(精简版)HP中国新共识解读吕晓萍

中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识

──解读讲者：吕晓萍医院：河北省人民医院消化科新共识的内容：三部分幽门螺杆菌感染根除适应证幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染根除治疗检测根除幽门螺杆菌的适应证幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)√胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）√不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜（ITP）√其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）√个人要求治疗√根除适应证的新内容KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）强烈推荐长期服用质子泵抑制剂（PPI）个人要求治疗应经过严格评估:年龄<45岁,无报警症状者，支持根除治疗;年龄≥45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。幽门螺杆菌感染根除适应症：有争议的问题是否实施“Hp检测和治疗”策略根除Hp对GERD的影响幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略

“testandtreat”strategy年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整呼气试验，或粪便抗原试验幽门螺杆菌检测阳性年龄<45无报警症状消瘦、消化道出血、吞咽困难、吞咽疼痛、持续呕吐、腹部肿块等根除治疗消化不良Hp“检测和治疗”策略:不适合中国幽门螺杆菌感染与GERD

——东、西方国家研究结果存在差异支持GERD根除幽门螺杆菌

根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者GERD发生危险性。胃体胃炎者长期Hp感染胃癌发生危

险性增加。两害相权取其轻实施中需注意的问题

必须根据根除适应证进行幽门螺杆菌检测，不应任意地扩大检测对象。第二部分：感染的检测幽门螺杆菌感染检测幽门螺杆菌感染的检测经内镜的检测方法不经内镜的检测方法快速尿素酶试验病理切片染色培养黏膜涂片革兰氏染色基因方法:PCR等13C-或14C-尿素呼气试验Hp粪便抗原试验Hp血清抗体试验幽门螺杆菌感染的检测判断根除感染诊断三项之一阴性－根除三项之一阳性－感染实施中需注意的问题不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。

检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响。幽门螺杆菌感染检测时间检测停PPI2周停抗生素、铋剂、抗菌作用中药4周根除治疗间隔至少4周检测PPI、抗生素、铋剂、抗菌作用中药注意幽门螺杆菌检测假阴性胃黏膜病理诊断活动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性>95%。在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性13C-尿素呼气试验测试值在临界值(Cut-offvalue)附近时结果不可靠。临界值阳性阴性462GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20:1001-17可间隔一段时间后再次检测,或用其他方法检测。第三部分：根除治疗幽门螺杆菌感染根除治疗标准三联疗法全球标准三联的Hp根除率■符合MaastrichtIII标准三联（PPI+A+C）■成人初治GrahamDY,etal.Gut201059:1143-115380%95%标准三联已不再适合作为一线疗法耐药率上升是根除率下降的主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组.胃肠病学2007;12:525-530如何提高幽门螺杆菌根除率？无铋剂序贯疗法PPI+A(1.0)5天PPI+C(0.5)+M(0.4)5天伴同疗法PPI+C(0.5)+A(1.0)+M(0.4)序贯疗法和伴同疗法国外推荐较多，在我国多中心随机对照研究中与标准三联相比并未显示优势。如果有铋剂禁忌症或无铋剂或Hp耐药率低的地区也可以选择标准三联、序贯及伴同疗法。铋剂为基础的四联疗法：再受重视铋剂四联疗法的抗生素选择阿莫西林克拉霉素四环素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感抗生素耐药抗生素

铋剂+PPI+两种抗生素推荐的根除幽门螺杆菌方案初次治疗(initialtherapy)补救治疗(rescuetherapy)一线方案（firstline）?二线方案（secondline）?新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法

方案抗生素1抗生素21a四环素750mg或1000mgbid甲硝唑400mgbid或tid1b四环素750mg或1000mgbid呋喃唑酮100mgbid2阿莫西林1000mgbid呋喃唑酮100mgbid3阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid4阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mgqd

或200mgbid*标准剂量PPI+标准剂量铋剂bid+两种抗生素二次治疗失败后的处理第一次治疗第二次治疗两次治疗失败后的推荐需评估再次根除治疗风险-获益比:方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。实施中需注意的问题既往抗生素应用史(克拉霉素、左氧氟沙星等)

药物过敏史和潜在不良反应史

伴随疾病(影响药物代谢、排泄，增加不良反应)年龄(高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低)

根除指证(PUD根除率高于NUD;获益大小)

吸烟(降低疗效)实施中需注意的问题实施中需注意的问题1.RohssK,etal.EurJClinPharmacol.2004;60:531-9.2.RohssK,etal.DigDisSci.2002;47:954-8.埃索美拉唑40mg起效更迅速埃索美拉唑服药第1天，

胃内pH>4的时间较其他PPI显著延长2小时埃索美拉唑服药第5天，

胃内pH>4的时间较其他PPI显著延长2小时1.MinerP,etal.AmJGastroenterol.2006;101:404-51埃索美拉唑40mg抑酸更持久香港非溃疡性消化不良患者中以埃索美拉唑或雷贝拉唑为基础的HP根治治疗LeeVW,etal.JClinPharmTher.2010;35:343-50.埃索美拉唑20mgbid阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid雷贝拉唑

20mgbid阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbidEradicationRatesITT%PP%ECAgroup84.689.9RCAgroup77.783.7X7dX7dConclusion: TripletherapywitheitherEACorRACiseffectiveforHongKongChineseNUDpatientswithH.

pyloriinfection.SuccesseradicationwasrelatedtoclarithromycinresistanceandnotCYP2C19genotype.以埃索美拉唑或雷贝拉唑为基础的三联治疗对HP感染的作用，及CYP2C19

基因型的影响埃索美拉唑20mgbid阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mgqd雷贝拉唑10mgbid阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mgqdEradicationRatesITT%(n)PP%(n)ECAgroup85.2（52/61）

86.7(52/60)RCAgroup75.4(46/61)75.4(46/61)X7dX7dEradicationrateswere88.9%(32/3