中西医结合治疗慢性阻塞性肺病新进展

中西医结合治疗慢性阻塞性肺病(COPD)新进展

沧州中西医结合医院赵辉

研究人群:>20,000人，年龄40岁以上COPD的总体患病率为8.2%，男性为12.4%，女性为5.1%Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602中国COPD患病率——一项大型、基于人群的调研中国：COPD是主要的致死性疾病2005年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是COPD)23.52脑血管病20.2脑血管病21.23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是COPD)12.6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5中国卫生统计年鉴2006.

在中国，COPD被严重诊断不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被确诊为COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中，所有被诊断为COPD的患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7604COPD的严峻形势

COPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关45岁后的患病率随年龄迅速增高COPD是认识不足、诊断不足、治疗不多的疾病。由于全球人口的老龄化和持续暴露于COPD危险因素，COPD将带来巨大的经济负担。

基因感染社会经济地位老龄化人口COPD的危险因素香烟烟雾职业粉尘和化学品环境中的烟草烟雾室内与室外空气污染GOLD2011-P4,5吸烟是COPD的最主要危险因素全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟中国的吸烟人数约有3亿健康人的肺吸烟人的肺COPD的危险因素

危险因素均归因于遗传与环境的共同作用结果同样有吸烟史，并非均会发展为COPD危险因素相互关联性别可能影响个体是否吸烟社会经济状态可能影响婴儿的出生体重（肺脏的生长与发育）存活时间越长则暴露于危险因素的时间越多等（社会老龄化）COPD的定义(GOLD2011）COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。呼吸困难进行性（随时间而加重）通常在活动时加重持续性（每天均出现）患者描述为“呼吸费力”、“胸闷”、“气不够用”慢性咳嗽：可能是间歇性，也可无咳嗽慢性咳痰：COPD患者常有咳痰提示COPD诊断的关键症状GOLD2011-P11确诊使用短效支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7暴露于危险因子烟草职业室内外污染

症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断GOLD2009考虑临床诊断COPD肺功能测试COPD以肺功能

进行性下降为特征Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感在45岁停止吸烟吸烟及对吸烟敏感1007550025255075年龄（年）FEV1(%25岁时)技能丧失死亡在65岁停止吸烟COPD与慢支、肺气肿

慢性支气管炎指每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。慢性支气管炎是COPD最常见的原因，常先于气流受限许多年存在。但不是所有慢支均一定发展为COPD。相反，一些患者可有明显的气流受限，而无慢性咳嗽、咳痰症状。

肺气肿病理解剖学术语。是指终末细支气管远端的气腔持续扩张，伴有肺泡壁破坏而无明显的纤维化。鉴别慢支肺气肿＋气流受限（使用短效支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7）COPD慢支肺气肿无气流受限不能诊断COPDCOPDCOPD与慢支、肺气肿之间的关系鉴别目前GOLD已不用以上诊断，以上两类患者建议行肺功能检查，如肺功能符合COPD诊断标准，可诊断为COPD。烟等窄胞胞胞胞鉴别

支气管哮喘慢性阻塞性肺病

相关因素

过敏源、过敏体质吸烟和其它有害气体

可伴过敏性鼻炎、湿疹

哮喘的家族史起病时间早年发病中年发病气流受限完全可逆不完全可逆发展趋势可自行缓解，可完全控制进行性发展症状喘息、气急、胸闷、咳嗽活动后的呼吸困难发作时间夜间、清晨活动COPD发病机制:不断增强炎症反应BarnesPJ.Chest2000;117;10S-14S吸烟（其它刺激物）

蛋白激酶弹性蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶肺泡壁破坏(肺气肿)粘液高分泌CD8+T淋巴细胞肺泡巨噬细胞上皮细胞

纤维化(闭塞性细支气管炎)成纤维细胞单核细胞中性粒细胞趋化因子气道炎症

小气道疾病气道纤维化管腔黏液栓气道阻力升高肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降气流受限COPD发病机制炎症反应在戒烟后仍持续存在！正常人的肺泡排空COPD发病机制COPD

患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空COPD发病机制正常人呼吸正常人的吸气和呼气循环COPD发病机制COPD患者呼吸COPD患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭正常人的吸气和呼气循环COPD发病机制慢性阻塞性肺病

