【2017年整理】儿童孤独症诊疗康复指引

儿童孤独症诊疗康复指南儿童孤独症（childhoodautism）作为一种儿童精神疾病严重影响患儿的社会功能，给患儿家庭和社会带来沉重负担。2006年第二次全国残疾人抽样调查残疾标准中将儿童孤独症纳入精神残疾范畴。为及时发现、规范诊断儿童孤独症，为其治疗和康复赢得时间，卫生部委托中华医学会制定了《儿童孤独症诊疗康复指南》，并在全国征求了部分医学专家的意见，以使医务人员掌握科学、规范的诊断方法和康复治疗原则，并能指导相关康复机构、学校和家庭对患儿进行正确干预，改善患儿预后，促进患儿康复。一、概述（一）概念。儿童孤独症也称儿童自闭症，是一类起病于3岁前，以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍，是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。广泛性发育障碍包括儿童孤独症、Asperge氏综合征、Rett氏综合征、童年瓦解性障碍、非典型孤独症以及其他未特定性的广泛性发育障碍。目前，国际上有将儿童孤独症、Asperge氏综合征和非典型孤独症统称为孤独谱系障碍的趋向，其诊疗和康复原则基本相同。（二）流行病学。儿童孤独症是一种日益常见的心理发育障碍性疾病。第二次全国残疾人抽样调查结果显示，我国0-6岁精神残疾（含多重）儿童占0-6岁儿童总数的1.10%。，约为11.1万人，其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%，约为4.1万人。儿童孤独症以男孩多见，其患病率与种族、地域、文化和社会经济发展水平无关。（三）病因。儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍，是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病。遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素，特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。二、临床表现（一）起病年龄。儿童孤独症起病于3岁前，其中约2/3的患儿出生后逐渐起病，约1/3的患儿经历了1〜2年正常发育后退行性起病。（二）临床表现。儿童孤独症症状复杂，但主要表现为以下3个核心症状。1.社会交往障碍。儿童孤独症患儿在社会交往方面存在质的缺陷，他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。具体表现随年龄和疾病严重程度的不同而有所不同，以与同龄儿童的交往障碍最为突出。（1）婴儿期。患儿回避目光接触，对他人的呼唤及逗弄缺少兴趣和反应，没有期待被抱起的姿势或抱起时身体僵硬、不愿与人贴近，缺少社交性微笑，不观察和模仿他人的简单动作。（2）幼儿期。患儿仍然回避目光接触，呼之常常不理，对主要抚养者常不产生依恋，对陌生人缺少应有的恐惧，缺乏与同龄儿童交往和玩耍的兴趣，交往方式和技巧也存在问题。患儿不会通过目光和声音引起他人对其所指事物的注意，不会与他人分享快乐，不会寻求安慰，不会对他人的身体不适或不愉快表示安慰和关心，常常不会玩想象性和角色扮演性游戏。（3）学龄期。随着年龄增长和病情的改善，患儿对父母、同胞可能变得友好而有感情，但仍然不同程度地缺乏与他人主动交往的兴趣和行为。虽然部分患儿愿意与人交往，但交往方式和技巧依然存在问题。他们常常自娱自乐，独来独往，我行我素，不理解也很难学会和遵循一般的社会规则。（4）成年期。患者仍然缺乏社会交往的兴趣和技能，虽然部分患者渴望结交朋友，对异性也可能产生兴趣，但是因为对社交情景缺乏应有的理解，对他人的兴趣、情感等缺乏适当的反应，难以理解幽默和隐喻等，较难建立友谊、恋爱和婚姻关系。2.交流障碍。儿童孤独症患儿在言语交流和非言语交流方面均存在障碍。其中以言语交流障碍最为突出，通常是患儿就诊的最主要原因。（1）言语交流障碍。1）言语发育迟缓或缺如。患儿说话常常较晚，会说话后言语进步也很慢。起病较晚的患儿可有相对正常的言语发育阶段，但起病后言语逐渐减少甚至完全消失。部分患儿终生无言语。2）言语理解能力受损。患儿言语理解能力不同程度受损，病情轻者也多无法理解幽默、成语、隐喻等。3）言语形式及内容异常。对于有言语的患儿，其言语形式和内容常存在明显异常。患儿常存在即刻模仿言语，即重复说他人方才说过的话；延迟模仿言语，即重复说既往听到的言语或广告语；刻板重复言语，即反复重复一些词句、述说一件事情或询问一个问题。患儿可能用特殊、固定的言语形式与他人交流，并存在答非所问、语句缺乏联系、语法结构错误、人称代词分辨不清等表现。4）语调、语速、节律、重音等异常。患儿语调常比较平淡，缺少抑扬顿挫，不能运用语调、语气的变化来辅助交流，常存在语速和节律的问题。5）言语运用能力受损。患儿言语组织和运用能力明显受损。患儿主动言语少，多不会用已经学到的言语表达愿望或描述事件，不会主动提出话题、维持话题，或仅靠其感兴趣的刻板言语进行交流，反复诉说同一件事或纠缠于同一话题。部分患儿会用特定的自创短语来表达固定的含义。（2）非言语交流障碍。儿童孤独症患儿常拉着别人的手伸向他想要的物品，但是其他用于沟通和交流的表情、动作及姿势却很少。他们多不会用点头、摇头以及手势、动作表达想法，与人交往时表情常缺少变化。3.兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。儿童孤独症患儿倾向于使用僵化刻板、墨守成规的方式应付日常生活。具体表现如下：（1）兴趣范围狭窄。患儿兴趣较少，感兴趣的事物常与众不同。患儿通常对玩具、动画片等正常儿童感兴趣的事物不感兴趣，却迷恋于看电视广告、天气预报、旋转物品、排列物品或听某段音乐、某种单调重复的声音等。部分患儿可专注于文字、数字、日期、时间表的推算、地图、绘画、乐器演奏等，并可表现出独特的能力。（2）行为方式刻板重复。患儿常坚持用同一种方式做事，拒绝日常生活规律或环境的变化。如果日常生活规律或环境发生改变，患儿会烦躁不安。患儿会反复用同一种方式玩玩具，反复画一幅画或写几个字，坚持走一条固定路线，坚持把物品放在固定位置，拒绝换其他衣服或只吃少数几种食物等。（3）对非生命物体的特殊依恋。患儿对人或动物通常缺乏兴趣，但对一些非生命物品可能产生强烈依恋，如瓶、盒、绳等都有可能让患儿爱不释手，随时携带。如果被拿走，则会烦躁哭闹、焦虑不安。（4）刻板重复的怪异行为。患儿常会出现刻板重复、怪异的动作，如重复蹦跳、拍手、将手放在眼前扑动和凝视、用脚尖走路等。还可能对物体的一些非主要、无功能特性（气味、质感）产生特殊兴趣和行为，如反复闻物品或摸光滑的表面等。4.其他表现。除以上核心症状外，儿童孤独症患儿还常存在自笑、情绪不稳定、冲动攻击、自伤等行为。认知发展多不平衡，音乐、机械记忆（尤其文字记忆）、计算能力相对较好甚至超常。多数患儿在8岁前存在睡眠障碍，约75%的患儿伴有精神发育迟滞，64%的患儿存在注意障碍，36%〜48%的患儿存在过度活动，6.5%〜8.1%的患儿伴有抽动秽语综合征，4%〜42%的患儿伴有癫痫，2.9%的患儿伴有脑瘫，4.6%的患儿存在感觉系统的损害，17.3%的患儿存在巨头症。以上症状和伴随疾病使患儿病情复杂，增加了确诊的难度，并需要更多的治疗和干预。三、诊断及鉴别诊断(一)诊断。儿童孤独症主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查，并依据诊断标准作出诊断。1.询问病史。首先要详细了解患儿的生长发育过程，包括运动、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问，注意异常行为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度。同时，也要收集孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。问诊要点如下：(1)目前孩子最主要的问题是什么？何时开始的？(2)言语发育史：何时对叫他/她名字有反应？何时开始呀呀学语，如发单音“dada,mama”？何时能听懂简单的指令？