降低给药错误发生率

运用PDCA循环法

降低给药错误发生率项目汇报###医院护理部二○一五年五月三十日降低给药错误发生率现状把握我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至6月共接收给药不良事件39例，其中：给药错误5例给药安全隐患34例P降低给药错误发生率P###医院给药差错发生情况表时间段给药错误例数出院病人数给药错误发生率（‰）2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.13回顾2011年至2013年6月现状把握降低给药错误发生率医院现状P上报的给药不良事件未上报的隐患和错误！！降低给药错误发生率品质团队临床科室疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等P降低给药错误发生率解析—事件分析P英国为期5年的研究表明：195起医院用药错误事件中59％与护士有关降低给药错误发生率给药错误定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误国内研究样本量相对较少黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03%陈素平等报道给药错误的发生率0.43%【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920.【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,11(27):25-27P降低给药错误发生率解析——头脑风暴腕带佩戴依从性差手写腕带字迹不清床头卡字不醒目药物标识不醒目料标识包装相似工作量大环境不舒适外界干扰病人多环机PDA信号不稳定PDA数量不足PDA未全面上线护生带教不到位个别口服药无法拆零发药摆药后未核对奖惩机制不完善责任制护理不到位PDA相关流程不完善培训缺实效信息支撑不到位法医嘱不规范

医生医护沟通不到位

缺责任心缺乏沟通技巧惯性思维知识缺乏护士长管理不到位护士观察不到位发药错误药师指导不够把关不严病人及家属依从性差病情重理解能力不佳风险意识不强人为关闭PDA报警人制度流程执行不规范给药错误原因分析P降低给药错误发生率解析——要因确定P降低给药错误发生率单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容培训及教学缺乏实效

123确定要因PDA相关流程不完善D制度流程执行不到位1降低给药错误发生率对策拟定PWHYWHAT

WHEREWHENWHOHOW制度流程执行不到位强化安全意识优化环节控制

确保制度执行各种形式的给药安全及法律法规培训信息技术助力学术报告厅护理单元信息处长期王#护士长居#专题讲座播放录像案例分析讨论研发培训带教缺乏实效提高护士素质规范护士行为确保教学质量完善组织架构改善培训模式实施安全教学学术报告厅护理单元技能培训中心长期王#护士长信息联络员总责任护士专题授课操作演示实境演练科室培训考核访谈PDA相关流程不完善完善流程统一标准梳理相关问题召开联席会议完善PDA管理规定信息处第二示教室护理单元2013年08月前居#谢#现场指导讨论成文、临床试行、反馈修改、培训执行降低给药错误发生率锁定重点对象，强化安全意识

依托信息技术，优化环节控制

规范标识使用，确保制度执行

实施一：制度流程执行D降低给药错误发生率

1、锁定重点对象，强化安全意识

访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士D跟班指导个别访谈降低给药错误发生率专题讲座案例分享视频教育法律法规

安全知识职业道德D1、锁定重点对象，强化安全意识

形式内容降低给药错误发生率1、锁定重点对象，强化安全意识

创建无惩罚性的安全文化降低给药错误发生率口服药人工配药智能化摆药机配药2、依托信息技术-优化环节控制

D降低给药错误发生率医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏2、依托信息技术-优化环节控制

D待测项目提醒未核对医嘱提醒降低给药错误发生率研发护理监管平台2、依托信息技术-优化环节控制

D降低给药错误发生率3、规范标识使用-确保制度执行全院标识统一制作与张贴警示标识药品标识D床头卡标识降低给药错误发生率3、规范标识使用-确保制度执行药学部制定图文并茂的“易误用风险药物手册”D降低给药错误发生率实施安全教学改变培训模式完善组织架构领导重视注重实效丰富内涵实施二：培训与教学降低给药错误发生率1、领导重视，完善组织架构完善组织架构：护理培训科D降低给药错误发生率D2、注重实效，改变培训模式降低给药错误发生率D2、注重实效，改变培训模式护理部药学部信息处医务处多部门降低给药错误发生率D2、注重实效，改变培训模式护士长总带教护士

多层次降低给药错误发生率D2、注重实效，改变培训模式现场应用指导集中授课多样化情景模拟降低给药错误发生率加强方式：导师制、一对一安全忧患意识教学法安全缺陷自报分析会实习护士带教D3、丰富内涵，实施安全教学降低给药错误发生率

梳理相关问题1

召开联席会议2完善PDA相关流程、管理规定3PDA全面上线使用4实施三：优化PDA管理D降低给药错误发生率1、梳理相关问题D降低给药错误发生率护理部—药学部—信息处—后勤保障部2、召开联席会议D降低给药错误发生率使用流程5项

管理规定1项应急预案1项3、完善PDA相关流程、管理规定D1、

PDA输液流程

2、PDA接换水流程

3、PDA暂停输液流程

4、PDA各种注射流程

5、PDA药物雾化流程降低给药错误发生率4、PDA全面上线使用PDA全面上线D降低给药错误发生率实施四、排除干扰因素弹性排班医护有效沟通避免发药干扰创建和谐工作环境减少不必要用药，减轻护士负担D降低给药错误发生率C效果确认给药差错发生情况表时间段给药错误例数出院病人数给药错误发生率（‰）2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.132013年下半年0408370.002014年上半年1417670.022014年下半年1448430.02降低给药错误发生率标准化A降