土地检验、评定表

工程项目划分标单项工程单位工程分部工程单元工程土地平整工程耕作田块修筑田面平整埂坎修筑耕作层地力保持客土回填表土保护土地翻耕灌溉与排水工程水源塘坝小型拦河坝农用井雨水集畜输水明渠管道喷微灌喷灌微灌排水明沟暗渠（管）渠系建筑物水闸渡槽倒虹吸农桥涵洞跌水、陡坡量水设施隧道泵站及输配电泵房输电线路配电装置田间道路工程田间道路基路面路肩生产路路基路面路肩农田护林与生态环境保持工程农田林网农田防风林梯田埂坎防护林护路护沟林护岸林岸坡防护护堤护岸沟道治理谷坊沟头防护

拦沙坝防风固沙沙障防沙林坡面防护截流沟排洪沟其他工程注：其他工程是指除土地平整灌溉与排水、田间道路、农田防护与生态环境保持等工程之外的工程项目。工程治质量检验与评定表表B.1进场原材料、构配件及设备质量检验评定表编号:工程名称单元工程类别批次检验时间检验项目规格型号进场数量拟使用部位检验数量检验项目检验结果质量评定及说明：项目经理：日期：选样人 见证人 检验人监理单位意见：监理工程师：日 期：项目承担单位意见：现场代表：日期：注1：检查数量、检查项目、质量检验指标执行附录C规定。注2：类别按材料/构配件/设备三类填写。注3：进场设备必须逐一检查。注4：采用见证取样时，检验结果应以检测单位出具的试验检测报告为依据。

表B.2混凝土及砂浆质量检验评定表编号:工程名称单元工程使用部位批次检验人强度等级混凝土（砂浆）试件抗压强度MPa强度评定结果施工单位意见：项目经理：日期：监理单位意见：监理工程师：日 期：项目承担单位意见：现场代表：日期：注1：检查数量、检查项目、质量检验指标执行附录C规定。注2：任何一组试块抗压强度必须达到合格标准（不低于设计值的95%以上评定为合格，100%以上评定为优良）。

表B.3工序质量检验评定表编号:单项工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称施工单位检测项目检测项目质量标准施工单位检测记录监理单位验收记录主控项目允许偏差项目一般项目允许偏差项目专业质检员专业监理员单元施工单位自检结果主控项目评价指标全部合格，允许偏差项目合格绿达到 %;符合设计及施工质量验收评定标准的要求。技术负责人：日期：自评意见：监理单位抽检意见口抽检结果与自检结果相符/不相符；□同意/不同意验收。监理工程师： 日期：抽检意见：质量等级：注:某工序质量出现不合格标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。

表B.4单元工程质量检验评定表编号:工程名称单元工程施工单位施工日期自年月日至年月日单元工程数量评定日期年月日序号工序质量项目检测数量质量等级备注合格数量其中优良数量1234567合计其中隐藏工程、关键部位1.工序质量项目—个，全部合格；其中优良工程—个，优良率—％，隐蔽工程、关键部位合格率 %2.施工质量控制及检验资料是否齐全：3.质量事故及质量缺陷处理情况：专业质检员：监理工程师：分部工程质量评定施工单位自检结果工序质量项目评定全部合格，优良率达到—％，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。技术负责人：（签字盖公章）日期：自评意见：单元工程质量等级：监理单位抽检意见抽检结果与自检结果□相符/口不相符；口同意/□不同意验收。监理工程师：日期：（签字盖公章）复核意见：单元工程质量等级：