何时能讲词组？何时能讲句子？有无言语功能的倒退？有无语音语调上的异常？(3)言语交流能力：是否会回答他人提出的问题？是否会与他人主动交流？交流是否存在困难？有无自言自语、重复模仿性言语？有无叽叽咕咕等无意义的发音？(4)非言语交流能力：是否会用手势、姿势表达自己的需要？何时会用手指指物品、图片？是否有用非言语交流替代言语交流的倾向？面部表情是否与同龄儿童一样丰富？(5)社会交往能力：何时能区分亲人和陌生人？何时开始怕生？对主要抚养人是否产生依恋？何时会用手指点东西以引起他人关注？是否对呼唤有反应?是否回避与人目光对视？会不会玩过家家等想象性游戏？能不能与别的小朋友一起玩及如何与小朋友玩？会不会安慰别人或主动寻求别人的帮助？(6)认知能力：有无认知能力的倒退？有无超常的能力？生活自理能力如何？有无生活自理能力的倒退？(7)兴趣行为：游戏能力如何？是否与年龄相当？是否有特殊的兴趣或怪癖？是否有活动过多或过少？有无重复怪异的手动作或身体动作？有无反复旋转物体？有无对某种物品的特殊依恋？(8)运动能力：何时能抬头、独坐、爬、走路？运动协调性如何？有无运动技能的退化或共济失调？(9)家族史：父母或其他亲属中有无性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏言语交流、社会交往障碍或言语发育障碍者？有无精神疾病史？(10)其他：家庭养育环境如何？是否有过重大心理创伤或惊吓？是否上学或幼儿园？在校适应情况？是否有过严重躯体疾病？是否有因躯体疾病导致营养不良、住院或与亲人分离的经历？有无癫痫发作？有无使用特殊药物？是否偏食？睡眠如何？2.精神检查。主要采用观察法，有言语能力的患儿应结合交谈。检查要点如下：(1)患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时是什么反应？(2)患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当？有无刻板重复言语、即时或延迟模仿性言语以及自我刺激式言语？是否能围绕一个话题进行交谈以及遵从指令情况？(3)患儿是否回避与人目光对视？是否会利用手势动作、点摇头或其他动作、姿势及面部表情进行交流？(4)患儿是否有同理心？如父母或检查者假装受伤痛苦时患儿是否有反应？是什么反应？(5)患儿是否对玩具及周围物品感兴趣？玩具使用的方式以及游戏能力如何？(6)患儿是否有刻板动作、强迫性仪式性行为以及自伤行为？(7)患儿智能发育的水平是否与年龄相当？是否有相对较好或特殊的能力？3.体格检查。主要是躯体发育情况，如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。4.心理评估。（1）常用筛查量表。1）孤独症行为量表（ABC）：共57个项目，每个项目4级评分，总分231分提示存在可疑孤独症样症状，总分267分提示存在孤独症样症状，适用于8个月〜28岁的人群。2）克氏孤独症行为量表（CABS）：共14个项目，每个项目采用2级或3级评分。2级评分总分27分或3级评分总分214分，提示存在可疑孤独症问题。该量表针对2〜15岁的人群，适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。当上述筛查量表结果异常时，应及时将儿童转介到专业机构进一步确诊。（2）常用诊断量表。儿童孤独症评定量表（CARS）是常用的诊断工具。该量表共15个项目，每个项目4级评分。总分＜30分为非孤独症，总分30〜36分为轻至中度孤独症，总分236分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。止匕外，孤独症诊断观察量表（ADOS-G）和孤独症诊断访谈量表修订版3口1^）是目前国外广泛使用的诊断量表，我国尚未正式引进和修订。在使用筛查量表时，要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据，不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的诊断。（3）发育评估及智力测验量表。可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验（DDST）、盖泽尔发展诊断量表（GDDS）、波特奇早期发育核查表和心理教育量表（PEP）。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表（WISC）、韦氏学前儿童智力量表（WPPSI）、斯坦福-比内智力量表、Peabody图片词汇测验、瑞文渐进模型测验（RPM）等。5.辅助检查。可根据临床表现有针对性地选择实验室检查，包括电生理检查（如脑电图、诱发电位）、影像学检查（如头颅CT或磁共振）、遗传学检查（如染色体核型分析、脆性x染色体检查）、代谢病筛查等。（二）诊断标准。参照ICD-10中儿童孤独症的诊断标准。1.3岁以前就出现发育异常或损害，至少表现在下列领域之一：（1）人际沟通时所需的感受性或表达性语言；（2）选择性社会依恋或社会交往能力的发展；（3）功能性或象征性游戏。2.具有以下（1）、（2）、（3）项下至少六种症状，且其中（1）项下至少两种，（2）、（3）两项下各至少一种：（1）在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常：1）不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往；2）（尽管有充分的机会）不能发展与其智龄相适应的同伴关系，用来共同分享兴趣、活动与情感；3）缺乏社会性情感的相互交流，表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损；或不能依据社交场合调整自身行为；或社交、情感与交往行为的整合能力弱；4）不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就（如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物）。（2）交流能力有实质性异常，表现在下列至少一个方面：1）口语发育延迟或缺如，不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图（此前常没有呀呀学语的沟通）；2）在对方对交谈具有应答性反应的情况下，相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去（在任何语言技能水平上都可以发生）；3）刻板和重复地使用语言，或别出心裁地使用某些词句；4）缺乏各种自发的假扮性游戏，或（幼年时）不能进行社会模仿性游戏。（3）局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式，表现在下列至少一个方面：1）专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中，感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注；或者尽管内容或患儿关注的形式无异常，但其关注的强度和局限性仍然异常；2）强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式；3）刻板与重复的怪异动作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的复杂运动；4）迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质（如气味、质感或所发出的噪音或振动）。3．临床表现不能归因于以下情况：其他类型的广泛性发育障碍；特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题；反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍；伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞；儿童少年精神分裂症和Rett综合征。