高血压患者围术期管理指南

当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。〔二〕心血管总体危急评估高血压患者的诊断和治疗不能只依据血压水平，必需对患者进展心血管风险的评估并分层。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次〔表当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。〔二〕心血管总体危急评估高血压患者的诊断和治疗不能只依据血压水平，必需对患者进展心血管风险的评估并分层。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次〔表2、3〕。2高血压患者心血管风险水平分层血压〔mmHg〕其他危急因素和病史无1~2个其他危急因素器官损害2023》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并渐渐呈现出特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与掌握率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。一、高血压的定义、分类及危急性评估〔一〕定义和分类3次测量血压，收缩压≥140mmHg和〔或〕舒张压≥90mmHg90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。依据血压上升水平，又进一步将高血压分为1～3级〔表1〕。1血压〔mmHg〕的定义和分级类别收缩压〔mmHg〕舒张压〔mmHg〕正常血压＜120和＜80正常高值120-139和〔或〕80-89高血压1级〔轻度〕140-159和〔或〕90-992级〔中度〕160-179和〔或〕100-1093级〔重度〕≥180和〔或〕≥110单纯收缩期高血压≥140和＜901级高血压2级高血压3级高血压^*P140-159^*P160-179^*P≥180DBP≥110低危中危高危中危中危极高危高危高危极高危临床并发症或合并糖尿病极高危 极高危 极高危3影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危急因素高血压〔1~3级〕岁吸烟糖耐量受损〔餐后2h7.8~11.0mmol/L〕和〔或〕空腹血糖特别〔6.1~6.9

靶器官损害〔TOD〕左心室肥厚心电图：或Cornell>2440mm·mms超声心动图LVMI：男≥125,女≥120g/m2IMT>0.9mm或动脉粥样斑块

伴临床疾患脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭mmol/L〕

颈-股动脉脉搏波速度>12m/s肾脏疾病：血脂特别TC≥5.7mmol/L〔220mg/dL〕或LDL-C>3.3mmol/L

〔*选择使用〕踝/臂血压指数<0.9〔*选择使用〕估算的肾小球滤过率降低

糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：〔130mg/dL〕或HDL-C<1.0mmol/L

〔eGFR<60ml/min/1.73m2〕蛋白尿〔>300mg/24h〕或血清肌酐轻度上升： 外周血管疾病〔40mg/dL〕早发心血管病家族史〔一级亲属发病年龄腹型肥胖