表B.5分部工程质量评定表编号:工程名称分部工程施工单位施工日期自年月日至年月日分部工程数量评定日期年月日序号工序质量项目检测数量质量等级备注合格数量其中优良数量1234合计1.单元工程合计—个，全部合格；其中优良工程—个，优良率—％，主要单元工程优良率 %2.施工质量控制及检验资料是否齐全：3.质量事故及质量缺陷处理情况：专业质检员：监理工程师：单位工程质量评定施工单位自检结果单元工程评定全部合格，优良率达到一％，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。项目经理：（签字盖公章）技术负责人：日期：自评意见：分部工程质量等级：监理单位抽检意见符合结果与自评结果□相符/口不相符；口同意/□不同意验收。监理工程师：（签字盖公章）总 监：日 期：复核意见：分部工程质量等级：承担单位认定意见认定结果与复核结果□相符/口不相符；口同意/□不同意验收。现场代表：技术负责人：日期：认定意见：分部工程质量等级：

表B.6单位工程质量评定表编号:工程名称单位工程施工单位施工日期自年月日至年月日分部工程数量评定日期年月日序号工序质量项目检测数量质量等级备注合格数量其中优良数量12345合计1.分部工程合计—个，全部合格；其中优良工程—个，优良率一％，主要分部工程优良率 %2.施工质量控制及检验资料是否齐全：3.质量事故及质量缺陷处理情况：专业质检员：监理工程师：单位工程质量评定施工单位自检结果分部工程评定全部合格，优良率达到—％，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。项目经理：（签字盖公章）技术负责人：日期：自评意见：单位工程质量等级：监理单位抽检意见复核结果与自评结果□相符/口不相符；口同意/□不同意验收。监理工程师：（签字盖公章）总 监：日 期：复核意见：单位工程质量等级：承担单位认定意见认定结果与复核结果□相符/口不相符；口同意/□不同意验收。现场代表：技术负责人：日期：认定意见：单位工程质量等级：

表B.6单项工程质量评定表编号:工程名称单项工程施工单位施工日期自年月日至年月日单位工程数量评定日期年月日序号工序质量项目检测数量质量等级备注合格数量其中优良数量12345合计1.单位工程合计—个，全部合格；其中优良工程—个，优良率一％，主要单位工程优良率 %2.施工质量控制及检验资料是否齐全：3.质量事故及质量缺陷处理情况：专业质检员：监理工程师：单项工程质量评定施工单位自检结果单位工程评定全部合格，优良率达到—％，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。项目经理：（签字盖公章）技术负责人：日期：自评意见：单项工程质量等级：监理单位抽检意见复核结果与自评结果□相符/口不相符；口同意/□不同意验收。监理工程师：（签字盖公章）总 监：日 期：复核意见：单项工程质量等级：承担单位认定意见认定结果与复核结果□相符/口不相符；口同意/□不同意验收。现场代表：技术负责人：日期：认定意见：单项工程质量等级：表A.1.1施工测量报验表编号:工程名称致（项目监理机构）：我方已完成（部位）内容的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：□测量的依据材料 页□测量成果表页□测量人员资质证书复印件 页施工单位（盖章）： 日期：测量员（签字）： 日期：技术负责人（签字）： 日期：查验结果：查验结论：口合格口纠错后重报项目监理机构（盖章）：监理工程师（签字）：日期：年月日工程开工报审表编号工程开工报审表编号工程名称致（项目监理机构）：我方承建的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，计划于年月日开工，请审批。已完成报审的条件有：□施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）□施工测量放线口主要人员、材料、设备进场□施工现场道路、水、电、通讯等已到达开工条件施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年—月—日审查意见：项目监理机构：（盖章）监理工程师（签字）：日期：年月日材料/构配件/设备进场报验标编号工程名称致 （项目监理机构）：现报上关于 工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合同要求，请予以批准使用。名称主要规格单位数量使用部位附近：□出厂合格证 页□厂家质量检验报告 页□厂家质量保证书 页□进场检查记录 页施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期： 年月曰项目监理机构审查意见：审查结论：□同意□补报资料□重新检验口退场项目监理机构：（盖章）监理工程师（签字）：日期： 年月日注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表A.1.5合同工程移交申请表编号：工程名称一致（项目监理机构）： 工程，已按施工承包合同和监理工程师的指示完成，并于年月 经过合同工程竣工验收，根据有关规定和施工承包合同的约定，请予以签发工程的移交证书。附件：工程缺陷描述签发竣工移交证书的合同工程量未完工程内容清单施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月曰审查意见：项目监理机构（盖章）:监理工程师（签字）：日期：年月日表A.1.6工程延期报审表编号:工程名称致（项目监理机构）：根据合同条款第—条的规定，由于原因，申请工程延期，合同竣工日期由 延长至 ，请审批。附件：TOC\o"1-5"\h\z口工程延期的依据及工期计算 页□证明材料 页口工程延期意向报告 页施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日项目监理机构审查意见：同意工期延日历天。竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年—月—日延长到年—月—日。不同意延长工期，请安约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日项目承担单位审查意见：项目承担单位（公章）：负责人（签字）：日期：年月日

