母婴初步查体与观察

母婴初步查体与观察现代妇产医院

陈美珍2016.7.8

一、母婴初步查体和观察的重要性二、分娩后二小时内的观察三、分娩后过渡期的观察四、孕妇的观察护理人员应具备的条件训练有素的观察能力，做有心人。严谨的工作作风，有高度的责任心和同情心，同时还要细心。去伪存真、详加分析、反复印证的能力。广博的医学基础理论知识

“五勤”勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录目的：引导大家掌握初始查体技能及有病情观察的思维方式新生儿查体一、查体的重要性:

新生儿出生后，应立即对新生儿除了Ａpgar评分外，做一次快速的初始检查，识别急症，及时处理，对新生儿进行初始评估和分类，确定所需的医护等级及去向。二、病情观察的重要性（画棵树）

病情观察是什么，把护理比作一棵大树，那病情观察是枝干，叶子花是护理措施。护理工作要完美、到位，就得枝繁叶茂，注意是先有枝繁，后有叶茂，也就是说通过病情观察找出护理问题，这样才能实施有效的护理措施，观察是先决条件，这是病情观察的重要性。

三、怎样去做病情观察

体现一个人的能力了，同样一件事去看看这个患者,你我他都观察到了什么，是不一样的，是一次看完的，还是觉得看的不全面，某一项忘了看了再去看一趟，这其中就是病情观察的方法、技巧、内容问题。

查体及病情观察的方法

病情观察是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得患者资料的过程。病情观察是护士必须掌握的护理技巧，要求护理人员具有高度的责任心，渊博的医学知识，敏锐的观察力和判断力，为患者的抢救赢得时间。一、产房内新生儿的评估与观察

产房每一例分娩尤其是高危妊娠的分娩应有训练有素的新生儿医师到场。分娩前，就提前通知新生儿科医师，以便新生儿科医师有时间了解能够引起高危分娩或新生儿疾病的母体及围产期情况，预见可能发生的问题，并做好相关处理包括心肺复苏等一切准备工作。

新生儿出生后，医师应根据病史和检查结果给予相应处理，评估其危险度，确定相应的诊疗护理。1、Ａpgar评分

在新生儿生后１分钟和５分钟做出Ａpgar评分，若５分钟评分<７分，应每隔５分钟评分一次，直到２０分钟。心率、呼吸、肌张力、反射、皮肤颜色2、产房初步查体结扎脐带后，新生儿置于保温台上，，擦干全身后立即对新生儿做一次快速的初始检查。主要目的是:检查有无疾病征象、畸形，识别急症并及进处理；对新生儿疾病做一初筛，评估风险度，确定所需的医护等级。

检查的重点是有无呼吸循环障碍、产伤、先天畸形、宫内感染和其他明显异常。对有呼吸循环抑制者，应立即进行复苏；如有羊水粪染，应新生儿开始呼吸前吸净口、咽、鼻部胎粪，对‘无活力’(心率<100次/分，或无自主呼吸或肌张力低下)的新生儿应立即行气管内胎粪吸引，减少胎粪吸入综合征的危险；若有产前产时失血史和休克表师，应采取紧急措施改善循环，待新生儿病情稳定以后再检查其他项目。

观察一般情况:仔细观察新生儿全身各部位，性别、发育、营养、姿势、活动、肌张力、反应等。

检查呼吸、心跳:

观察有无持续性或进行性加重的呼吸困难、鼻翼扇动、呻吟、发绀；或呼吸浅表不规则、呼吸暂停等；检查心率、心音，有无杂音和毛细血管再充盈减慢等周围循环灌注不良的表现。

检查皮肤色:

有无皮疹、出血、瘀斑、血管瘤、水肿。检查有无产伤:仔细观察头部，从头顶开始触诊，检查有无头皮水肿、头颅血肿、帽状腱膜下出血等异常情况；仔细检查有无皮肤软组织及臂丛神经损伤、骨折等。检查有无畸形，包括整体外观、面容、有无唇腭裂，触诊腹部有无包块；检查有无后鼻孔闭锁、食管闭锁或高位肠梗阻(抽出胃内容物>20ml)；检查有无外生殖器畸形、肛门闭锁等。测量体重、身长、头围，确定其与胎龄的关系。

以上快速体检通常可在1-2分钟内完成，详细的全面体检可在转入母婴同室数小时后进行。若发现任何问题，应及时告诉家属。对围产期有高危因素或已发现疾病的新生儿，应留脐血标本进行必要的实验室检查。转出产房前应详细记录体检结果和处理经过，并由护士完成婴儿标识。早产、低体重儿和患病儿转出时需用已预热的暖箱进行转运。3、初始评估和分类

