蔡淦怎样调治老年病,老年病论文

蔡淦怎样调治老年病,老年病论文蔡淦〔1938-〕,男，上海中医药大学附属曙光医院主任医师、终身教授，中国中医科学院传承博士后导师，全国老中医药专家学术经历体验继承导师，国家中医药管理局中医脾胃病重点专科学术带头人，全国名中医蔡淦工作室负责人，中华中医药学会内科分会参谋。蔡淦教授行医、执教50余载，学验俱丰，擅于运用脾胃学讲诊治内科杂病[1-2],对于膏方调治老年病亦有其独到经历体验。作为中药传统剂型的膏方，并非单纯之补剂，乃包含救偏却病之义[3],可滋补强身、防病治病、延年益寿，十分合适需要长期调理的老年病患者。蔡淦教授运用膏方调治老年病，注重虚实之变，多从脾胃入手，补脾不忘补肾。笔者有幸伺诊于侧，现将蔡师运用膏方调治老年病的经历体验总结如下，以飨同道。1老年病多脾胃亏虚中医学历来重视脾胃与衰老、老年病的关系。(素问上古天真论〕提出阳明脉衰之脾胃虚衰在脏腑衰老中的主导作用，(素问示沉着论〕明确了夫年长则求之于府的老年病治疗原则，强调老年病治疗当首重脾胃。朱丹溪重视老年人脾胃元气的重要性，提倡以后天脾胃化生之水谷精气弥补先天已亏之肾阴，即先天已亏，求之后天，正所谓六七十后阴缺乏以配阳，孤阳几欲飞越，因天生胃气尚尔留连，又藉水谷之阴，故羁縻而定耳〔(格致余论〕〕.李东垣以为脾胃虚衰是衰老的重要原因，凡有此〔脾胃〕病者，虽不易变生他疾，已损天年,主张调理脾胃，老年当先〔(脾胃论〕〕.孙思邈重视老年人脾胃功能减退，以为老人肠胃皮薄，多则不消〔(千金翼方〕〕.陈直云：其高年之人，真气耗竭，五脏衰弱，全仰饮食以资气血。以为脾胃功能不健旺，则气血津液的化生乏源，致五脏虚弱，故脾胃乃为养老人之大要〔(养老奉亲书〕〕.李时保重视脾胃的后天作用，以为土者万物之母，母得其养，则水火既济，木金交合，而诸邪自去，百病不生〔(本草纲目〕〕.李中梓以为后天之本在脾〔(医宗必读〕〕.张景岳提倡养生家必当以脾胃为先善养脾胃之道，所以便能致寿〔(景岳全书〕〕.2治脾胃以安五脏蔡师调治老年病，始终不离老年阳明脉衰之生理特点，强调脾统四脏，治脾胃以安五脏。蔡师以为，人至老年，气血渐衰，或久病中土受戕，抗邪能力明显降低。饮食失宜、七情内伤、劳逸过度皆可致脾胃受损、脾失健运，进而产生痰浊、水饮、瘀血等病理产物。老年病临证除脾胃固有疾病之外〔如高脂血症、糖尿病、冠心病、肺气肿等〕,无不与脾胃密切相关。脾土居五行之中，上交于心肺，下连于肝肾。根据上下交病治华而不实的原则，则五脏之虚损皆可通过补脾而得以改善。脾胃健则五脏皆荣，脾胃弱则五脏俱损。如心之气血阴阳缺乏、肝血肝阴缺乏、肾之阴阳亏虚，皆可通过培补脾土，使气血生化有源，阴阳回复而使心肺肝肾的虚损得以恢复。正所谓其治肝、心、肺、肾，有余缺乏，或补或泻，惟益脾胃之药为切〔(脾胃论〕〕.蔡师以为，运用膏方调治老年病，调理脾胃是关键，或先治脾，或在调理脾胃的基础上兼以调理他脏；注重中焦气机升降，主张清补为主，不滥用攻伐之剂。临床常用四君子汤、参苓白术散、香砂六君子汤等补益脾胃中气，益胃汤、沙参麦冬汤等滋养胃阴，理中汤、温脾汤类助其阳，二陈汤、保和丸等祛痰湿、消导化滞。针对肺脾两虚，临床常予健脾益肺之法，以生脉散、香砂六君子汤、补中益气汤、止嗽散等加减化裁；心血缺乏或心脾两虚，常用归脾汤加减以养心健脾；脾虚痰浊内生痹阻心脉者，常以顺气导痰汤、十味温胆汤等加减治疗；肝失疏泄者，治宜疏肝理气、健脾和胃，方用柴胡疏肝散、逍遥散；肝脾不和、肝郁脾虚者，予四君子汤、四逆散肝脾同理；脾虚肝旺者，以痛泻要方抑肝扶脾；脾土亏虚致中宫不能输精及肾，可在健脾益气的同时分别合用左归饮、右归饮等加减治疗。