（三）鉴别诊断。儿童孤独症需要与广泛性发育障碍的其他亚型以及其他儿童常见精神、神经疾病进行鉴别。1.Asperger氏综合征。Asperger氏综合征以社会交往障碍和兴趣、活动局限、刻板和重复为主要临床表现，言语和智能发育正常或基本正常。和儿童孤独症患儿相比，Asperger氏综合征患儿突出表现为社交技能的缺乏，言语交流常常围绕其感兴趣的话题并过度书面化，对某些学科或知识可能有强烈兴趣，动作笨拙，运动技能发育落后。2.非典型孤独症。发病年龄超过3岁或不同时具备临床表现中的3个核心症状，只具备其中2个核心症状时诊断为非典型孤独症。非典型孤独症可见于极重度智能低下的患儿、智商正常或接近正常的患儿，也可见于儿童孤独症患儿到学龄期时部分症状改善或消失，不再完全符合儿童孤独症诊断者。3.Rett氏综合征。Rett氏综合征几乎仅见于女孩，患儿早期发育正常，大约6〜24个月时起病，表现出言语、智能、交往能力等的全面显著倒退和手运动功能丧失等神经系统症状。以下几点对鉴别诊断具有重要作用：①患儿无主动性交往，对他人呼唤等无反应，但可保持“社交性微笑”，即微笑地注视或凝视他人；②手部刻板动作，这是该障碍的特征性表现，可表现为“洗手”、“搓手”等刻板动作；③随着病情发展，患儿手部抓握功能逐渐丧失；④过度换气；⑤躯干共济运动失调。4.童年瓦解性障碍。又称Heller综合征、婴儿痴呆。患儿2岁以前发育完全正常，起病后已有技能迅速丧失，并出现和儿童孤独症相似的交往、交流障碍及刻板、重复的动作行为。该障碍与正常发育一段时期后才起病的儿童孤独症较难鉴别。主要鉴别点在于Heller综合征患儿起病后所有已有的技能全面倒退和丧失，难以恢复。5.言语和语言发育障碍。该障碍主要表现为言语理解或表达能力显著低于应有水平。患儿非言语交流无明显障碍，社会交往良好，无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。6.精神发育迟滞。精神发育迟滞患儿的主要表现是智力低下和社会适应能力差，但仍然保留与其智能相当的交流能力，没有孤独症特征性的社会交往和言语交流损害，同时兴趣狭窄和刻板、重复行为也不如孤独症患儿突出。7.儿童少年精神分裂症。儿童少年精神分裂症多起病于少年期，极少数起病于学龄前期，无3岁前起病的报道，这与儿童孤独症通常起病于婴幼儿期不同。该症部分临床表现与儿童孤独症类似，如孤僻离群、自语自笑、情感淡漠等，还存在幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状。该症患儿可能言语减少，甚至缄默，但言语功能未受到实质性损害，随着疾病缓解，言语功能可逐渐恢复。儿童少年精神分裂症药物治疗疗效明显优于儿童孤独症，部分患儿经过药物治疗后可以达到完全康复的水平。8.注意缺陷多动障碍。注意缺陷多动障碍的主要临床特征是活动过度、注意缺陷和冲动行为，但智能正常。孤独症患儿，特别是智力正常的孤独症患儿也常有注意力不集中、活动多等行为表现，容易与注意缺陷多动障碍的患儿混淆。鉴别要点在于注意缺陷多动障碍患儿没有社会交往能力质的损害、刻板行为以及兴趣狭窄。9.其他。需要与儿童孤独症鉴别的疾病还有严重的学习障碍、选择性缄默症和强迫症等。四、干预治疗儿童孤独症的治疗以教育干预为主，药物治疗为辅。因儿童孤独症患儿存在多方面的发育障碍及情绪行为异常，应当根据患儿的具体情况，采用教育干预、行为矫正、药物治疗等相结合的综合干预措施。（一）教育干预。教育干预的目的在于改善核心症状，同时促进智力发展，培养生活自理和独立生活能力，减轻残疾程度，改善生活质量，力争使部分患儿在成年后具有独立学习、工作和生活的能力。1.干预原则。（1）早期长程。应当早期诊断、早期干预、长期治疗，强调每日干预。对于可疑的患儿也应当及时进行教育干预。（2）科学系统。应当使用明确有效的方法对患儿进行系统的教育干预，既包括针对孤独症核心症状的干预训练，也包括促进患儿身体发育、防治疾病、减少滋扰行为、提高智能、促进生活自理能力和社会适应能力等方面的训练。（3）个体训练。针对儿童孤独症患儿在症状、智力、行为等方面的问题，在评估的基础上开展有计划的个体训练。对于重度儿童孤独症患儿，早期训练时的师生比例应当为1：1。小组训练时也应当根据患儿发育水平和行为特征进行分组。（4）家庭参与。应当给予患儿家庭全方位的支持和教育，提高家庭参与程度，帮助家庭评估教育干预的适当性和可行性，并指导家庭选择科学的训练方法。家庭经济状况、父母心态、环境和社会支持均会影响患儿的预后。父母要接受事实，妥善处理患儿教育干预与生活、工作的关系。2.干预方法。（1）行为分析疗法（ABA）。原理与目的：ABA采用行为主义原理，以正性强化、负性强化、区分强化、消退、分化训练、泛化训练、惩罚等技术为主，矫正孤独症患儿的各类异常行为，同时促进患儿各项能力的发展。经典ABA的核心是行为回合训练法（DTT），其特点是具体和实用，主要步骤包括训练者发出指令、患儿反应、训练者对反应作出应答和停顿，目前仍在使用。现代ABA在经典ABA的基础上融合其他技术，更强调情感与人际发展，根据不同的目标采取不同的步骤和方法。用于促进儿童孤独症患儿能力发展、帮助患儿学习新技能时主要采取以下步骤：①对患儿行为和能力进行评估，对目标行为进行分析。②分解任务并逐步强化训练，在一定的时间内只进行某项分解任务的训练。③患儿每完成一个分解任务都必须给予奖励（正性强化），奖励物主要是食品、玩具和口头、身体姿势的表扬，奖励随着患儿的进步逐渐隐退。④运用提示和渐隐技术，根据患儿的能力给予不同程度的提示或帮助，随着患儿对所学内容的熟练再逐渐减少提示和帮助。⑤两个任务训练间需要短暂的休息。(2)孤独症以及相关障碍患儿治疗教育课程(TEACCH)。原理与目的：儿童孤独症患儿虽然存在广泛的发育障碍，但在视觉方面存在一定优势。应当充分利用患儿的视觉优势安排教育环境和训练程序，增进患儿对环境、教育和训练内容的理解、服从，以全面改善患儿在语言、交流、感知觉及运动等方面存在的缺陷。步骤：①根据不同训练内容安排训练场地，要强调视觉提示，即训练场所的特别布置，玩具及其他物品的特别摆放。②建立训练程序表，注重训练的程序化。③确定训练内容，包括儿童模仿、粗细运动、知觉、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等。④在教学方法上要求充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进患儿对训练内容的理解和掌握。同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助患儿克服异常行为，增加良好行为。该课程适合在医院、康复训练机构开展，也适合在家庭中进行。(3)人际关系发展干预(RDI)。RDI是人际关系训练的代表。其他方法还有地板时光、图片交换交流系统、共同注意训练等。原理：目前认为共同注意缺陷和心理理论缺陷是儿童孤独症的核心缺陷。共同注意缺陷是指患儿自婴儿时期开始不能如正常婴儿一样形成与养育者同时注意某事物的能力。心理理论缺陷主要指患儿缺乏对他人心理的推测能力，表现为缺乏目光接触、不能形成共同注意、不能分辨别人的面部表情等，因此患儿无社会参照能力，不能和他人分享感觉和经验，无法与亲人建立感情和友谊。RDI通过人际关系训练，改善患儿的共同注意能力，加深患儿对他人心理的理解，提高患儿的人际交往能力。步骤：①评估确定患儿人际关系发展水平。②根据评估结果，依照正常儿童人际关系发展的规律和次序，依次逐渐开展目光注视-社会参照-互动-协调-情感经验分享-享受友情等能力训练。③开展循序渐进的、多样化的训练游戏活动项目。活动多由父母或训练老师主导，内容包括各种互动游戏，例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等。要求训练者在训练中表情丰富夸张但不失真实，语调抑扬顿挫。(4)其他干预方法。地板时光训练也将人际关系和社会交往作为训练的主要内容，与RDI不同的是，地板时光训练是以患儿的活动和兴趣决定训练的内容。训练中，训练者在配合患儿活动的同时，不断制造变化、惊喜和困难，引导患儿在自由愉快的时光中提高解决问题的能力和社会交往能力。训练活动分布在日常生活的各个时段。