X线表现

胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。透亮度增高、肺大庖。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直；而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。肺气肿确定疾病的严重度：包括气流受限的严重度，患者的健康状况和未来的风险程度（如急性加重、住院或死亡），以指导治疗。

COPD评估：目的GOLD2011-P12,132011全球策略新概念COPD的评估评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症GOLD2011-P13评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症采用COPD评估测试(CAT)

或mMRC呼吸困难量表

COPD的评估GOLD2011-P13COPD评估测试(CAT):评估COPD中健康状况损害程度的指标，包括8个项目

采用改良英国医学研究理事会（mMRC)问卷的呼吸困难评估：与评估健康状况的其他指标的相关性好，可预测未来的死亡风险症状的评估GOLD2011-P13CAT网上下载地址/CAT问卷

0级－我仅在费力运动时出现呼吸困难改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)

1级－我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短

2级－我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级－我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4级－我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度

评估急性加重的风险评估合并症采用肺功能检查对疾病严重度分级，以FEV1占预计值百分比的80%、50%和30%的预计值将严重度分为4个等级

COPD的评估GOLD2011-P13,14COPD气流受限严重度的分级标准严重程度支气管扩张剂后FEV1/FVCFEV1占预计值百分比1级（轻度）≤70%≥802级（中度）≤70%50～803级（重度）≤70%30～504级（极重）≤70%<30

评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症采用急性加重史和肺功能检查。过去一年内发生2次或2次以上急性加重或FEV1<50%预计值是高风险的预测因子

COPD的评估GOLD2011-P13,14COPD的综合评估评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险为了提高COPD的管理，综合这些评估风险

(气流受限的GLOD分级标准)风险

（急性加重史）>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321mMRC>2CAT>10症状(mMRC或CAT评分))COPD的综合评估GOLD2011-P15(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<10mMRC>2CAT>10症状(mMRC或CAT评分)如果mMRC0-1或CAT<10:

较少的症状(A或C)如果mMRC>2或CAT>10:

较多的症状(B或D)

首先评估症状COPD的综合评估GOLD2011-P15,16风险

（气流受限的GOLD分级标准）风险

(急性加重史)>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321mMRC>2CAT>10症状(mMRC或CAT评分)如果是GOLD1或2期，而且每年没有或只有1次急性加重:

低风险(A或B)如果是GOLD3或4期，

或每年有2次或2次以上急性加重:

高风险(C或D)其次评估急性加重的风险COPD的综合评估GOLD2011-P15,16评估风险时，根据GOLD分期或急性加重史，选择最高的风险风险

(气流受限的GOLD分级标准)风险(急性加重史)>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321mMRC>2CAT>10症状(mMRC或CAT评分))

患者现在属于以下4个类别之一：A:较少的症状，低风险B:较多的症状，低风险C:较少的症状，高风险D:较多的症状，高风险采用综合评估COPD的综合评估GOLD2011-P15,16举例一CAT：18分，属于B组或D组FEV1：45%预计值，GOLD3级，属于C

组或D组既往12个月有3次急性加重，属于C组或D组该患者评估为D组患者举例二CAT：8分，属于A

组或C组FEV1：75%预计值，GOLD2级，属于A组或B组既往12个月有2次急性加重，属于C组或D组评估风险时，根据GOLD分期或急性加重史，选择最高的风险，所以该患者评估为C组患者评估COPD合并症COPD患者发生以下疾病的风险升高：心血管疾病骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌这些合并症会影响死亡率和住院率，应定期检查有无这些合并症，并给予合理的治疗。GOLD2011-P14

减轻症状改善运动能力改善健康状态 短期目标－减轻症状COPD的稳定期管理目标26

预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率长期目标－降低风险Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011COPD稳定期的治疗I级:轻度II级:中度III级:重度IV级:极重度FEV1>80%预计值50%>FEV1<80%预计值30%>FEV1<50%预计值FEV1<30%预计值orFEV1<50%预计值

伴有慢性呼吸衰竭

推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂（如短效β2受体激动剂）快速缓解COPD症状规律应用一种或多种支气管扩张剂康复治疗若有反复急性加重，可加用吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长期氧疗外科治疗稳定期COPD治疗策略(旧版指南)1

