王杰军教授-肿瘤临床实践生存指南 杭州

帮助癌症生存者重拾生命价值第二军医大学附属长征医院王杰军NCCN生存指南美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。NCCN作为美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。《NCCN肿瘤学临床实践生存指南》于2013年3月在第18届美国国家综合癌症网络（NCCN）年会上首次颁布。生存指南通则指南旨在提供一个框架，可以大体上照护和治疗生存者在癌症或治疗过程中可能经历的长期或后期反应。指南不提供原发癌的监督和随访方面的具体指导。指南为癌症及癌症治疗的常见后果提供了筛查，评价和治疗建议，他们负责照顾成年期发病的处于后处理阶段的癌症生存者，也包括那些同时接受肿瘤和初级护理的生存者。指南主要关注完成癌症治疗或者处于临床缓解期的生存者。在适当的临床环境情况下，这些主题、评估和干预可能同样适用于那些患有转移性疾病的患者。什么是癌症生存者患者从确定为癌症的诊断之日起，不管之后情况好坏，都被认为是癌症生存者。家庭成员，朋友和看护人员都会受到影响。指南旨在关注肿瘤的诊断和治疗给成年生存者产生的巨大且持久的影响。这些影响包括对健康，身体和精神状态，健康行为，职业和个人身份，性欲和财务状况的影响。美国癌症生存者现状年份数量/万例1971年3002012年13702022年1800（预计）Ref：美国疾病预防控制中心（CDC）国立癌症研究所（NCI）美国癌症协会美国癌症生存者数量Ref：SEER数据库常见瘤种据估计，65岁以上的老年人中每5人中就有1人是癌症生存者一项分析表明，2021年，45%的幸存者年龄在70岁或以上。事实上，据估计，65岁以上的老年人中每5人中就有1人是癌症幸存者。仅5%的幸存者年龄在40岁以下，而且儿童癌症幸存者在幸存人群中占0.5%-3%23。幸存者人群中最常见的癌症部位是乳腺、前列腺、结肠/直肠和黑色素瘤，这些人加起来约占幸存者的60%。大约64%的幸存者在5年前或更早的时候确诊，而15%的幸存者在20年前或更早的时候确诊，大约5%的的患者已存活了30年或更长。上海市恶性肿瘤现患瘤谱部位 病例数 % 部位 病例数 %结肠直肠 20300

18.39

乳腺

40882

28.97胃

15816

14.33

结肠直肠 19623

13.91肺

11975

10.85 甲状腺

12301

8.72

前列腺 8316

7.53 胃

9110

6.46

膀胱 7549 6.84 肺

6605

4.68肝脏

5142

4.66

子宫体

6557

4.65

肾

5080

4.60 脑、中枢神经

6380

4.52

脑、中枢神经

3803

3.45 卵巢

5128

3.63

甲状腺 3499

3.17 子宫颈

4277

3.03淋巴瘤 3123 2.83 淋巴瘤 2680 1.90所有部位110365

1.57%* 所有部位1411102.00%**现患率合计251475人，2011.12.312002-2004年诊断病例五年生存率全部恶性肿瘤合计133499例男性73341例女性60158例随访终点：2009年12月31日5年观察生存率：所有肿瘤：34.21%5年相对生存率所有部位 46.7%1980-1984 20.2%1988-1991 28.5%美国SEER 66.1%2002-2004年诊断肺癌病例观察生存率—█