应当充分考虑时间、经济等因素，慎重选择感觉统合治疗、听觉统合治疗等辅助治疗方法。(二)药物治疗。目前尚缺乏针对儿童孤独症核心症状的药物，药物治疗为辅助性的对症治疗措施。1.基本原则。(1)权衡发育原则：0〜6岁患儿以康复训练为主，不推荐使用药物。若行为问题突出且其他干预措施无效时，可以在严格把握适应证或目标症状的前提下谨慎使用药物。6岁以上患儿可根据目标症状，或者合并症影响患儿生活或康复训练的程度适当选择药物。(2)平衡药物副反应与疗效的原则：药物治疗对于儿童孤独症只是对症、暂时、辅助的措施，因此是否选择药物治疗应当在充分考量副作用的基础上慎重决定。(3)知情同意原则：儿童孤独症患儿使用药物前必须向其监护人说明可能的效果和风险，在充分知情并签署知情同意书的前提下使用药物。(4)单一、对症用药原则：作为辅助措施，仅当某些症状突出(如严重的刻板重复、攻击、自伤、破坏等行为，严重的情绪问题，严重的睡眠问题以及极端多动等)时，才考虑使用药物治疗。应当根据药物的类别、适应证、安全性与疗效等因素选择药物，尽可能单一用药。（5）逐渐增加剂量原则：根据儿童孤独症患儿的年龄、体重、身体健康状况等个体差异决定起始剂量，视临床效果和副反应情况逐日或逐周递增剂量，直到控制目标症状。药物剂量不得超过药物说明书推荐的剂量。2.各类药物的主要副反应。（1）抗精神病药。主要包括震颤、手抖、肌肉强直等锥体外系副反应，以及体重增加、催乳素升高等神经内分泌副反应，对部分患儿有镇静作用。偶见口干、恶心、呕吐等胃肠道反应。（2）抗抑郁药。包括肠胃道不适、厌食、恶心、腹泻、头痛、焦虑、神经质、失眠、倦怠、流汗、颤抖、目眩或头重脚轻。肝肾功能不良者慎用或禁用。（3）多动、注意缺陷治疗药物。包括上腹部不适、恶心、乏力、心慌及血压升高等。3.中医药治疗。近年来有运用针灸、汤剂等中医方法治疗儿童孤独症的个案报告，但治疗效果有待验证。五、预后及其影响因素儿童孤独症一般预后较差。近年来，随着诊断能力、早期干预、康复训练质量的提高，儿童孤独症的预后正在逐步改善。部分儿童孤独症患儿的认知水平、社会适应能力和社交技巧可以达到正常水平。儿童孤独症的预后受到多种因素的影响，包括：（一）诊断和干预的时间。早期诊断并在发育可塑性最强的时期（一般为6岁以前）对患儿进行长期系统的干预，可最大程度改善患儿预后。对于轻度、智力正常或接近正常的儿童孤独症患儿，早期诊断和早期干预尤为重要。（二）早期言语交流能力。早期言语交流能力与儿童孤独症预后密切相关，早期（5岁前）或在确诊为儿童孤独症之前已有较好言语功能者，预后一般较好。（三）病情严重程度及智力水平。儿童孤独症患儿的预后受病情严重程度和智力水平影响很大。病情越重，智力越低，预后越差；反之，患儿病情越轻，智力越高，预后越好。（四）有无伴发疾病。儿童孤独症患儿的预后还与伴发疾病相关。若患儿伴发脆性X染色体综合征、结节性硬化、精神发育迟滞、癫痫等疾病，预后较差。充分了解影响患儿预后的因素，积极采取治疗措施，对改善患儿病情，促进患儿发展具有重要的意义。学习障碍儿童的教育训练学习障碍儿童（ChildrenWithLearningDisabilities）又被译为学习低能儿童、学习失调儿童、学习无能儿童、学习失能儿童等。称谓最早由美国柯克（S.Kirk）1963年首次提出。他最早提出并描述了这类儿童的特征。美国学习障碍儿童全国联合委员会于1981年由于获取并运用听、说、阅读、书写、推理或数学能力明显困难而表现出种种异常的各种不同类型的人。这些异常是个体内在而本质的表现，它们可能是由于中枢神经机能不良所造成的。后来认为是心理或神经方面的一种异常情况，表现为某些特定行为与成就之间的差距，或已知的潜在能力与学习成就之间的悬殊出入，且其低能已使该儿童无法适合大多数儿童的教材教法，而需要特殊的方式以获得发展，这种低能并非以严重的智能不足、感官障碍、情绪问题，或欠缺学习机会为主要原因。近年来的研究表明导致儿童学习障碍的主要原因是儿童基本学习技能的失调，主要指听、说、写、读、拼（音）、计算等技能。这些基本学习技能的发展，一方面与个体知觉的发展有直接的关系，另一方面可以通过特殊教育的特殊训练得到改善。一、算术障碍学生的训练算术是数学的基础，影响儿童学习算术的因素包括数学本身的抽象性、学生的认知风格、认知能力、教学因素等。算术涉及到应用题、代数、几何运算等。

（一）算术障碍的原因分析.数学学习准备技能不足大小辨别困难形状辨别困难一一对应困难数数困难视听联结困难等.运算方法混淆如常把加法运算做成减法运算或在一个运算中运用了两种运算方法，式题越复杂，算法也越复杂，儿童产生运算混淆的现象也越严重。.计算错误儿童运用的法则与运算方法都正确，但在计算上发生了错误。.没有掌握数学法则例如不会退位减法、错用进位或者在进位的数位上发生了错误，或把进位与运算次序颠倒。.省略运算步骤如在二位数乘法运算时只做一位数的运算；除法运算时忽略了余数等。.不能进行心理上的迁移不断地运用以前学习过的程序和规则（如加法），却不能把注意迁移到其他运算上，如会加减法，但学不会乘除法。.空间组织困难如把数字颠倒或反向（方向混淆）读错数字，如把71读成17被减数与减数混乱运算过程中数字的位置排列发生错误（二）算术障碍的训练.补习数学准备技能。儿童入学时如果没有具备一些必要的技能与知识，则这些儿童在学习上发生困难的可能性就比较大。准备技能对于学习数学来说是比较关键的，这些技能缺陷会导致数学学习障碍，该补习准备技能包括：①——对应它能够帮助儿童更好地理解数字的涵义利用一切机会教儿童数字与物体之间的关系训练活动把一些熟悉的物体，如玩具汽车、积本等，按照指定的数目（如三个或五个）分配给每个同学，给学生一套数字卡片，要求学生认数字。之后，要儿童按照每张卡片上的数字，把相应的实物（如积木、小珠子、笔等）放在卡片边上把上述活动反过来进行，即给儿童各类数目不同的实物，要儿童按照每类实物的数目，把相应的数字卡片放在实物上；②分类分类是指把物体按照一种或多种性质进行分组或组合。分类是重要的准备性技能，它关系到儿童对物体一般性质的了解，通过分类，儿童学会把大量物体分成数量较小的几组物体。训练活动要求学生把一些物品分成几组，然后问他们在分类时用了什么规则，给学生一盒小的物品，先要求儿童按照一个特质（如颜色）进行分类，然后问儿童是否还可以用另外的方法进行分类如大小、质地等利用各种各样的物品。要求儿童把几个物体组成一组，然后要求其他儿童猜这组物品的性质是什么，即按照物品的何种性质来分类的。利用各种图片教儿童分类，图片可以包括不同类型的动物、食物、植物、玩具、人等。③次序排列次序排列能力与分类能力相似，也依赖于对物体一般属性的认识。在次序排列中，物体按照其本身所具有的属性进行排列。例如，

可以根据长度、重量、颜色、高度等属性对物体进行有次序的排列。训练活动要求按照长短的次序排列物体要求按照高低的次序排列物体要求按照大小的次序排列物体要求按照多少的次序排列物体.空间组织能力不能把数字排成一行不能准确地读数不能把数字写在一个正确的位置读数与写数困难（数字失读症）表现为一是数字阅读和书写上的困难，把数字颠倒或反向（方向混淆），如6和9混淆；把3反写、2与5混淆、把3读错为8、把71读成17；或者被减数与减数混乱，或者在运算过程中数字的位置排列发生错误等另一是阅读与书写符号上的困难，例如把3+5读成或写成3X5,而且数字越长，困难也越明显，读三位数的数字要比二位数的数字难得多。训练活动经常重复地进行读写练习运用多项选择的作业，可以减轻儿童重复书写的单调性为彻底解决，必须把练习与多项选择这两种方去结合起来。定向练习与描写—-要求儿童边描边说，加深对数字的印象编些儿歌，在儿童写数字的同时，边写边念。.计算技能学生计算技能的形成取决于他们对运算过程的理解，也就是对数理的理解，有些儿童能够进行计算，但不理解所作运算的涵义。训练活动用图来表示乘法的涵义要求儿童在运算时大声他说出其运算过程不要让儿童只是念问题，要让他们解释涵义是什么要求儿童用实物（如积木）来解释另一个儿童的运算过程要求儿童把眼睛闭起来，利用声音来帮助运算.了解基本的数学计算过程与结果数学计算过程与结果确实有助于儿童掌握数学运算以及提高运算的速度。如果儿童不知道基本的数学计算过程与结果，他们在计算时就会速度很慢，且正确性很差。这些儿童在理解数学过程时会有困难，因为他们的注意只集中在所计算问题的一小部分上。训练活动（策略）帮助理解学习特殊技巧①两个相同数字的连加让儿童学会利用两个相同的来解决基本的数学运算问题。如儿童知道了6+6=12,那么他们就能够很容易地计算6十7了。②数数儿童在进行加或减运算时，不需要从1开始数数，有时只要从最大的数字开始数就可以解决问题了。例如，在计算3+7=?时，学生可以从7开始加，不要从3开始加，如“8、9、10”。同时可以运用这个方法来进行减法运算，只要儿童倒数就行了。如计算7—3时，儿童可以从6开始倒数：“6、5、4。”③利用交换方法即让儿童知道加或乘任何两个数字总是产生相同的结果，跟数字的次序与位置无关。例如，3十6等于9,6+3也等于9；4X5等于20,5X4也等于20。

