电子病历无纸化管理的优势与难点

电子病历无纸化管理的优势与难点陈玉民;王昕明【摘要】电子病历无纸化管理是实现电子病历系统的必然和必要条件,无纸化存储的优势体现在相对完整性、及时准确性、真实性、数据共享、统计、节约成本等方面；实现也有其难点,包括集成困难、流程整合和不断的升级完善.%ElectronicMedicalRecordpaperlessmanagementisinevitableandnecessaryconditiontotheimplementationofelectronicmedicalrecordssystem.Paperlessstorageadvantagesareembodiedintherelativeintegrity,timelyandaccuracy,authenticity,datasharing,statistics,costsavingsandotheraspects.However,toimplementtheelectronicmedicalrecordssystem,therearemanydifficulties,includingthedifficultintegration,processintegrationandcontinuousupgradeandimprovement【期刊名称】《价值工程》【年(卷),期】2012(031)018【总页数】1页(P160)【关键词】电子病历;无纸化【作者】陈玉民;王昕明【作者单位】天津市天和医院,天津300050;天津市天和医院,天津300050【正文语种】中文TP39引言电子病历是医院信息化发展到一定阶段的产物。随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”和卫生部印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》的要求，电子病历成为医疗卫生信息化最热门话题和重点建设项目。无纸化存储是实现电子病历系统的必然和必要条件，其发展过程有其优点和难点。电子病历与电子病历系统电子病历[1]（electronicmedicalrecord，EMR）是指医务人员在医疗活动使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。[2](electronicmedicalrecordsystem，EMRS)是指医疗机构既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。EMR针对单个病人的医疗过程记录，EMRS是所有EMR的信息集合；但两者互相依赖存在，互相支持，来保证医疗的持续进行和完整的、安全的存储。电子病历无纸化的优势《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》[3]要求中的评价分级6院可以按照评价分级的要求进行建设和完善。相对完整性[4]：由于受到法律因素的限制和技术的不完善，其中有部分病历无法实现无纸的电子化，包括“告病人知情同意书”及一些由病人及家属签名认可的其它内容等。病历数字化存储，可以根据病人的主索引检索患者在院期间的所有数字化病历内容，包括主管病历、客观病历、检验报告单、检查报告单等，杜绝了电子病历丢单、缺页等现象。及时准确性：对不同接口方式形成的记录，要求通过不同的软件及时形成电子递，要求在规定的时间节点进行记录，做到及时准确。PKI篡改，保证了在出现纠纷时只有一个真实版本的病历。方便患者数据共享：在诊疗过程中形成的医疗文书和各种报告单是医学重要的并在各质控中心报告单结果互认的条约下，患者的信息得到了充分的共享，减少了患者的重复检查的费用和时间，也接受监督的同时避免了很多医疗纠纷的产生。增强了统计功能和医疗信息数据的充分利用：电子病历建立了病案管理的信息数据利用又上一个层次。电子病历结构化[4ICD、SNOMED、LOINC语录入、存储数据的，这些数据是结构化的，被计算机识别、理解和应用，并为临床决策支持功能奠定基础。80%，大大节约了资金。实施电子病历无纸化的难点系统集成困难：一个医院的所有信息系统包含了不同功能与用途的子系统，这HIS、LIS、RIS历无纸化归档存储还必须完善电子病历的管理功能和制度的改变。系统间的操作与流程整合：医院间不同开发商的系统间能够相互传递数据，还HIS、LIS、RIS、PACSLIS完善电子病历的功能：完成了电子病历的一期工程后，对使用过程中的一些问HIS现代化、科学化。参考文献：卫生部.电子病历