合计—█I期

—█II期

—█III期

—█IV期—█NOS—50%线男性女性肺癌病例五年相对生存率变迁—1972-1976

—1980-1984

—1988-1991

—2002-2004*历史数据来源：上海市肿瘤研究所男性女性2002-2004年诊断

结肠癌病例观察生存率—█

合计—█I期

—█II期

—█III期

—█IV期—█NOS—50%线男性女性结肠癌病例五年相对生存率变迁男性女性—1972-1976

—1980-1984

—1988-1991

—2002-2004*历史数据来源：上海市肿瘤研究所2002-2004年诊断直肠癌

病例观察生存率—█

合计—█I期

—█II期

—█III期

—█IV期—█NOS—50%线男性女性直肠癌病例五年相对生存率变迁男性女性—1972-1976

—1980-1984

—1988-1991

—2002-2004*历史数据来源：上海市肿瘤研究所2002-2004年诊断

胃癌病例观察生存率—█

合计—█I期

—█II期

—█III期

—█IV期—█NOS—50%线男性女性胃癌病例五年相对生存率变迁男性女性—1972-1976

—1980-1984

—1988-1991

—2002-2004*历史数据来源：上海市肿瘤研究所2002-2004年诊断肝癌

病例观察生存率—█

合计—█I期

—█II期

—█III期

—█IV期—█NOS—50%线男性女性肝癌病例五年相对生存率变迁男性女性—1972-1976

—1980-1984

—1988-1991

—2002-2004*历史数据来源：上海市肿瘤研究所2002-2004年诊断女性乳腺癌

病例观察生存率—█

合计—█I期

—█II期

—█III期

—█IV期—█NOS—50%线女性乳腺癌病例五年相对生存率变迁—1972-1976

—1980-1984

—1988-1991

—2002-2004*历史数据来源：上海市肿瘤研究所癌症生存者健康状况调查Ref：Yabroff,JNCI2004癌症生存者健康状况不容乐观NCCN生存指南内容生存指南通则（SURV-1）生存的定义&医疗服务人员定期评估（SURV-2）生存基线评估（SURV-A）焦虑和抑郁（SANXDE-1）认知功能（SCF-1）体能锻炼（SE-1）疲劳（SFAT-1）免疫与感染（SIMIN-1）疼痛（SPAIN-1）性功能● 女性（SSFF-1）● 男性（SSFM-1）睡眠障碍（SSD-1）生存问题生存照护问卷调查样表供方关键焦虑和抑郁1.你会经常感觉紧张或担心吗？是/否2.你会经常感觉悲伤或抑郁吗？是/否3.你是否对以前喜爱的事物失去了兴趣？是/否如果任一题的答案为是，参考SANXDE-1认知功能1.你在多任务处理或注意力上有困难吗？是/否2.你在记住事情上有困难吗？是/否3.你的思维慢吗？是/否如果任一题的答案为是，参考SCF-1体能锻炼1.你会每周至少用150min来锻炼或做体育活动吗？是/否2.有限制因素阻碍你参加你喜欢的体育活动吗？是/否如果问题1或2的答案为是，参考SE-1疲劳1.你是否会感到持续的疲劳尽管有好的睡眠？是/否2.疲劳是否会影响你的日常活动？是/否3.在0（不疲劳）-10（极度疲劳）的范围，你会如何评价你上个月的疲劳？0-10如果问题1或2为是，或者问题3的答案大于4，参考SFAT01免疫与感染1.你今年接种流感疫苗了吗？是/否2.你最近接种过疫苗吗？是/否如果任一问题的答案为否，参考SIMIN-1疼痛1.你有任何疼痛吗？是/否2.在0（不疼）-10（极度疼痛）的范围，你会如何评价你上个月的疼痛？0-10如果问题1的答案为是，同时问题2的答案大于4，参考SPAIN-1性功能1.你对你的性功能不满意吗？是/否2.你对你的性功能或性行为感到忧虑吗？是/否如果任一问题的答案为是，参考SSFF-1或SSFM-1睡眠障碍1.你在入睡或保持睡眠方面有问题吗？是/否2.你睡眠过度吗（嗜睡或者在不合适的情况下入睡或在24小时的周期里比以前睡得多）？是/否如果任一问题的答案为是，参考SSD-1生存基线评估癌症生存者的8个常见问题癌症生存者8个常见问题医疗服务人员定期评估

建议所有的生存者都要进行定期评估，确定是否有任何需要或必要的干预。也建议看护人员进行以下方面的定期评估，以确定是否存在引起症状的可逆或促成原因。1. 当前疾病状态2. 机能或体力状态3. 药物4. 并发症5. 既往癌症治疗史和治疗模式1.焦虑和抑郁焦虑和抑郁的管理● 罗列可以治疗的诱因