④进行多一个或少一个的比较此法可以与第一个方法结合起来使用利用儿童已经掌握的数学计算过程与结果来进行多一个或少一个比较。例如，一般儿童都知道5+5=10,这样，如果儿童不会5十6时，可以告诉他6比5多了一个，所以，结果应该是比10多一个，是11；同样，在儿童计算5+4时，告诉儿童童4比5少了一个，结果应该是比10少一个，就是9。⑤利用10和9来进行运算儿童很容易学会“10加任何一个简单的数字”的算法。先把9当成10,得到一个答案；然后只要把答案减去1就可以了例如，在计算9十6时，教儿童先把9当成是10,10+6=16,然后再减去1,16-1=15⑥成倍地加某一个数首先可以教儿童成倍地加加10,即10,20,30…•，100然后学习成倍地加5,如5,10,15加2,如2,4,6,…等等此法可为学习乘法和除法打基础⑦了解加法与减法、乘法与除法之间的关系在儿童学习减法时就向儿童说明加法与减法之间的关系。告诉儿童加法的数就是减法的被减数等。同样可以让儿童了解乘法与除法之间的关系。⑧接触数字这是一种算术学习障碍儿童加、减、乘、除的有效方法，特别适合计算冲经常发生错误或在计算中借助于扳指的儿童。具体的方法是在0〜9的每一数字上都按照数量画等同的点，运算时借助于数字上的点进行。二、拼音障碍学生的训练有的把“d”和“b”、“q”和“p”、“n”和“u”、“m”和“w”搞混有的把“ou”和“uo”、“ui”和“iu”经常颠倒有的“z、c、s”和“zh、ch、sh"、“n”和“1”不分有的会读“sh”和“dng”但就是拼不了“shdng”的音（一）拼写困难的原因找到原因问题就解决了一半差异大，必须对症下药.视觉记忆问题学习障碍儿童中的许多拼写困难与视觉记忆缺陷有关在记住单个字母以及字母在拼音中的次序时有困难或次序颠倒如果儿童有视觉再认字母困难，那么他们在拼写中会有全面的困难，因为他们能够记住与回忆的拼音很少.动作技能不佳缺乏用动觉来“感觉”拼音并记住它们的能力主要表现在书写拼音时，手的运动会全部被遗忘，不知道该怎么用笔运作了。.语音能力缺陷听觉记忆、听觉辨别及语音概括困难表现在：回忆与字母相应的音的困难不能肯定所听到的词的发音次序回忆发音规则错误不能把看到的视觉符号变换成言语信息不能把听到的信息转换成拼写形式等。.注意问题如果儿童有注意缺陷就有可能导致拼写困难

如果让注意不良的儿童在词出现以前先进行思考一一哪些字音是相似的、哪些在拼写方式上不同、哪些字拼写比较困难等，可以促进他们在拼写上的进步。原理：拼写问题需要特别的指导，他们不能自己发现拼音之间、音与字之间的关系。传统的拼写教学并不一定适合学习障碍儿童。原因是传统的教学程序与方法不能进行个别化教育，不能适应不同性质拼写缺陷的学习障碍儿童的需要。另外传统的拼写教学往往过分强调字的学习或重复练习。（二）教学程序与策略急噪是无济于事的理解万岁当然技巧也很重要.激发学生的学习兴趣游戏（猜字谜、抽字的卡片、连词等）字的想象（叫儿童想象这个字像什么，然后把字大声念出来，再把它写下来）字的联想等.检查错误的方法检查错误是一种自我发现的方法首先引导儿童把注意集中在不正确的拼写与正确的拼写之间有什么差异然后写出正确的拼写方法，让学生自己把错误的与正确的进行比较然后学生通过教师奖励来获得正确的拼写并由此达至学习拼写与自我指导的目的。.语言学方法通过相似的字来达到教学目的如教时将“OU”和“UO”、“an”和“ang”、“en”和“eng”、“b”和“d”、“p”和“q”、“f”和“t”等音、形相近的进行比较，加深学生的印象。.视听动结合法使学生通过视听动等多种感觉来学习如教师把拼音和字写给儿童看，拼读给儿童听要求儿童在拼读的同时重复地进行描写儿童按照样本写拼音和字，同时边写边读拿走样本默写拼音和字。三、书写障碍学生的训练小于的作业很少得到红旗，字写得东倒西歪，到处是橡皮擦过的黑印，有的地方甚至都擦破了，家长开始意识到孩子是否有书写障碍问题。（一）书写困难的表现也称为书写缺陷或视觉一动作整合问题。有书写困难的儿童在书写过程中会表现出各种各样的错误.用力过重用在铅笔上的力量太大。刚学习书写的儿童往往会出现这种情况，随着书写的不断熟练，运笔慢慢会自如起来。但学习障碍儿童却总是改不过来，在书写时时常会折断铅笔芯或戳破纸。.握笔过紧刚学书写的儿童由于不熟练，会使肌肉紧张，妨碍儿童稳定地和精确地完成书写动作，也很容易使儿童感到疲劳。正常儿童随着熟练程度的增加，这种现象也会慢慢消失，但学习障碍儿童则可能一直保持下去。.身体姿势与握笔方法不正确。手臂过于贴近身体；手指过于接近笔尖；只用食指来运笔，纸的位置不正确（纸常移动、纸放得太斜等）；手指生硬、不自然；身体太接近桌面；手指握笔过高。

.字不匀称对字的各部分缺乏理解，写出来的字该小的地方不小，该大的地方不大手和手臂的运动过慢、运动的灵活性不够，也会使字体大小不一字与字空间关系不明确，使得字与字之间的间距或大或小，如“好”字写成“女子”或“女子”写成了“好”字。.笔顺问题汉字书写讲究笔画顺序（笔顺）的正确性有的书写时不遵循笔顺规则有的把一笔分成两笔，或者把几笔连成一笔有的笔画倒着写有的对某些不规则的字，机械地按照某一规则来写。.字迹潦草主要是在小学高年级或中学生中表现出来，所写的字没有结构，表现在写得不正，东倒西歪，不成比例所写的字没有笔画，表现为横不象横，竖不像竖，信手乱涂，自己或别人很难认得清。.字反写特别是在写拼音字母、数字时，如把“于”的勾象右，“雪”的下半部开口向右，“3”写成象大写“E”字等学习障碍儿童这个情况持续的时间远比正常儿童长。.写得很慢，很吃力写出来的字经常很不整洁，也很难看得清楚很少有自己的书写风格书面测验会给他们带来困难，因为他们费力的书写妨碍了他们的思维过程。（二）原因可能是由于书写前准备技能发育不良或各种动作困难造成.精细动作协调能力没有得到较好的发展儿童经常在持笔、运笔、抓笔、用力等方面缺乏经验与技巧.视知觉困难儿童约有25%是书写困难的学习障碍儿童。这些儿童会在中途停止书写，因为他们不能在头脑中形成字或字母的形象。.动作一运动协调不良是形成书写困难的最普遍原因之一这类儿童的手不能自如地运动，在书写过程中，他们需要有意识地指导自己去注意那些书写线索（例如空间大小、间架结构）等。.注意不良会影响信息的输入和书写结果会造成许多细节不能被观察或难以回忆，儿童不能理解与发现一些内在关系，不能预先计划在空间上的动作一运动。他们发现自己的错误后，也只是冒冒失失地擦掉重写一遍。（三）书写的意义“字是一个人的外表，从一个人的字上就能看出他是一个什么样的人”。书写的重要性随着儿童年龄的增长、学历的不断提高而变得越来越重要，教师通常使用书面考试与文章来评定学生是否掌握了知识。还会干扰记笔记、写文章以及考试对以后求职也不利（四）书写教学及矫治策略是使学生能够正确地握笔、运笔，姿势正确、位置正确，并且能够正确地、容易地、迅速地、清楚地形成书写的字形。.精细动作困难矫治的方法不仅要有效果，还要使儿童有兴趣，不觉得枯燥可以教儿童描几何图形、画图画