3培补后天以滋养先天肾主藏精，为先天精气之本。先天之肾有赖于后天脾胃所化生的水谷精微充养，而脾胃之体用有赖于肾之阴阳的温煦滋养。先天与后天互相滋生、互相促进，共同维持着人体正常的生命活动。人至高年，肾元亏虚，先天之精匮乏难以再生，惟借脾胃纳运之水谷精微方可滋养先天之精。诚如张景岳所云：人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮，精血之司在命门，水谷之司在脾胃，本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。惟赖后天脾胃纳运正常，气血有源，方能滋养高年之人已亏之肾精，维持其阴阳平衡。此即培后天以滋先天，养先天以促后天，方能祛病延年。脾为后天之本，肾乃先天之本，二者互相滋养，互相为用。脾胃运化功能正常，则气血生化有源，肾精方能得以滋养。若脾虚化源衰少，则肾失所藏；肾虚亦可致脾失温煦而运化渎职。临床症见胃脘痛、泄泻、气短乏力、腰膝酸软、腰背酸痛、畏寒肢冷、小便清长之脾肾两虚、阳气亏耗者，蔡师多从健脾益气、温肾固本入手，常以六君子汤、四神丸加减化裁；仅有腰酸膝软而肾之阴阳虚损不甚者，常用香砂六君子汤加杜仲、川续断、桑寄生、怀牛膝、桑椹子、沙苑子、菟丝子、枸杞子等性质轻灵的补肾药物〔若使用熟地黄等滋腻之品宜配伍砂仁等以助吸收〕;脾肾虚寒明显兼有寒湿者，予四逆汤合真武汤加减；对于脾胃阴液亏虚兼有肾阴缺乏的便秘患者，常用沙参麦冬汤合增液汤加减；肾阴缺乏明显者，酌加桑椹子、黑芝麻、枸杞子等滋养肝肾兼有通便作用的药物；阴虚火旺明显者，以知柏地黄丸加减。蔡师强调，补脾补肾，不可偏执，应结合临床，捉住重点，有的放矢，辨证以求其本。4清补为主，寒热相适运用膏方调治老年病，蔡师主张以清补为主，清其有余、补其缺乏。用药强调补气而不燥，滋阴而不腻，理气而不破气，活血而不动血。临证用药量宜小，药性宜平和，忌燥烈、滋腻之品，不滥用攻伐之剂。补益脾气首选药性轻灵、不碍胃气之太子参；健脾多项选择莲子、白扁豆、山药等甘平之品，以平补脾土；调和脾胃则采用香附、fo手、陈皮等理气和胃之类，忌选香燥过烈之品；滋补肝肾常选用二至丸及桑寄生、杜仲、续断等，以补而不滞、温而不燥。蔡师以为，老年病膏方用药寒热相适尤为重要。膏方以性偏温热的补益药物为主，应适当佐以寒凉药物，使其寒热药性趋于相对平衡。与此同时，寒凉药物的使用不宜太多，以防脾胃因寒受损。蔡师重视性平药物的运用，处方用药甚少采用附子等大热之品，也无石膏类大寒之味，更无芒硝、大黄攻逐之辈。临床常用太子参、茯苓、生甘草、芡实、山药、延胡索、川续断、湘莲肉、象贝母等性平之品，以川黄连、白芍、连翘、郁金、石斛、生地黄、黄精、柴胡、女贞子、蒲公英等寒凉药物配伍陈皮、半夏、杜仲、砂仁、蔻仁、黄芪、木香、石菖蒲、狗脊、熟地黄、山茱萸等温热药物.5气血动静，补益祛邪在老年病的膏方调治中，蔡师尤其注重气药、血药的灵敏运用。蔡师以为，气药乃补益、调节人体之气的药物，血药则指补益人体之血或去除瘀血的药物。气为血之帅，血为气之母，血的生成赖脾气所化生。血是气的主要营养物质，气行则血行，气滞则血凝，故气药与血药灵敏运用，方能使瘀血去、新血生。