疼痛、睡眠障碍、疲劳、有毒代谢/内分泌/其他医疗并发症，药物滥用● 提供保证：焦虑和抑郁是癌症幸存者中常见的症状并且这些症状是可治疗的● 为患者和其家庭提供教育● 鼓励日常锻炼● 医疗牧（即内疚，存在性焦虑）● 涉及复杂的社会因素的社会工作● 治疗（社会工作，精神病学家，心理学家，注册医师）：

支持性疗法和认知行为疗法（CBT）都是有效的方式

患者经历的标准化是支持疗法的重要内容

治疗应该旨在控制好预期性焦虑，治疗后的调整问题和躯体焦虑● 遇到下列情况请咨询精神科医生：

大量的精神疾病治疗史

低水平的自杀意念

患者请求● 药物滥用治疗，停药反应预防咨询、监测●

一线治疗：

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）

肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：◊ 考虑到并发的疼痛、热潮红，使用他莫昔芬联合文拉法辛

苯二氮卓类（即，劳拉西泮，氯硝西泮）：◊ 对于急性焦虑缓解，一旦SSRI或SNRI完全有效并且症状得到部分或完全缓解，则可以调整剂量。监控潜在副作用。告知患者可能需要2-6周的时间才能使治疗剂量下的SSRI和SNRI生效。也要告知患者当上述任一药物被突然中断给药时可能出现停药反应。● 当治疗失败或者一线药物没有改善病情时考虑转诊至精神病科。非药物干预药物干预2.认知功能认知功能障碍的管理● 考虑使用精神兴奋药（哌甲酯或莫达非尼）● 优化下述管理:► 抑郁或情绪困扰（见恰当的生存指南或NCCN困恼管理指南）► 睡眠障碍（见SSD-1）► 疲劳（见SFAT-1）► 疼痛等促成症状（见SPAIN-1）► 共病●神经生理学评价和推荐意见●职业治疗d非药物干预药物干预3.体能锻炼改善心血管适应性和强度，对平衡身体和生活质量具有积极效应。（乳腺癌研究）体能锻炼与癌症发生率、复发率的降低以及生存率的提高相关。（结肠直肠癌、卵巢癌、非小细胞肺癌、脑癌、前列腺癌和乳腺癌研究）患者体育活动一般原则●应鼓励所有患者尽可能多的开展日常锻炼。●体育活动建议应根据各癌症幸存者的体质和偏好实行个性化设计。●癌症生存者一般建议：

每周中等强度锻炼时间不低于150分钟，或高强度锻炼时间不低于75分钟，或等效组合。

每周2至3次肌力训练，包括主要肌群。

进行其他训练时，拉伸主要肌群和肌腱。6.疼痛大约33%的治疗后癌症生存者会经历慢性疼痛，导致心理苦恼和生活质量不佳。生存者的疼痛问题通常未得到有效管理。6类癌症疼痛综合征神经性疼痛的管理术后疼痛的管理肌痛、关节痛的管理骨痛的管理肌筋膜疼痛的管理胃肠道/泌尿系统/盆腔疼痛的管理全球吗啡消耗量从1992年的10吨稳步增长至2011年的42吨。InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)Narcoticdrugsreport2012吗啡—癌痛的金标准用药

全球阿片类药物用量稳定增加增长主要出现在欧洲和北美国家2007年，上述国家的吗啡消费量约占全球吗啡消费量的89%AnnualreportsofInternationalNarcoticsControlBoard，20081988-2007年阿片剂和合成阿片类物质的全球消费增长趋势调查合成阿片类物质消费量阿片剂消费量增长4倍增长3倍InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)

Narcoticdrugsreport2012中国吗啡年消耗量（Kg）全球吗啡年消耗量国家消耗量TONUnitedStates23.1Canada3.0UnitedKingdom3.0France2.0Austria1.9Germany1.9Australia1.0China1.0InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)Narcoticdrugsreport2012中国+其他国家人口占比79.7%，但吗啡总销量为7