让儿童在沙上写字运用各种书写辅助工具在教学写字时，要强调不能总是看一笔写一笔，要对整个字进行细致的观察，记往以后再写。.知觉一动作方面对字的形状的不良视觉认识或不良运动协调、不良视觉一空间判断等教师就需要在认识和回忆大小、形状以及字母方向上进行教学教学过程的重点应放在字的空间位置、形状以及组织等方面的技能上教握笔的方法、纸放置的位置与角度、手臂的位置以及身体的位置等.其他让学生“描红”练习写大字连点成字改错字（错别字医院）四、阅读障碍学生的训练阅读是个体最基本的学习技能，儿童阅读是大脑内部的一种复杂的编码、编译、图解过程，阅读涉及到个体视知觉、听知觉、言语与语言、思维、社会化水平、情绪发展、动作发展、动机与兴趣等许多方面的能力，上述某一方面出现问题，都会影响儿童阅读的正常发展，造成儿童阅读障碍。（一）儿童阅读能力的发展第一阶段：准备第二阶段：学习阅读阶段第三阶段：阅读技能的迅速发展第四阶段：泛读阶段第五阶段：精读第一阶段：准备这个阶段是以后阅读发展的基础，处于出生到6岁期间，从教学角度看，在这阶段应教一些与阅读发展有关的基本能力，如颜色辨别、视觉与听觉辨别等能力；眼、手及动作协调等。这一阶段的另一任务是通过与书本培养孩子积极的情感、扩大孩子是阅读概念以及扩大知识背景的深度与广度等。第二阶段：学习阅读阶段教儿童建立发音与语言符号之间的关系（在第一信号系统和第二信号系统之间建立联系），强调认识词汇，建立阅读的自信心，开始教词的分析技能（识字或词）。听知觉与视知觉、更好地倾听与运用语言等能力以及概念与背景知识等也需在这一阶段得到不断的发展。学习阅读阶段任务需要学习拼音及字的发音各种发音的听一视一动知觉利用前后关系和图片线索获得意义用不同的语调、声音进行大声朗读理解言语与印刷语言之间的联系与区别会用字典学习一些结构成分如句子结构、变调等第三阶段：阅读技能的迅速发展在这个阶段进行全面的基本阅读技能教学这一阶段从二三年级开始第三阶段任务扩大词汇量

提高阅读理解能力增强独立地进行词分析的能力建立阅读兴趣，鼓励学生对各类材料进行广泛的阅读加强默读能力，鼓励儿童的娱乐性阅读，如看小说、杂志、报刊第四阶段：泛读阶段一般发生在小学中高年级是运用多种阅读方法和材料时期，提高对研究性材料的选择、评价及组织技 能和默读速度强调独立地阅读泛读阶段任务自己确定与运用参考材料对材料的阅读兴趣不断提高进一步扩大词汇量发展理解技能(强调、主要观念、次序等的理解)即时进行词分析的技能第五阶段：精读一般发生在中学和大学时期以高水平的理解和学习技能为特征阅读速度的灵活性增加精读阶段任务可以根据不同的目的来变化阅读的速度以提高阅读效率越来越精确地理解阅读材料强调对结论和中心思想的推断音调和语气的应用影响阅读因素阅读发展受遗传和环境双重因素的影响，即身体成长、心理成熟、情绪发展、社会调节、教育状况、家庭等都会影响阅读发展。(二)阅读障碍学生常见的问题差异性有些阅读不良儿童与正常阅读者的发展过程相同，但发展的速度却很慢。对于这些学生，要加强阅读前的准备水平，保证阅读能够顺利地进行。有些阅读不良学生的问题可能会发生在上述各个阅读阶段中的某一阶段上，即阅读模式在性质上不同于正常的过程。常见的阅读障碍类型包括.视觉辨别困难2.听觉加工困难.字词分析技术不当.直观字或词辨别困难.字或词反向6.记忆困难.理解技能缺陷8.阅读量不足.阅读时的不良行为.视觉辨别困难又称视觉诵读困难(visualdyslexics)或视空间诵读困难(visual-spatialdyslexics)。主要缺陷是在再认和记住字母和词的形状等能力上例如：有一些儿童在认字词时会出现混淆，特别是一些形状相近的字与字母，有的在阅读时索性在句于中省略字词或加入多余的字词，有的读着读着就读窜了行，有的则不能阅读换了颜色的字，有的则不能阅读变了大小的字，有的则不能阅读用其他材料写或做的字。早期发现视觉辨别困难也可能在年幼的儿童中观察到能不能把各种不同大小、颜色、形状的物体匹配起来，是鉴别视觉困难的一个指标

.听觉加工困难又称听觉诵读困难(auditorydyslexics),或听觉发音诵读困难(audio-phonicdyslexics)。这些儿童在记住字母的发音、分析词中的个别发音以及把这些发音按次序排列、混合成词的能力上有困难例如常常睁着眼睛读“白字”而自己却听不出来有的用形状相似或发音相似的词代替有的用意义相近的词代替有的字词发音错误有的整个词的音节的次序颠倒有的将句子中词的位置进行颠倒……最严重者在视觉加工与听觉加工两个方面都有缺陷这些儿童被称为失读症(a1exics)儿童.字词分析技术不当学习阅读的一个重要技能就是有效地进行字词的分析阅读汉语字词的分析技能中，结构、图形线索、形状、语音分析以及前后关 系分析等是几种被应用得最广泛的技术。结构分析是指通过利用字的各部分结构来对字进行辨别偏旁结构前后结构左右结构上下结构形状分析是根据字的形状、笔画、复杂性等来辨别词根据文中的前后关系来分析、推测字词的意义图形线索是人为地利用汉字象形的线索来使儿童更容易地记往词语音分析是利用汉字形声的特点帮助儿童识字阅读障碍儿童不能或者不合适地使用许多字词分析技术在遇到不熟悉的字词时不能选择一个有效的分析技术过分依赖于某一种技术所以，应该教学业不良儿重同时使用多种词分析技术。4直观字或词辨别困难读者看到某个字或词后能够立即认识的称为直观字或词有些字(词)在基础阅读材料和口语中一遍又一遍地重复出现直观地认识一些词汇的能力能够促进早期的阅读成就，否则将严重地限制阅读。常见直观字词我、你、的、得、地、不、一、有、是、而、个、和、就、可、了、在、才因为、由于、可是、但是、我们、你们、他们、所以、然后、即使、而且等.字或词反向有的阅读障碍儿童在阅读时反向或颠倒着读字或词字母的左右颠倒、上下颠倒

字的左右、上下反向颠倒词的前后顺序颠倒等。早期发现常常表现出搞不清左右方位身体定向能力差刚入学的一些儿童可能会有这种反向现象，一定时期以后会自然消失，但有这方面持续困难的儿童，就会造成以后的阅读困难。.记忆困难记忆是把阅读过的信息保持或贮存起来以备后用记忆技能缺陷是阅读障碍儿童的普遍特征他们一般不能同时运用多种策略来记忆他们往往很难完成需要运用短时记忆的学习任务究因记忆缺陷与各种视觉或听觉加工过程有密切关系视觉记忆缺陷可能影响记忆字词的能力视觉顺序记忆则影响字的笔画次序记忆和在句子中词的排列次序记忆听觉记忆困难会影响记忆字词发音的能力，继而影响声音混合能力。.理解技能缺陷阅读的最终目的是获得有关信息，这就需要理解文章的意义首先从理解文章中出现的字词开始理解技能缺陷表现有的往往正是在理解字词的含义方面出现了难题有的虽然理解了每个字词但不能理解由一堆字词所组成句子的意义有的理解了句子的意义却不能从众多信息中将一些无关细节分离而找出文章的中心思想。低年级发展对故事的特征已经比较敏感，包括故事的主要情节、一系列事件、推理、动机和情感以及故事的次序等。训练他们比较有效地认识和回忆事件、对主要内容和关系进行再组织与推理、推断出结论、作出判断和概括、预见结果、应用所学习的知识以及遵循指示中年级发展。培养理解能力的目的就是上述能力的培养。进行独立的学习：快读、利用参考材料、列出纲要、总结、改变阅读速度以及根据目的要求来改变阅读、利用题头、记笔记等。上述任意环节出现问题都会导致儿童阅读障碍。.阅读时的不良行为坐姿不良、持书太近坐立不安、拒绝阅读阅读太慢、逐字逐句地阅读用不自然的声音阅读（如过分夸张、声音变调等）忽视不会读的词汇、不愿大声朗读等。.阅读量不足所阅读的材料较少，有的只有正常学生的三分之一至二分之一没得读懒得读10.其他快速阅读词汇时，过多地使用视觉记忆的再认策略（他们迅速地再认出许多词汇，但不发音或很少发音），或者过多地使用词分析一综合策略（他们吃力地对每个词进行发音分析，而不能迅速地再认），不能把两者结合起来运用。

（三）阅读障碍的训练不同的原因导致的阅读障碍其训练方法也不一样，如果种类或原因判断不正确，就等于没有对症下药，就会严重影响训练的效果。1、视觉辨别困难儿童的训练入手点在于训练其视觉辨别能力先从训练寻找图形中遗漏部分开始，到许形近字的辨别，即训练学生读准每个字，然后进行词的训练，如词的认读、词的辨认、寻找词中的错别字等，再进行句子的阅读训练，要求学生一开始读时必须用右手指逐字逐词地指着大声朗读、左手放在所读行的开始。2、听觉加工困难学生训练让学生将自己所读的东西进行录音，然后逐字逐句地进行校对，找出错误所在，阅读材料应该选择学生比较感兴趣或者比较熟悉的内容容量做到由少到多。3、字词分析技术困难学生的训练重点加强字的音、形、意教学，即使其第一信号系统和第二信号系统之间建立正常的联系，同时加强字的构词能力训练，即在字的教学过程中加强字的组词能力训练。“中心开花式”“接龙式”中心开花式接龙式大 大学 学习 习武 武士道 道路 路上 上面 面的 的士 士气 气愤 愤怒 怒气 气筒 筒子楼 楼房 房顶 顶头上司 司令 令箭 箭头 头发 发财 财源茂盛 盛大 大小 4、直观字词问题学生的训练将直观字词做成卡片每天一有空闲时间就拿出来反复练习，加强记忆。5、记忆困难学生和理解问题学生的训练遵循由单字—一双字词—一多字复合词—一短句—一完整句—一复合句—一段—一篇的顺序由直观一一形象一一抽象的难度由熟悉或感兴趣一一不熟悉或不感兴趣的原则按照不同水平和进度选择相应的内容，学生阅读之后应立即让其复述阅读内容，一遍不行两遍、两遍不行三遍，直到能基本复述为止对阅读障碍学生注意其良好阅读习惯的培养阅读量的适当增加适当评估与奖励语言障碍儿童的定义（一）语言障碍儿童的定义1.学理的定义：（1）一般特殊教育学者对语言障碍所作的定义：a.沟通：是思想、信息或概念的交换。它可以是非语文的，可透过肢体语言和面部表情来传达，沟通的必备条件是一位输出者、一项讯息和一位接收者。只要输出者能正确且完全传达自己的讯息而且接收者也能完整的了解这项讯息即可算了已达到沟通的意义与目的了。

