〔18岁以上居民高血压患病率18.8%，原发性高血压占95%左右〕约占总人口的11.3%糖尿病：2型糖尿病患者〔糖尿病总患病率2.6%，2型糖尿病占90%左右〕约占总人口的2.3%数据来源：2004年?中国居民营养与健康现状?一、慢病管理的对象全人群的慢病预防不良生活习惯保健意识淡薄环境因素食品平安慢病低龄化慢病患病率升高一、慢病管理的对象世界银行发布?创立健康和谐社会，遏制慢病流行?报告中的几个数字80%慢性病已成为中国的头号健康威胁，占死亡人数的比例超过80%，占国家疾病总负担的比重到达68.6%。30倍中国慢病死亡率高于二十国集团的其他主要成员国，如中风死亡率比日本、美国和法国高4到6倍，慢性呼吸系统疾病死亡率约为日本30倍。40岁在未来20年，40岁以上的中国人罹患慢性病的人数将是2021年的两倍甚至是三倍，在未来10年内增加尤其迅速。10年未来10年，对于中国防控慢性病流行是一个关键时期。国内外的资料说明，通过对慢病易患人群和高危人群积极、有效的干预，可以使该人群在8-10年内的患病率降低30%以上。因此，社区慢病的管理对象应从患有慢病的人群扩大到高危人群，由高危人群扩大到不良工作环境和不健康生活方式的人群，最终扩大到社区全体居民。一、慢病管理的对象1.随访管理按照要求定期对慢病患者进行随访〔1年至少4次〕，指导并催促患者服药，同时填写随访记录。随访中密切注意患者的病情，发现异常情况及时处理和转诊，根据病情进行效果评估，分析慢病防治效果。根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法。针对不同人群，可建立适宜的日常管理路径。可通过门诊、查体、入户随访、随访、短信、电子邮件、qq群等形式完成。二、慢病管理的主要方法2.健康教育利用各种渠道〔如讲座、健康教育专栏、板报、播送、播放录像、张贴和发放健康教育处方等〕宣传普及健康知识，提高人们对慢病知识及其危险因素的认识，提高健康意识。强调改变生活方式的重要性和必要性，使人们明白慢病及其并发症的严重性。二、慢病管理的主要方法3.心理干预帮助患者找出相关疾病的原因及影响因素，制订对策，调动患者的积极性，改变被动心理状态由配合干预到主动参与。学会正确宣泄不良情绪，减轻精神压力保持良好的心情和心理平衡，增强战胜疾病的信心。二、慢病管理的主要方法4.社区运动锻炼指导指导患者或高危人群选择各自喜爱和适宜的运动方式，运动强度维持在本人承受的中等强度以下，以稍累为宜。具体方法有：散步、太极拳、舞蹈、健美操、各种健身器材等。二、慢病管理的主要方法5.饮食指导改善膳食结构与烹调方法，控制食盐用量。清淡、低盐、低脂、低热量、高维生素、粗纤维饮食。科学减肥、戒烟禁酒。可通过发放控油壶、控盐勺、体质量指数计算尺等健康生活小工具，指导居民改变不良生活习惯。二、慢病管理的主要方法6.慢病患者的自我管理内容包括培养和建立患者对自己健康负责和慢病可防可治的信念;提高的随访管理的依从性；掌握慢病及其并发症的病因开展过程和危险因素的知识；掌握自我监测血压血糖的技能；了解体重血压血糖血脂等代谢指标的重要意义。可通过建立高血压〔糖尿病〕病友俱乐部定期开展活动。二、慢病管理的主要方法7.慢病患者家庭成员的健康教育邀请患者家人与其共同参加慢病相关知识的学习，监督他们遵行医嘱和配合医生工作，在家访中给予积极配合，并关心患者的心理健康。二、慢病管理的主要方法社区诊断制定慢病管理实施方案成立慢病组织架构〔公共卫生科〕1.组织管理流程成立家庭医生责任团队，将慢病管理任务分解公共卫生科负责督导、考核三、慢病管理的工作流程三、慢病管理的工作流程高血压筛查流程2.技术操作流程三、慢病管理的工作流程高血压随访工作流程体检内容对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，每年进行1次较全面的健康体检，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。假设是65岁以上老年人，应查血常规、尿常规、肝功能〔血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素〕、肾功能〔血清肌酐和血尿素氮〕、空腹血糖、血脂和心电图检测。三、慢病管理的工作流程3.信息收集流程三、慢病管理的工作流程居民就诊或医生随访医生提取居民健康档案假设没有健康档案，为居民建立健康档案已有健康档案，记录本次就诊或随访的处理情况四、慢病管理的效果评价要实现“三高一低〞的效果提高慢病标准管理率提高慢病控制率提高患者满意度降低慢病的危险因素济南市卫生局、财政局?济南市根本公共卫生效劳工程绩效考核方法〔试行〕?〔济卫发〔2021〕51号〕基层医疗卫生效劳机构绩效考核得分总分值1000分，其中业务指标+效果指标640分，管理指标360分。慢病管理相关指标170分，占业务指标+效果指标的27%。四、慢病管理的效果评价1.9高血压患者健康管理（70分）1.9.1高血压患者健康管理率20对高血压及高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，高血压筛查，对确诊的高血压患者进行登记管理，开展低盐膳食和防控高血压健康指导工作。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率。患病率通过选用本省（区、市或全国）近期高血压患病率指标。高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%健康管理率≥30%，得20分