表A.1.7工程计量报验单工程名称致 （项目监理机构）：我方按承包合同约定，已完成了 单元工程（工序）的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果，请予以核准。附件：口工程量测量资料 页口工程量计算 页施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期： 年月曰项目监理机构审查意见：监理工程师（签字）：日期：项目承担单位审查意见：负责人（签字）：日期：注：本表由施工单位填表，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。编号:表A.1.8计日工工程量签证单编号:表A.1.9工程款支付申请表工程名称致（项目监理机构）：我方承建的工程机械及人员已全部进场并开工，按施工合同规定申请支付工程款，建设单位共支付该项工程款共（大写，现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：工程计量报验单工程变更资料工程量清单施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月曰审查意见：项目监理机构：（盖章）监理工程师（签字）：日期：年月日表A.1.10施工机械、安全设施验收报审表编号工程名称致（项目监理机构）我方承担的工程的□施工机械、口施工安全设备已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将报送给你们，请审查。附件：施工机械验收（检测）证明文件安全设施验收（检测）证明文件施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月曰审查意见:审查结论：□同意 □不同意项目监理机构（盖章）:总监理工程师（签字）:日期：年月日

表A.1.11分包单位报审表编号工程名称致 （项目监理机构）：经考察，我方拟选择的 （分包单位名称）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总施工单位的责任。请予以审查和批准。附件：□分包单位资质材料□分包单位人力组织分包工程名称（部位）单位工程数量其他说明施工单位（盖章）： 项目经理（签字）：日期： 日期：项目监理机构审查意见：总监理工程师（签字）：日期：项目承担单位审查意见：负责人（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表A.1.12施工进度计划报审表编号工程名称致（项目监理机构）：现报上工程施工进度计划，请予以审查和批准。附件：口施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）份施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月曰项目监理机构审查意见:审批结论：□同意 □修改后再报项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）:日期:注：1.本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。总进度计划必须由总监签字。表A.1.13工程质量报验表编号:工程名称:致（项目监理机构）：编号:现我方已完成工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件：页页页页质量控制资料汇总表页页页页隐蔽工程检查记录表施工试验记录工程质量检验评定记录施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月曰审查意见：具备/不具备验收条件，同意/不同意组织验收。项目监理机构（盖章）:总监理工程师（签字）:日期：年月日

表A.2.1工程开工/复工令工程名称： 编号：致（施工单位）：你方—年—月_日报送的工程开工/复工申请已经通过审核。你方可以即日起，按施工计划安排开工/复工。本开工/复工令确定次（）工程的实际开工/复工日期为—年—月_日。项目监理机构（章）：总监工程师：日期：年月日今已收到工程开工/复工令。施工单位（章）：项目经理：日期：年月日表A.2.2工程暂停令编号工程名称:致（施工单位）：编号由于原因，现通知你方必须于—年—月_日_时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构（章）:总监工程师:日期:签收人:签收日期：年月日签收人:表A.2.3工程款支付证书编号工程名称日期致 （项目建设单位）：经审核 （施工单位）的工程款申请表，同意本期支付工程款共计（大写） ，请按合同规定及时付款。附件：施工单位的工程付款申请表及附件项目监理机构审查说明合同额申报额核定额应扣款本期应付款至本期合计支付项目监理机构审查意见：总监理工程师（签字）：日期： 年月曰项目建设单位审查意见：负责人（签字）：日期： 年月日注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表A.2.4合同段工程移交书编号：工程名称致（项目施工单位）：兹证明工程，已按承包合同和监理工程师的指示要求完成，并验收合格，即日起该工程移交项目承担单位。本工程的实际完工之日为—年—月_日，并从此日开始，该工程进保修期。附件：工程验收记录尾工项目清单项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日项目承担单位意见：项目承担单位（章）：负责人（签字）：日期：年月日注：本表由项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