b.语言：是一套既定的符号或文字以系统性的口语产生，用来作为人类表达、接受讯息的工具。C.说话：是以有声或口述的方式来表达语言，作为人与人之间沟通的方式称之为说话。说话的产生包含下列四个过程：（a）呼吸作用制造发音的能量。（b）发声是透过声带的震动制造声音。（c）共鸣是让声音有独特的特质，以便辨认发声者。（d）清晰的声音是口与舌的动作制造出说话的音素。以上这些过程中任何一项受到损伤都会导致语言异常，但未必会干扰到语言的学习或阅读、书写。若是听力丧失也会造成语言异常，如果一个孩子无法听到自己说话的声音他便很难开口说话。沟通异常是指在说话和语言两方面都异常，说话异常是指语音的清晰度或流利度异常，语言异常是指对语言符号系统的了解困难即听说读写的能力发展受到损伤。d.Cromer对语言异常的定义是：它并非由其它障碍所引起的异常（如听障、智障、性格异常）。（Kirk、Gallagher&Anastasiow，eighthedition）（2）医学上的定义：a.说话障碍：是指在构音、语畅、声音或综合以上各项有发生异常现象者。b.次发性说话障碍：因语言异常而引起的说话障碍，也就是说对语言的了解发生困难而引起说话障碍，或因说话异常合并语言异常而引起的说话障碍。c.发育性说话障碍：个体因先天脑神经性学习的某种异常而导致学习说话能力的障碍。d.混合性说话障碍：个体在说话的生理构造、脑神经学习上以及语言的了解上皆出现问题或困难而产生了混合性的说话障碍。（3）语言学：凡是语音、语义、语法、语用、语言表达、语言认知上发生异常或在语言发展上有迟缓或异常皆可算是一种语言障碍。（吕一慈&龚淑女）（4）与语言沟通层次有关的定义：a.语言学层次的障碍：个体在把自己特定的概念或信息依语言系统的规则来传递时有障碍或个体在判读即接收信息上有障碍，此种障碍是与高层次的脑神经系统功能的障碍有关。b.生理层次的障碍：可分为两种（a）呼吸、发声、构音、共鸣、韵律等有关发音发语的生理器官出现障碍，亦即信息的输出系统之障碍。

（b）与说话知觉或构音运动知觉有关之听觉过程、运动知觉、固有感觉等方面出现障碍，亦即信息的输入系统之障碍。（毛连埸&许泽铭，民81）2.法定的定义（1）美语听语学会（ASHA）对说话和语言沟通异常的定义：a.说话异常是指一种说话声音的清晰度及流利度遭受损伤而这种损伤可以在传达的过程中观察到。（a）声音异常是指声音的质量、音调、音量、共鸣、长短或组合的产生缺乏或异常。（b）清晰度异常是指说话语音的产生异常。（c）流利度异常是指语文表达的流利度异常，速度和节奏不顺畅同时也伴随着说话者努力挣扎的行为特征。b.语言的异常是指对语言的理解或使用有困难（或两者皆包括），对于语言文字的听说读写有困难，或其它文字元号系统的发展不完整。（2）依据我国特殊教育法第十五条第四款所称之语言障碍是指语言理解或语言表达能力与同年龄者相较，有显著偏差或迟缓现象，而造成沟通困难者。§1.1基础医学综合试卷(一)一、选择题(每题1分，共40分)【A型题】.胸骨角两侧平对()A.第5肋B.第4肋C.第3肋D.第2肋E.第1肋.膀胱三角的标志为()A.尿道内口与膀胱底之间B输尿管间襞与膀胱尖之间C.尿道内口与膀胱尖之间D.两输尿管口与膀胱尖之间E.尿道内口与两输尿管口之间.血细胞比容指血细胞()A.占全血容积的百分比B.占全血质量的百分比C.与血清容积之比D.与血管容积之比E.与血浆容积之比.Rh阳性是指红细胞膜上有()A.D抗原B.A抗原C.E抗原D.c抗原E.B抗原.降压反射的生理意义主要是()A.降低动脉血压B.升高动脉血压C.增强心血管活动D.减弱心血管活动E.维持动脉血压相对恒定.肾小球滤过率是指每分钟()A.两肾生成的终尿量B.两肾生成的原尿量C.1个肾脏生成的终尿量D.1个肾单位生成的原尿量E.1个肾脏生成的原尿量.属于真核细胞型微生物的是()A.衣原体.立克次体C.支原体D.真菌E.细菌.杀灭物体上所有微生物的方法称为()A.无菌操作B.无菌C.防腐D.灭菌E.消毒.下列对单克隆抗体的描述哪项是错误的()A.某种抗原进入机体也可产生单克隆抗体B.具有高度的均一性C.具有高度的专一性D.只针对某一特定抗原决定簇的抗体E.是由一株B淋巴细胞增殖产生的抗体10.免疫具有()A.对病原微生物的防御功能B.抗病原微生物感染的功能C.识别和排除抗原性异物的功能D.清除损伤或衰老细胞的功能E.清除突变细胞的功能11.下列哪一类水、电解质紊乱早期就易发生循环衰竭()A.高渗性脱水B.等渗性脱水C.低渗性脱水D.水中毒E.低钾血症12.小儿失钾的最重要原因是()A.利尿药用量过大B.严重腹泻、呕吐C.肾上腺皮质激素过多D.某些肾脏疾病E.经皮肤出汗失钾.促使液体回流至毛细血管内的有效胶体渗透压是()A.毛细血管血压减去组织问液胶体渗透压B.血浆胶体渗透压减去组织问液胶体渗透压C.毛细血管血压减去组织间液流体静压D.血浆胶体渗透压减去组织间液流体静压E.毛细血管血压减去血浆胶体渗透压.某肾盂肾炎患者血气分析结果为：pH7.32,PaCO.z30mmHg.HC0-315mmol/L。该患者应诊断为()A.代谢性酸中毒B.代谢性碱中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性碱中毒E.混合性酸中毒15.最能反映组织性缺氧的血氧指标是()A.血氧容量降低B.静脉血氧含量增加C.动脉血氧分压降低D.动脉血氧含量降低E.动一静脉血氧含量差增大16.肉瘤是由()A.神经组织来源的恶性肿瘤B.间叶组织来源的良性肿瘤C.间叶组织来源的恶性肿瘤D.上皮组织来源的良性肿瘤E.上皮组织来源的恶性肿瘤17.休克缺血、缺氧期发生的急性肾功能衰竭是属于()A.功能性肾功能衰竭B.阻塞性肾功能衰竭C.器质性肾功能衰竭D.肾性肾功能衰竭E.肾前性和肾性肾功能衰竭18.全身麻醉前给予患者阿托品，其目的是()A.减少呼吸道腺体分泌B预防胃肠痉挛C.增强麻醉效果D.预防心血管并发症E镇静19.药物产生副作用的剂量是()A.中毒量B.LD5oC.无效剂量D.极量E治疗剂量20.下列哪项不符合“2000年人人享有卫生保健”的目标()A.人们懂得自己有力量摆脱疾病的桎梏B.不同国家地区或人群能均匀地分配卫生资源C.人们所患的疾病都能治愈D.从婴幼儿直到老年都能健康地渡过一生E.人们从小到老都能方便地享受到各种卫生保健服务【B型题】问题21〜23A.余气量B.补吸气量C.潮气量D.补呼气量E.肺活量.平静呼吸时，每次吸人或呼出的气量().平静吸气末，再尽力吸人的气量( ).平静呼气末，再尽力呼出的气量( )问题24〜27A.I型超敏反应b.ii型超敏反应c.ni型超敏反应D.W型超敏反应E.人工被动免疫反应.输血反应().青霉素过敏性休克().链球菌感染后的肾小球肾炎().移植排斥反应()问题28〜30A.副反应B.毒性反应C.后遗效应D.停药反应E.特异质反应.用药剂量过大或药物在体内蓄积过多发生的危害性反应().停药后血浆药物浓度降低至阈浓度以下时所残存的药理效应( ).先天性遗传异常引起对药物的反应()【c型题】问题31〜32A.气管B.食管C.两者均是D.两者均否.通过胸廓上口().相当于第10胸椎水平通过膈()问题33--35A.支原体B.衣原体C.两者均是D.两者均否.引起沙眼的病原微生物().引起非典型肺炎的病原微生物().