初始评估主要依据围产期病史中有无高危因素、出生时胎龄、体重和初步检查结果，将风险程度分为高危、中危和低危。对高危及中危患儿应转入新生儿科进一步检查、治疗，对低危儿可转入母婴同室进一步观察。出生后(1)即肌内注射维生素K11-2mg，预防维生素K1缺乏。(2)生后接种卡介苗及乙肝疫苗，母亲表面抗原阳性的新生儿也可同时接种乙肝高效免疫球蛋白。(1)高危儿:主要包括极低体重、早产和出生后出现严重病症的新生儿。①胎龄≦32周，或出生体重≦1500g；②Ａpgar评分1分钟评分≦3分，5分钟≦7分；③持续性或进行性呼吸困难；④心率异常，伴低血压、低灌注表现；⑤持续发绀，给氧后不能缓解；⑥苍白、水肿、出血倾向；⑦神志异常、反应差或惊厥；⑧体温不稳定；⑨严重产伤如肱骨或股骨骨折，需手术的严重畸形如食管气管漏、膈疝、腹裂、脑脊膜膨出等。(2)中危儿:包括已出现病症但较轻或有潜在危险的新生儿。①胎龄33-36周，出生体重1500-2499g；②Ａpgar评分1分钟评分4-7分，但5分钟评分正常；③呼吸频率增快，但无呼吸窘迫或发绀；④较轻的产伤:如头颅血肿、较大的软组织挤压伤、面神经或背丛神经麻痹；⑤行为异常:嗜睡、激惹、吸吮差；⑥贫血或红细胞增多症；⑦较大的先天畸形，但不需要立即手术或紧急处理；⑧胎膜早破>24小时；⑨双胎、多胎，小于胎龄、大于胎龄；⑩母亲有高危因素如患感染性疾病、糖尿病、药瘾史等。低危儿:体重在正常范围、喂养好，吸奶有力，无危险体征，无需特殊治疗的新生儿。理产妇产后2小时内的观察1、产后不管是否有阴道缝合，均要常规进行阴道检查及肛门检查。产道血肿由产伤所致(1)外阴阴道血肿(2)阴道和直肠旁血肿(3)阔韧带血肿(4)腹膜血管破裂2、产后2小时内极易发生严重并发症，如产后出血、子痫、产后心力衰竭等，故应在产房内严密观察产妇的生命体征、子宫收缩情况及阴道流血量，并注意宫底高度及膀胱是否充盈等(即刻、30分钟、1小时、2小时)。最好用弯盘放于产妇臀下收集阴道流血量。若发现子宫收缩乏力，应按摩子宫并肌内注射子宫收缩剂(缩宫素、前列腺素:卡孕栓、米索)。若阴道流血量虽不多，但子宫收缩不良、宫底上升者，提示宫腔内有积血，应挤压宫底排出积血，并给予子宫收缩剂。若产妇自觉肛门坠胀，提示有阴道后壁血肿可能，应进行肛查确诊后及时给予处理。3、半小时内首次哺乳，通过新生儿吸吮动作刺激泌乳。若产后2小时正常，将产妇连同新生儿送回病室，与护士、家属交接并签名。(交接内容:产前是否有并发症、孕次、产次、产后出血量、阴道裂伤情况、新生儿Ａpgar评分、大小便情况及吸吮等)二、过渡期继续评估和护理1、转入母婴同室新生儿的常规观察与护理低危儿一般在母婴同室以促进母婴接触，住院期间尤其是生后24小时内应密切观察。新生儿科医师及母婴室护士应密切巡视。常规处理包括:(1)保温，室温维持在24-26°C；(2)提倡母乳喂养，早吸吮、按需哺乳，有禁忌症时予以配方奶喂养；喂奶后拍背、侧卧，防止奶汁反流窒息。(3)注意消毒隔离，接触新生儿要洗手。(4)做好五官、脐部、臀及会阴部清洁护理，出生后第2天即可沐浴。(5)是否有小便及大便，每半小时至2小时巡视一次；(6)生后72小时后可采足跟血做苯内酮尿症、先天性甲状腺功能减退、先天性肾上腺皮质增生症等先天性遗传代谢性疾病筛查。过渡期内若发现以下高危征象，应转院①进行性呼吸困难；②反复呼吸暂停；③心率异常伴低血压、低灌注表现，严重心律失常；④中央性发绀；⑤惊厥、精神萎靡、拒奶、活动减少、肌张力低下；⑥不明原因发热、体温不升、硬肿；⑦生后黄疸达到干预指标；⑧出血倾向；⑨生后24小时无尿、48小时未排胎便；⑩腹泻伴脱水或腹胀、呕吐、呕吐物中含胆汁等。产妇产后2小时后的观察1、仍需勤巡视。除了生命征外，根据产妇在产房2小时的情况，①子宫收缩如宫底的高度硬度；②会阴垫使用的张数及是否整张浸湿；③产时出血、阴道裂伤、新生儿出生Ａpgar评分。(剖宫产术后的近期并发症之一是盆腹腔血肿，它早期不易发现、进展快、死亡率高，易出现失血性休克，造成多脏器功能衰竭甚至死亡，故术后严密观察。)2、排尿与排便产后5日内尿量明显增多，应鼓励产妇尽早自行排尿。产后4小时内应让产妇排尿。若排尿困难，除鼓励产妇坐起排尿，解除怕排尿引起疼痛的顾虑外，可选用以下方法:①用热水熏洗外阴，用温开水冲洗尿道外口周围诱导排尿。热敷下腹部，按摩膀胱，刺激膀胱肌收缩。②针刺关无、气海、三阴交、阴陵泉等穴位。③肌内注射甲硫酸新期的明1mg，兴奋膀胱逼尿肌促期排尿。若使用上述方法无效时应予导尿，留置导尿管1-2天，并给予抗生素预防感染。3、观察子宫复旧及恶露每日应于同一时间手测宫底高度，以了解子宫复旧情况。测量前应嘱产妇排尿。每日应观察恶露数量、颜色及气味。若子宫复旧不全，红色恶露增多且持续时间延长时，应及早给予子宫收缩剂。若合并感染，恶露有腐臭味且有子宫压痛，应给予广谱抗生素控制感染。4、会阴观察与护理用0.05%聚维酮碘液擦洗外阴，每日2次，平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。会阴部有水肿者，可用50%硫酸镁液湿热敷，产后24小时后可用红外线照射外阴。会阴部有缝线者，应每日检查切口有无红肿、硬结及分泌物。于产后3-5天拆线。若伤口感染，应提前拆线引流或行扩创处理，并定时换药。5、观察情绪变化经历妊娠及分娩的激动与紧张后，精神极度放松、对哺育新生儿的担心、产褥期的不适等，均可造成产妇情绪不稳定，尤其在产后3-10日，可表现为轻度抑郁。应帮助产妇减轻身体不适，并给予精神关怀、鼓励、安慰，使恢复自信。抑郁严重者，需服抗抑郁药物治疗。6、乳房观察与护理