表A.2.5竣工结算审核意见书工程名称： 编号致： （承担单位）： （施工单位）：根据工程承包合同的规定，经审核 （施工单位）报送的工程结算书，同意工程最终完成工程结算值为（大写） ，（小写） 元。附件：施工单位的工程结算资料与附件项目监理机构审查记录单位名称合同金额（万元）合同内审核（万元）合同外审核（万元）最终审核金额（万元）送审金额审核金额送审金额审核金额土地平整灌溉与排水田间道路农田防护及生态环境保持输配电工程其他工程合计审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师（签字）：日期：年月曰备注：注：本表式3份，经监理单位签发后、施工单位、承担单位、监理机构各份。

表A.2.6监理工程师通知单编号

表A.2.7旁站监理记录表编号工程名称天气情况：气温：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：处理结果：项目监理机构（盖章）：旁站监理人员：日期：年月曰注：本表由项目监理机构、施工单位各存一份。表A.3.1工程变更单编号:工程名称致（项目监理机构）：由于的原因，兹提出工程变更（内容详见附件），请予以审批。附件：工程变更申请工程变更设计方案工程造价计算附图施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日审查意见:项目监理机构（章）：总监理工程师：日期： 年月日审查意见:设计单位（章）：项目负责人：日期：年月日审查意见:项目承担单位（章）：负责人：日期：年月日注：本表一式5份，项目承担单位、设计单位、项目监理机构、施工单位、项目批准单位各一份。表A.3.2工作联系单编号：工程名称致（单位）:事由：内容:发出单位（盖章）：单位负责人（签字）：日期：年月曰签收人： 日期：年月日 项目监理月报（第期）年度： 月份： 总监理工程师： 监理公司 项目监理机构

年月曰监理月报目录B.1项目概况B.1.1施工单位项目组织系统B.1.2项目划分B.1.3各标段工程内容B.1.4施工单位组织机构及主要分包单位承担分包工程的情况B.2工程进度B.2.1本月工程形象进度B.2.2工程实际完成情况与总进度计划比较B.2.3本月实际完成情况与进度计划比较B.2.4对进度完成情况的分析，采取的措施及效果B.2.5本月在施部位工程照片B.3工程质量B.3.1旁站监理情况B.3.2工程质量问题，采取措施及效果B.4工程计量与工程支付B.4.1本月完成工程量统计表B.4.2工程款审批及支付情况B.4.3工程款支付情况分析B.5安全与文明施工B.6构配件与设备进场主要设备、构配件检验情况B.7合同其他事项的处理B.7.1本月工程变更B.7.2工程延期及处理情况B.7.3天气及其他因素对施工影响的情况B.8项目监理机构组成与工作统计B.8.1项目监理机构组成2）项目监理机构组成框图^项目监理机构人员情况B8.2监理工作统计B.9本月监理工作小结B9.1对本月工程施工总结的评价B9.2项目监理机构本月工作情况B9.3存在的问题和建议B.10本月监理工作大事记表B1项目基本情况项目名称项目地点项目承担单位勘察/测量单位设计单位施工单位开竣工日期合同价款工程项目一览表工程内容计量单位数量工程造价（万元）土地平整工