第五章精神障碍检查与病史采集

第五章精神障碍检查

与病史采集

诊断一般要采取以下步骤①采集病史

②分析综合

③提出诊断依据和鉴别诊断的分析。

病史的采集

一、病史采集的方法1、口头询问

2、书面介绍3、社工人员的实地调查

4、其他

二、病史采集应注意的问题

1、询问病史前首先观察病人的一般情况

2、如果病人不承认自己有病，无主动治疗欲望，那么在询问病史时，病人不宜在场，以免引起争议反驳。而且供史者也有顾虑，难以全面反映病人的实际情况。

3、询问病史时，一方面医生要有耐心、关心和应有的同情心，以取得供史人的信任，将与发病有关的隐衷透露出来；另一方面也应向供史人提出明确的要求，如病人的发病时间、诱因及主要表现等，医生如实记录，尽可能用原话记录，最大限度保持事实真相，保持记录的客观性与科学性。

4、病史收集要特别突出时间的概念，像写历史传记要有编年的概念一样，按每个症状出现的时间先后编排叙述的程序，发现每一个症状，都必须追问何时开始。

三、病历的项目与内容

1、一般资料包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、籍贯、民族、住址、电话、入院日期、宗教信仰、供史人及对病史资料的可靠性估计。

（代）主诉主要精神症状及病期3、现病史包括此次发病的原因或诱因、起病形式、病程、症状演变与治疗经过等内容。

3、现病史（详解）

⑴发病的原因或诱因

⑵起病形式

1个月之内（有的认为2周之内）显症者为急起

历时3个月以上者为缓起

介于两者之间的为亚急性起病

⑶病程

间歇性与持续性

⑷疾病症状的演变过程

为现病史的主要内容，可按时间先后逐年、逐月、逐日地分段作纵向描述

内容包括发病前的正常精神活动状况疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时间、症状间的相互关系、症状演变及其生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系和病人当时感受与既往社会功能比较所发生的功能变化病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等若病程较长，可重点对近一年来社会功能、生活自理的情况进行详细了解还要了解既往与之有关的诊断治疗用药及疗效详情。4、既往史

询问有无发热、抽搐、脑外伤、昏迷、重大手术及药物过敏史。应注意有无酗酒、吸毒、性病、自杀及其精神障碍史。

5、个人史

一般系指从母亲妊娠期起，到发病前整个生活经历。但应根据病人的发病年龄或病种进行重点询问

如对幼年病人特别是智力发育障碍者,应着重了解孕娩期,婴幼儿期的生长发育情况,幼儿园与小学的学习成绩与行为表现等

对成年或老年病人,应着重了解其职业史,婚姻史,家庭与社会生活中的表现。病人的病前人格表现、受教育的状况、工作学习能力、生活中有无特殊遭遇,是否受过重大精神刺激。对女性病人应询问月经史、生育史。此外，还要了解病人的兴趣爱好、交友范围、宗教信仰及有无特殊爱好、嗜好等。6、家族史了解父母两系三代中有无神经疾病、精神障碍的病人；有无个性偏离者；有无意外死亡者；有无近亲结婚；家庭成员之间的关系是否融洽

应绘制家系遗传图谱。7、精神检查（另处详讲）

8、物理检查

9、病历小结及分析

10、入院诊断

精神检查

一、精神检查须知

它包括观察与交谈两项技术

观察技术指“观其言，察其行”，“知其情，解其意”

交谈技术是精神科医生的一项基本功，在交谈时，医生首先应以亲切、同情、耐心的态度来对待病人，消除病人与医生之间的阻碍，建立较为合作的关系

精神检查在精神检查之前，应对病人的病史有详细的了解

与病人交谈时，亲友不宜在场，这常常是由于他们不能理解病人的病态心理，急于纠正和解释而造成僵局关系

精神检查无统一格式，且避免生搬硬套，不主张定式检查

精神检查精神检查应在比较安静的环境中进行，尽量避免外界的干扰，为减少病人的疲劳，每次检查最好不超过1小时，但可多次进行

对精神检查的情况，应及时记录，以确保内容真实和完整，对有明显疑心的病人，则不宜当面记录，以免病人的猜疑而影响检查进行

精神检查对诊断有困难的疑难病例，要深入反复观察，多次检查，多方收集病人精神状况资料，在作出诊断之前详细掌握资料，达到“兼听则明”、“集思广益”、“明察秋毫”、“当机立断”而立于不败之地精神检查二、

精神检查提纲（一）合作病人的检查提纲

1、一般表现（1）意识状态：意识是否清晰，有何种意识障碍（包括意识水平和内容障碍）。（2）定向力：对时间、地点及人物定向能力；对自身状况的自我定向，如姓名、年龄、职业等。精神检查（3）接触情况：主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等。（4）日常生活：包括仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经期情况；与其他病友的接触，参加病房集体活动及工娱疗情况等。精神检查2、认识过程（1）知觉障碍：有无错觉、幻觉及感知综合障碍，各自的种类，出现时间及频度，与其他精神症状的关系及影响。（2）注意力：是否集中，若涣散，可能的影响因素有那些。精神检查（3）思维障碍：是否有思维形式和思维内容障碍思维形式障碍有无语量、语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、破裂性思维及思维贫乏等；思维内容障碍有无妄想，其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度，与其他精神症状的关系。有无强迫观念，其种类、内容、发展动态与情感意向活动的关系等。精神检查（4）记忆力：有无记忆力减退或增强，有无遗忘、错构及虚构。（5）智能：包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象概括能力等。若有智能减退，则应进一步详检。（6）自知力：如自知力缺如，有部分自知力及自知力基本完整，还要注意病人对治疗的态度。

精神检查3、情感活动应注意病人的情感障碍的种类、性格、强度、广度、出现时间、持续时间、频度、对其社会功能的影响以及与其他精神症状的关系等。观察时应注意病人的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性，对周围事物的反应性、态度和感染力等。

精神检查4、意志行为活动应当注意病人的意志行为障碍种类、性质、强度、广度、出现时间、持续时间、频度、对其社会功能的影响。与其他精神症状的关系等。精神检查（二）不合作病人的检查提纲对于有缄默违拗、木僵、兴奋或有明显敌意的不合作病人，往往无法按照合作病人交谈中检查的内容和格式进行系统的查询，只能通过观察来了解这类病人的精神状况，此时检查必须仔细而全面，一般包括以下几方面的内容。精神检查1、

一般表现（1）意识状态：一般可以从病人的自发言语、面部表情、生活自理情况及行为等方面进行判断。对兴奋躁动病人，要注意其言语运动性兴奋状态下有无意识障碍。（2）定向力：定向力障碍往往与意识状态有密切联系。可以通过病人的自发言语、生活起居以及与他人接触的反应情况，评估其定向力是否有障碍。精神检查（3）姿态：观察病人体位是否自然，有无不舒服的姿势或保持长时间不变，或多动不定，肌张力如何。（4）日常生活：病人的个人生活是否能自理，对饮食、及治疗的态度，睡眠如何。精神检查2、言语是缄默还是少语、耳语或欲言又止，有无自言自语，语句是否连贯，有无模仿，刻板言语，有无大喊大叫、吵闹不休。吐字是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意。缄默不语的病人是否能用文字表达其内心体验与要求，有无失语症。精神检查3、面部表情与情感反应病人对周围人的谈论及询问是否有情感反应