115~133mmol/L〔1.3~-1.5mg/dL〕，107~124mmol/L〔1.2~1.4mg/dL〕

视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病≥7.0mmol/L〔x

〔126mg/dL〕女性≥2125px〕或肥胖〔BMI≥28kg/m2〕

或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g〔3.5mg/mmol〕

≥11.1mmol/L〔200mg/dL〕TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。二、围术期高血压的病因：〔一〕原发性高血压约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。〔二〕继发性高血压约占5%～10%，血压上升是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。〔三〕紧急焦虑高血压，回到病房或应用冷静剂后,血压即可恢复正常。〔四〕麻醉麻醉期间发生高血压的缘由较多麻醉过浅或镇痛不全；浅麻醉下气管内插管或拔管；CO2蓄积。〔五〕手术操作,术中都有可能发生严峻的高血压,甚至心、脑血管意外。〔六〕其他除上述外,较为常见的引起血压上升的缘由还有：①液体输入过量或体外循环流量较大；②颅内压上升；③升压药物使用不当；④肠胀气；⑤尿潴留；⑥严寒与低温；⑦术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；⑧术后伤口苦痛、咳嗽、恶心呕吐等；⑨术后因麻醉对血管的舒张作用消逝，血容量过多。三、高血压患者术前评估及术前预备〔一〕实施手术与麻醉耐受性的评价高血压病程与进展状况高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危急性越大；高血压病程虽短，但进展快速者，即恶性高血压，早期就可消灭心、脑、肾并发症，麻醉危急性很大。高血压的程度1、2级高血压〔BP<180/110mmHg〕，麻醉危急性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压〔BP≥180/110mmHg〕时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危急性明显增加。靶器官受累状况高血压伴重要脏器功能损害者,麻醉手术的危急性显著增加患者,应留意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病,以及脂类代谢紊乱等合并症。拟行手术的危急程度①高危手术〔心脏危急性>5%〕：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术〔>4h〕、大量体液移位和〔或〕失血较多等。②中危手术〔心脏危急性<5%〕：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。③低危手术〔心脏危急性<1%〕：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。要警觉是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤,在实施外科手术前,应予以具体的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性,并赐予乐观的术前预备与处理。〔二〕权衡是否需要延迟手术美国心脏病学学会/〔ACC/AHA〕2023年发表的指南中指出,轻～中度高血压〔<180/110mmHg〕可以进展手术,由于它不增加围术期心血管并发症发生的危急,但建议重度高血压〔≥180/110mmHg〕应延迟择期手术,争取时间掌握血压。如原发疾病为危数量少,尚无大样本的随机比照试验争论，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。当前推迟手术只有两点理由:①推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；②高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。〔三〕除紧急手术外,择期手术一般应在血压得到掌握之后进展，并调整受损器官功能的稳定。择期手术降压的目标:中青年患者血压掌握<130/85mmHg，老年患者<140/90mmHg为宜。,130/80mmHg应掌握<130/80mmHg125/75mmHg以下。但降压宜个体化，不行过度，以免因严峻的低血压而导致脑缺血或心肌缺血。>180/110mmHg的患者，140/90mmHg建议请心血管内科医师共同协商解决方法。四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响利尿药是抗高血压治疗的传统药物，由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反响性，前2～3天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦觉察有低钾趋向应准时补钾并进展必要的监护。受体阻滞剂是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率受体阻滞剂，患者可经肠道外给药。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流淌力学无明显影响。同时，能增加静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主见术前停药，可持续用到术晨。血管紧急素转化酶抑制剂〔ACEI〕和血管紧急素Ⅱ受体阻滞剂〔ARB〕这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物，它们在削减蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果。高血压患者术中易发生低血压，ACEIARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整。ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧急素Ⅱ受体和血管紧急素Ⅰ受体10~40倍，目前推举手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。交感神经抑制剂可乐定是中枢性抗高血压药，假设术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起术中血压严峻反跳，甚至诱发高血压危象。同时，可乐定可强化冷静，降低术中麻醉药药量，因此，术前不必停用。其他麻醉药的心血管抑制作用格外敏感，术中很简洁发生血压下降和心率减慢，故需特别警觉。术中消灭低血压，在选用药物治疗时应格外慎重。直接作用的拟交感神经药物如肾上腺素、0.25mg以提升血7手术和麻醉安全。五、围术期高血压的麻醉治理〔一〕麻醉前用药5～10mg2～4mg，可产生较好的〔三〕气管插管与拔管时高血压的预防血压反响：5～10min，加深麻醉。单次使用阿片类药物〔芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg0.5～1μg/kg〕。静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg。0.2～0.4μg/kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。静脉注射尼卡地平10～20μg/kg0.25～0.5mg/kg，或艾司洛尔0.2～1mg/kg。1μg/kg，10～15min泵注完。六、特别类型高血压的处理〔一〕高血压急症高血压急症〔hypertensiveemergencies〕是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著上升〔一般超过180/120mmHg〕，同时伴有进展性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。的血流灌注明显削减，应实行逐步掌握性降压。一般状况下，初始阶段〔数分钟到1h内〕血压掌握的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％。在随后的2~6h内将血压降至较安全水平，一般为160／100mmHg左右，假设可耐受这样的血压水平，临床状况24~48h、血压上升的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。常用掌握性降压方法:间降压，多与其他降压药复合应用。血管扩张药降压方面格外有效。对于心率较快的患者，艾司洛尔是不错的选择，但禁用于支气管疾病患者。〔MAP为70mmHg〕最适宜的药物。拉贝洛尔不上升颅内压，能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症。4高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药降压药

剂量 起效 持续

不良反响硝普钠

1~2min

恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油

5-100μg/minIV0.5-1mg/minIV尼卡地平0.5-1mg/minIV尼卡地平0.5-10mg/〔kg·min〕IV5-10min1~4h心动过速、头痛、潮红250-500mg/kgIV艾司洛尔IV1-2min10-20min低血压，恶心

2-5min

5-10min

头痛、呕吐酚妥拉明

1-2min 10-30min 心动过速、头痛、潮红乌拉地尔地尔硫卓

10-50mgIV6-24mg/hr10mgIV,5-15mg/〔kg·min〕IV累计不超过

5min 2-8h 头晕，.恶心，疲乏5min 30min 低血压，心动过缓二氮嗪 1min 1-2h 血糖过高，水钠潴留600mg20-100mgIV恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传拉贝洛尔 0.5-2.0mg/minIV

5-10min 3-6h

导阻滞、体位性低血压依那普利拉 1.25-5mg每6小时IV 15-30min6-12h10-20min

高肾素状态血压陡降、变异度较大10-20mgIV IV 1-4h 心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞肼苯哒嗪

10-40mgIM

20-30min4-6hIM

痛加重非诺多泮 30min 心动过速、头痛、恶心、潮红〔二〕嗜铬细胞瘤〔二〕嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，约90%发生在功能表现的这种急剧变化给麻醉和手术带来极大危急。其麻醉治理要点如下：高血压危象的处理嗜铬细胞瘤在治疗或术前预备中使用α高血压危象的处理嗜铬细胞瘤在治疗或术前预备中使用αβ受体阻滞剂联合降压，