健康管理率<30%，得分＝（健康管理率/30％）×20分现场查看高血压患者健康管理资料1.9.2高血压患者规范管理率50每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。每年至少进行一次较全面的健康检查，包括血压、体重、一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％1.规范管理率≥80%，得50分

规范管理率<80%，得分＝（规范管理率/80％）ד50分

2.1例档案抽查不合格扣5分，扣完为止

随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况。电话回访核实档案真实性抽查说明：随机抽取2021年高血压患者健康管理档案核查。第一步：打或入户核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家标准要求，每个抽查机构至少核查10份健康管理档案是否真实标准。打三次未接通为失访，失访三次视为一份档案不合格。1.102型糖尿病患者健康管理

（60分）1.10.1糖尿病患者健康管理率20对2型糖尿病及高危人群进行指导，开展2型糖尿病筛查。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率，患病率选用本省（区、市或全国）近期2型糖尿病患病率指标。糖尿病患者健康管理率＝年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%健康管理率≥30%，得20分

健康管理率<30%，得分＝（健康管理率/30％）×20分现场查看糖尿病患者健康管理资料1.10.2糖尿病患者规范健康管理率40每年对确诊的2型糖尿病患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。每年至少进行一次较全面的健康检查，包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和视力、听力、活动能力的一般检查。糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％1.规范管理率≥80%，得40分

规范管理率<80%，得分＝（规范管理率/80％）ד40分

2.1例档案抽查不合格扣4分，扣完为止随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况。电话回访核实档案真实性重点人群满意度2.2.4高血压患者服务满意率10满意的调查人数/调查总人数×100%

注：综合满意=安全性＋经济性＋舒适性＋方便性＋有效性≥80%得满分，＜80%，得分=(实际率/80%)×10分通过入户、电话或拦截调查等形式，调查10名高血压患者2.2.5糖尿病患者服务满意率10满意的调查人数/调查总人数×100%

注：综合满意=安全性＋经济性＋舒适性＋方便性＋有效性≥80%得满分，＜80%，得分=(实际率/80%)×10分通过入户、电话或拦截调查等形式，调查10名糖尿病患者2.3慢病控制率（20分）2.3.1高血压患者血压控制率10最近一次随访血压达标人数/抽查的管理高血压人数×100％≥50%得满分，＜50%，得分=（实际率/50%）×10分随机抽查已规范管理的高血压患者健康档案20份，查其最近一次随访血压是否达标。2.3.2糖尿病患者血糖控制率10最近一次随访空腹血糖达标人数/抽查的管理糖尿病患者人数×100％≥50%得满分，＜50%，得分=（实际率/50%）×10分随机抽查已规范管理的糖尿病患者健康档案20份，查其最近一次随访空腹血糖是否达标。根本公共卫生效劳补助资金测算方法：某区根本公共卫生效劳补助资金=25元/人×该区效劳人口数某机构可获得的根本公共卫生效劳补助资金=机构效劳人口数×机构考核得分×〔〔中央/省/市/县〔市〕区公共卫生效劳补助资金总额〕/∑〔某县〔市〕区内所有根本医疗卫生效劳机构考核分值×机构效劳人口数〕〕。四、慢病管理的效果评价效劳人口补助资金

考核成绩补助资金充分表达多劳多得、奖优罚劣、调开工作积极性四、慢病管理的效果评价五、我市社区慢病管理工作的主要问题1.慢病管理与根本医疗脱节2.慢病体检率低3.慢病管理档案未使用国家统一格式、填写不标准〔3项以上未按标准填写视为不合格档案〕4.个别慢病档案存在不真实情况5.重治疗轻预防的观念仍较普遍改进措施1.将HIS系统与社区公共卫生效劳信息系统相连，建立医生工作站，将门诊效劳与慢病管理有机结合，使死档变为活档。2.按照国家