2011GOLD稳定期药物治疗首选方案GOLD4>2/年GOLD3吸入激素/长效β2受体激动剂 or长效抗胆碱能药物吸入激素/长效β2受体激动剂or长效抗胆碱能药物GOLD2<2次/年GOLD1短效β2受体激动剂or短效抗胆碱能药物prn

mMRC0-1 CAT<10长效β2受体激动剂或长效抗胆碱能药物

mMRC>2 CAT>10ACBD29△

支气管扩张剂吸入型抗胆碱能药物吸入型β2受体激动剂

吸入型抗胆碱能药与吸入型β2受体激动剂联用茶碱类药物短效长效万托林气雾剂△沙美特罗福莫特罗可必特气雾剂氨茶碱缓释茶碱多索茶碱异丙托溴铵气雾剂噻托溴铵干粉吸入剂

稳定期COPD治疗策略（短效）（长效）△

1.

仅适合于FEV1<50%预计值（III级和IV级）2.有临床症状以及反复加重的患者联合吸入糖皮质激素和支气管扩张剂比各自单独使用效果好舒利迭(沙美特罗+氟替卡松)信必可“都保”（福莫特罗+布地奈德）稳定期COPD治疗策略

吸入激素的适应证舒利迭（沙美特罗替卡松吸入剂）:

最大程度实现COPD的管理目标49

全面控制COPD获得当前症状预测因子未来风险通过以下因素评估通过以下因素评估症状急性加重控制减少运动耐量生活质量未来风险疾病进展死亡率更多循证依据支持使用舒利迭®50/500

治疗COPDTRISTAN研究TORCH研究中国注册临床研究CalverleyPM,etal.NEnglJMed.2007;356:775-89.CalverleyP,etal.Lancet.2003;361:449-56.ZhengJP,etal.Chest.2007;132:1756-63.51COPD－病情持续进展的慢性病症状&体征无症状进行性呼吸困难全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%预计值）年龄（岁）急性加重I级II级III级IV级100805030255075DonaldsonGC.Thorax2002;57:847-853SilvermanEK.ProcAmThorSoc2007;4:586-590COPD需要终身治疗－有起点，没终点气道炎症的持续性以及疾病进展性均决定需要终身治疗循证依据显示，长期治疗可显著延缓疾病进展，改善生活质量，降低死亡率无循证证据支持任何COPD药物减量治疗方案COPD治疗需要长期规律地用药急性加重定义

AECOPD新定义

：

COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。

GOLD修订版2011

症状加重和肺功能恶化生活质量降低经济负担加重

肺功能下降加速死亡率增加急性加重Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P40COPD急性加重的危害35COPD急性加重的病因病毒感染细菌感染吸入物刺激（环境）药物治疗中断控制性氧疗支气管扩张剂

吸入型短效β2激动剂和/或抗胆碱能药静脉应用茶碱类糖皮质激素如患者耐受，口服泼尼松30～40mg/日，或相等剂量的短效静脉糖皮质激素滴注。7～10天应用雾化吸入支气管扩张剂和糖皮质激素

COPD急性加重期的治疗抗生素应用指征：▲

COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。▲当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应用抗生素。▲

如果临床稳定可在3-5天静脉给药可改为口服给药。抗菌治疗疗程为7-10天COPD急性加重期的治疗COPD急性加重期的治疗任何时候：▲监测液体、电解质平衡和营养状态。▲对卧床、RBC增多及脱水,无论有无血栓栓塞性疾病，均应使用肝素治疗。▲注意积极的痰液引流

▲机械通气：无创、有创小结COPD定义、机制及病理生理COPD的定义首次加入急性加重和合并症COPD是炎症为核心的多因素疾病，炎症驱动疾病进展COPD疾病负担和危害、危险因素在世界范围，COPD病死率居高不下在中国诊断、治疗不足患者认知也不够COPD诊断及评估、鉴别诊断COPD可以临床诊断，但需要肺功能确诊COPD的评估包括：气流受限程度；症状；急性加重风险；合并症四个方面COPD的治疗稳定期根据不同分级情况给予支气管扩张剂和吸入激素的治疗。COPD中医治疗特色辨证使用中药汤剂稳定期肺肾气虚证肺脾气虚证

肺肾阴虚证急性发作期寒饮射肺证

痰热壅肺证阳虚水泛证

COPD中医治疗特色三伏贴疗法

“冬病夏治”疗法是我国传统中医药疗法中的特色疗法，它是根据《黄帝内经》中“春夏养阳