母乳喂养，按需哺乳。

哺乳开始后，遇下述情况应分别护理:(1)乳胀:多因乳房过度充盈及乳腺管阻塞所致。哺乳前湿热敷3-5分钟，并按摩、拍打抖动乳房，频繁哺乳，排空乳房。(2)催乳:若出现乳汁不足，鼓励产妇树立信心，指导哺乳方法，并通知康复科。产后恶露观察产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出称为恶露。总量为250-500ml

1、要能够正确的评估出血量其方法有：①目测法：一般目测的出血量是实际出血量的1/2②称重法：分娩后敷料重（湿重）-分娩前敷料重（干重）=失重量（血液比重为1.05g=1ml）③容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。④面积法：血湿面积按10cm*10cm=10ml，即每平方厘米为1ml计算失血量⑤休克指数法：休克指数=脉率/收缩压 指数=0.5，血容量正常；指数=1（丢失血容量10-30%，500-1500ml）；指数=1.5（丢失血容量30-50%，1500-2500ml）；指数=2（丢失血容量50-70%，2500-3500ml）第8版有区别，指数为1算轻度体克；指数为2算重度休克。

2、要知道补充多少血容量才算够补液时要盐后糖，先晶后胶。补液早期先输入生理盐水的量是出血量的1倍。临床上要求达到两个100、两个30即收缩压大于100mmHg、心率＜100次/min；尿量＞30ml/h、红细胞压积＞30%孕妇观察(病房)1、规律宫缩2、胎心监测3、宫口扩张4、胎头下降5、胎膜破裂6、精神安慰7、饭食与活动8、排尿与排便临床上母乳喂养宣教强化，希望从人性的角度去关爱去迎接新生命的诞生与健康成长!

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护理安全尤如一块瑞士奶酪，带着大大小小的“洞”潜有缺陷、有遗憾。然而通过我们的努力，去弥补去完善这些潜在的失效因素，并作出积极的、事前的管理，而不是被动的事后反应；去追求潜在失效因素的解决，而不仅仅着眼于避免主动失效因素，未雨绸缪，将医疗护理安全事故控制或扼杀在萌芽状态。