非细胞型微生物()【X型题】.降低血清钾浓度的措施有()A.静脉滴注葡萄糖液B.应用胰岛素C.胰岛素、葡萄糖液同时应用D.口服阳离子交换树脂E.腹膜透析37.下列有关心脏的描述哪些是正确的()儿心尖由左心室构成8.心底大部分由右心房构成C.胸肋面大部分由右心房和右心室构成D/鬲面大部分由右心室构成E.左缘大部分由左心室构成.促胃液素的生理作用有()A.刺激胃黏膜细胞增殖B刺激壁细胞分泌盐酸C.抑制主细胞分泌胃蛋白酶原D.刺激胰液、胆汁和肠液分秘E.刺激幽门与回盲括约肌收缩.阿托品的基本药理作用有()A.解除平滑肌痉挛，缓解内脏绞痛B.阻断虹膜括约肌和睫状肌的M受体，导致扩瞳C.刺激腺体分泌D.减慢房室传导，减慢心率E.解除小血管痉挛，改善微循环40肥胖症的主要并发症有()A.糖尿病B.冠心病C.高甘油三酯D.动脉粥样硬化E.低血压二、填空题(每空1分，共15分).在直肠肛门部的上段，由 的边缘和 的下端共同形成锯齿状的环形线，称为齿状线。.调节红细胞生成的主要体液因素是 和 。.酸中毒时，H+使脑组织中活性增强，引起对中枢神经系统有抑制作用的 生成增多。.窦性心动过速宜选用的药物是 ，心房颤动首选药物是.细胞凋亡是由体内外因素触发细胞内预存的 而导致的细胞死亡过程，是与 不同的另一种细胞死亡形式。.细菌素是某些细菌株产生的一类具有作用的。 ..世界卫生组织(WHO)提出的“健康”的定义为：“健康不仅是没有 ，而且要有健全的 及 能力。”三、判断题(每题1分，共10分；正确的在括号内标“+”，错误的标“-”).骨膜由纤维结缔组织构成，骨外膜包裹除关节以外的整个骨的外表面，骨内膜衬覆骨髓腔的内表面。().平静呼吸时，每分钟进入肺泡参与气体交换的气体量称为每分钟肺通气量。().非细胞型微生物体积微小，仅有原始核质，无核膜、核仁，细胞器很不完善，能通过除菌滤器。().卡介苗是人工培养的牛分枝杆菌的变异菌株，用于预防结核病。().低钾血症时心电图最特征的改变是T波低平并出现u波，其次QRs波群变窄，P—R间期缩短。().阴离子间隙(AG)是指血浆中未测定的阳离子(UA)与未测定的阴离子(UC)量的差值。().氨茶碱有直接兴奋心肌，增加心肌收缩力和心排血量的作用，还有扩张冠状动脉、松弛支气管和利尿作用。().用小剂量乙酰水杨酸治疗缺血性心脏病的机制是抑制血小板PG合成酶，减少TXA2生成。().一级预防又称临床前预防，即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗。().维生素B2缺乏可引起口角炎、唇炎、舌炎、脂溢性皮炎、角膜炎、阴囊炎。()四、名词解释(每题2分，共10分).牵涉痛.超敏反应.脑死亡.肾性骨营养不良.首关效应五、问答题（每题5分，共25分）1.简述钾的生理功能。2.试述肝硬化产生腹水的机制。3.试述抗菌药联合用药的优点。.试述营养素包括哪几类物质，其来源如何。.试述ni型超敏反应特点及常见疾病。参考答案一、选择题I.D2.E3.A4.A5.E6.B7.D8.D9.A10.C11.C12.B13.B14.A15.B16C17.A18A19.E20.C21.C22.B23.D24.B25A26C27.D28.B29.C30.E31.C32.B33.B34.C35.D36.ABCDE37.ACE38.ABD39.ABE40ABCD二、填空题.肛瓣肛柱.促红细胞生成素雄激素.谷氨酸脱羧酶Y—氨基丁酸.普萘洛尔强心苷.死亡程序坏死6..抗菌蛋白质7.疾病身心状态社会适应三、判断题1.+2.-3.-4+5.6.-7.+8.+9.-10+四、名词解释1.牵涉痛：内脏疾病引起同一神经节段支配的体表皮肤疼痛或痛觉过敏。2.超敏反应：某些抗原或半抗原物质再次进人致敏的机体，在体内引起特异性体液或细胞免疫反应，由此导致组织损伤或生理功能紊乱。过去曾称为变态反应或过敏反应。3.脑死亡：是整体死亡的标志，即全脑功能的永久性消失。也是医学上对死亡的一个新概念。.肾性骨营养不良：慢性肾功能衰竭时，由于钙、磷及维生素）代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进及酸碱平衡紊乱等所引起的骨病。幼儿常出现肾性佝偻病，成人常表现骨软化、骨质疏松和骨硬化。.首关效应：又称首关消除或第一关卡效应。某些药物在通过肠黏膜及肝脏时经受灭活代谢，使其进人体循环的药量减少的过程。五、问答题L.钾的生理功能有：①参与细胞内糖和蛋白质的代谢；②维持细胞内的渗透压和调节酸碱平衡；③参与静息电位的形成；④维持神经肌肉的兴奋性；⑤维持正常心肌舒缩运动的协调。.肝硬化产生腹水的机制为：①肝静脉回流受阻，以致肝淋巴生成增多，从肝表面和肝门溢至腹腔；②门静脉高压造成肠壁及肠系膜毛细血管血压升高，大量液体漏人腹腔；③大量腹水形成后：循环血量减少导致继发性水、钠潴留，加重腹水形成；④肝功能障碍导致白蛋白合成减少，导致低蛋白血症和血浆胶体渗透压下降，促进腹水形成。.抗菌药联合用药的优点有：①发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效；②延缓或减少耐药菌的出现；③对混合感染或不能作细菌学诊断的病例，联合用药可扩大抗菌范围；④可减少个别药物剂量，从而减少毒副反应。.人体需要的营养素主要分为七大类，即蛋白质、脂类、糖类、维生素、无机盐、膳食纤维和水。其来源如下。①蛋白质：来源于动物性食物和植物性食物。前者的主要食物来源于鱼、肉、禽、蛋、奶等，后者主要来源于米、面、玉米、豆及豆制品、薯类等。②脂类：来源于动物性脂肪和植物性脂肪。前者主要来源于各种动物的油脂、肥肉及奶油等，后者主要来源于豆油、花生油、芝麻油、茶油、棉子油和椰子油等。③糖类：来源于粮谷类、薯类、豆类等食物。④维生素：分脂溶性维生素和水溶性维生索两种。前者来源于动物性食物和食用油，后者主要来源于蔬菜、水果和粮谷类食物。⑤无机盐：分常量元素和微量元素，来源于各类食物。⑥膳食纤维：主要来源于蔬菜、水果及粗粮。5.III型超敏反应的特点为：①抗原抗体复合物游离于血循环中；②在特定的条件下复合物沉积于某一部位；③一定有补体参与；④造成严重的组织损伤。其常见疾病有：①链球菌感染后的肾小球肾炎；②红斑狼疮；③类风湿性关节炎；④实验性的局部反应；⑤变应性肺泡炎§1.2基础医学综合试卷(二)一、选择题(每题1分，共40分)【A型题】1.有关脊柱生理弯曲的描述，正确的是()A.胸曲前凸，腰曲后凸B.颈曲前凸，胸曲后凸C.颈曲前凸，胸曲前凸D.骶曲前凸，腰曲前凸E.颈曲后凸，胸曲前凸2.有关脑脊液循环的描述，正确的是()A.经第四脑室侧孔入静脉B.经中脑水管人大脑大静脉C.经侧脑室脉络丛人静脉D.经蛛网膜粒人静脉E.经室间孔人第四脑室3.细胞或组织具有对刺激产生动作电位的能力，称为()A.应激B.兴奋C.反应性D.适应性E.兴奋性.凝血酶的作用主要是()A.使纤维蛋白原转变为纤维蛋白B加速凝血酶原复合物的形成C.加速因子皿复合物的形成D.激活因子XIIIE.促进血小板聚集与释放.影响中心静脉压高低的因素是()A外周静脉压和静脉血液阻力8.心脏射血能力和外周阻力C.动脉血压和静脉血压口.心脏射血能力和静脉回心血量E.血管容量和循环血量.心交感神经末梢释放()A.去甲肾上腺素B.血管紧张素C.肾上腺素D.乙酰胆碱E.组胺.杀灭物体上病原微生物繁殖体的方法称为()A.无菌操作.防腐C.无菌D.灭菌E.消毒.有关质粒的描述，错误的是()A.可以从一个菌转移至另一个菌B.是染色体以外的遗传物质，可以自主复制^可自行丢失或人工处理消除D.质粒丢失后细菌即死亡E.带有遗传信息，决定某些生物学性状.现代免疫的概念为()A.机体清除损伤细胞的过程B.机体抗感染的过程C.机体识别和排除抗原性异物的过程D.机体抵抗疾病的过程E.机体抗肿瘤的过程10.低渗性脱水患者体液丢失的特点是()A.细胞内液无丢失，仅丢失细胞外液B.细胞内液无丢失，仅丢失血浆C.细胞内液无丢失，但丢失组织间液D..细胞外液无丢失，仅丢失细胞内液E.细胞内液和外液均明显丢失11.急性肾小球肾炎引起全身性水肿的主要环节是()A.肾小管重吸收增多B.全身毛细血管壁通透性增加C.醛固酮增多D.滤过膜通透性增加E.肾小球滤过率降低12.某糖尿病患者血气分析结果：pH7.30，PaC0234mmHg，HCO3-l6mmol