临床常用太子参、黄芪、白术、陈皮、砂仁、蔻仁等气药，配伍赤芍、白芍、生地黄、熟地黄、牡丹皮、丹参等血药，以气血并调。蔡师以为，膏方多含补益气血阴阳之品，其性黏腻难化，若纯补峻补，易妨气碍血，故配方用药必须注重动药与静药的结合。动药多属阳，药性善走动，在人体内的作用范围甚广，能通上达下，彻内彻外；静药多属阴，性柔润凝滞而静，药效发挥较慢，但药效维持时间较长[5].临床常用陈皮、茯苓、半夏、郁金、砂仁、蔻仁、木香、延胡索、柴胡、石菖蒲、fo手、木蝴蝶等动药，配伍太子参、山药、白芍、石斛、枸杞子、杜仲、熟地黄、阿胶、龟甲、鹿角胶等静药，以动静结合。蔡师强调，老年人脾胃元气亏损，可致气血紊乱、血液运行不畅，产生痰瘀等病理产物，而痰瘀又可加重老年气损，致老年病缠绵难愈。故膏方运用中当详辨虚实，切忌盲目滥补，以防滋腻碍胃，适得其反。在施用补益药物的同时，应针对患者个人体质、病情进展程度施以适当的祛邪药物，进而使补益与祛邪相得益彰。临证常用太子参、茯苓、白术、生甘草、山药、生地黄、白芍、枸杞子、杜仲、石斛等补益药，配伍川黄连、陈皮、半夏、连翘、郁金、砂仁、蔻仁、黄芩、蒲公英、石菖蒲等祛邪药物。6验案举隅陈某，男，79岁，2020年12月18日就诊。患者中脘痞闷灼热，泛酸；入冬畏寒怕冷，夜间口干；大便秘结，夜尿2~3次，排尿不畅；舌胖质暗苔薄腻，脉小弦。既往有慢性胃炎、前列腺增生、高血压、脑梗死病史。证属脾肾两虚、肝木乘侮、肠失濡润，治宜健脾益肾、疏肝和胃、润肠通腑。处方：太子参300g,生白术300g,云茯苓150g,生甘草60g,制半夏100g,新会陈皮60g,川黄连30g,广木香100g,砂仁30g,蔻仁30g,大连翘120g,川续断150g,延胡索150g,广郁金120g,象贝母120g,厚杜仲150g,煅瓦楞300g,紫丹参150g,蒲公英300g,生地黄150g,牡丹皮100g,白螺狮壳300g,赤芍药150g,川石斛150g,淫羊藿150g,黑芝麻200g,胡桃肉200g,川牛膝150g,火麻仁150g,决明子150g,路路通100g,桑椹子300g,大桃仁120g,苦杏仁120g,天花粉100g,泽兰叶150g,制香附120g.配料：阿胶300g,冰糖250g,饴糖250g.上药一料，如法收膏。早晚各一汤匙，温开水调服。服用膏方期间，忌食生萝卜、浓茶及辛辣、酸冷、油腻之品，多食蔬菜、水果，保持心情平和愉悦。随访：患者服膏方一料后，中脘痞闷灼热及泛酸消除，大便1-2日1行，精神较振。按本案乃高年之人，属脾肾两虚、肝木乘侮兼肠失濡润之证，治宜健脾益肾、疏肝和胃、润肠通腑之法。膏方以香砂六君子汤健脾益气、理气化湿为基础方加减。方中黄连、连翘、蒲公英清热以泻阴火；脾胃缺乏，肝木易乘，补土勿忘抑木，予延胡索、广郁金、制香附疏肝理气、行气导滞；配伍蔡师多年之经历体验用药象贝母、煅瓦楞、白螺狮壳以消痰散结，抑制胃酸分泌。针对年老脾肾亏虚、肠失濡润之大便秘结，以太子参、生白术补脾助运，胡桃肉、黑芝麻补肾润肠通便，生地黄、桑椹子滋阴养血润肠，配伍路路通、火麻仁、决明子、桃仁、杏仁润肠通腑。杜仲、淫羊藿、川续断滋补肝肾；川牛膝活血且能引药下行；牡丹皮、赤芍、丹参、泽兰叶清热凉血、活血化瘀；石斛、天花粉益胃生津止渴。诸药合用，标本兼顾，则脾胃健运，肝气条达，肾气得养，腑通络和。以下为参考文献：[1]张正利。蔡淦治疗慢性胃炎经历体验[J].中医杂志，2018,50〔11〕:975-976.[2]