肺栓塞诊断治疗指南

肺栓塞诊断治疗指南肺动脉栓塞(pulmonaryembolism，肺栓塞)肺栓塞是常见的心血管急症,它可堵塞肺动脉床而导致危及生命的右室衰竭。其初始治疗旨在恢复血流挽救生命,长期抗凝在预防复发中极为重要,但常因缺乏特异的临床表现而被误诊。流行病学PE及深静脉血栓形成(DVT是静脉栓塞(VTE)的两种临床表现,并具有一样的易患因素,大多数状况下二者伴随发生。其在美国的死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在320世纪90年月中对局部医院进展临床流行病学调查，觉察病例数呈稳步上升趋势，2023年中华医学会呼吸病分会公布的《肺血栓栓塞症的10倍。最的前瞻性争论显示急性PE7～11。易患因素诱发因素包括:年龄、VTE史、恶性肿瘤、下肢麻痹的神经系统疾病、长期卧床、激素替8050岁以下人群的8倍。自然病程大多数状况下PE是DVT的并发症约1/3的VTE,约40左右病情不会进展但25可进展成为中心DVT和PE。病理生理学急性PE主要是血流淌力学转变,尤其当30%～50的肺血管床被栓塞后病症较为明显。PE常伴的呼吸功能不全也是血流淌力学紊乱的结果低心输出量影响了肺静脉的血1.4风险评估交PE应进展个体化的死亡风险评估,克、右室功能障(RVD)及心肌损伤标志物上升可用于对PE进展危急分层:高危PE危及生命(短期病死率>15,需溶栓治疗或外科手术摘除栓子；非高危PE可依据其死亡风险评估凹凸而选择住院治疗和院外治疗。进2诊断2，1临床表现致肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺了塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonaryinfarction)。其临床表现可从无病症到咯低困难、氧84%一90%，多表现为劳力性呼吸困血。临床医生应留意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难症40%~704%~12%的人表现为“心绞痛样痛”，可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。咯血发生率1%~30%，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色，提示有肺梗死。其他病症有咳嗽，发生生5355%，由胸痛或低氧血症所致。当大块肺。塞或重症肺动脉高压时，可引起一时性脑缺血，表现为晕厥，其发生率11%~20%，可为肺较死的首发病症。应特别强调的是，临床表现为典型肺梗死三联征的患30%。小肺梗死体格检查可觉察体温正常或上升，呼吸和脉搏加快。血压 下降通常提示大块肺栓塞，发绀提示病情严峻。胸部检查可无任何特别体征，如一侧肺栓塞范围和远端的栓较大，肺容积缩小。可闻干啰音、湿啰音、心包摩擦音和胸膜摩擦音，或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可 并发心包积液。颈静脉充盈和特别搏动有诊断和鉴别诊断意义。肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的 下肢静脉。因此，下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT) 对诊断肺栓塞有重要意义。 DVT可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀，苦痛猛烈，肢体肌肉僵硬，浅静脉扩张，皮肤色素冷静，甚至溃烂。但有局部患者检查无特别体征。2，2关心检查血浆D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，敏感性高，但特异性不强，应排解手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μg/L，可排解急性肺栓塞诊断，不必作肺动脉造影。X线胸片多有特别转变；最常见的征象为肺纹理稀疏、削减，透过度增加和肺血分布不匀。偶见外形不一肺梗死浸润影；典型表现为底边朝向胸膜或隔肌上的楔形影，有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧，膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽，右心室扩大。X线胸片可为诊断供给初步线索。电子束CT可对急性24h内完成。超声心动图可显示右心的大小和功能，对病情危重、血流淌力学不稳定的可疑急性大而积肺栓塞有诊断价值，可列入首选，在患者就诊2h内完成，待病情稳定后行CT肺动脉造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)。下肢静脉超声可觉察下肢深部静脉血栓形成。通气一血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q)觉察V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性堵塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像转变，应留意鉴别。肺动脉造影(pulmonaryangiography)是诊断肺栓塞的“金标准”，敏感性98%，特异性95%~98%。但它属于有创检查，应严格把握适应证。利用CTPA可作栓塞的定量分析，结果与临床严峻程度相关性好，诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。2，3诊断程序预后评估PE诊断的同时应进展危急分层及制定治疗决策。危急分层的步骤:首先进展血流淌力学状态的评估，消灭体克或持续性低血压(SBP＜90mmHg或者血压15min下降≥40mmHg以上，目非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需马上处理的病症均诊为高危。在血压正常的非高危PERVD和/大，血流淌力学稳定且二者均阴性为低危。治疗患者应即开头抗凝治疗，防止血栓集中和复发。低分子肝素(lowmolecularheparinl,LMWH)副作用小，疗效好，适应证广。华法林(warfarin)可口服，但起效慢，抗凝疗程应足够长，抗凝强度的国际化比率(internationalnormalizedratio,INR)应保持在2~3。抗动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。有肺栓塞高危因素并承受外科手术者，有严峻心肺内科疾病者以及多数重症监护病房有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。小局部急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可进展成慢性肺动脉高压。常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚拢药、血管扩张药和抗心力衰竭药。必要时也可考虑肺动脉血栓内膜切除术和静脉滤器置入。外科危重病人输血适应症选择及合理应用输血是治疗各种急慢性失血的重要手段之一，在目前是治疗某些血液系统疾病唯一手输血治疗原则。输血技术的进展从20世纪50年月初期开头消灭成分输血，到现在兴旺国家己绝大多数承受成分输血，输血技术从萌芽到现在的日臻完善己经受了几百年的时间。输血己经从开头的单纯输全血进展到现在的广泛承受成分输血，成分输血主要是把全血中各种细胞成分、血浆和血浆蛋白进展分别、提纯，分别制成高纯度、高浓缩、低容量的制剂类别，有着各自小同的特点。输血适应症选择输全血目前在兴旺国家的应用已经很少，我国应用成分输血的比例也到达了70%以上，而三级大医院的比例已接近兴旺国家的水平。但在外科危重病人的抢救中输全血仍有较多应<20%血容>20%血容量时，可在输红细胞、代血浆、电解质的同时适当在临床工作中应尽量削减全血的输入。输红细胞红细胞制剂包括红细胞悬液、去自细胞的红细胞、洗涤红细胞、年轻红细胞、冰冻红细1个单位能提升血红蛋白约5g/L，这是目前提高红细胞水平输血的最正确选择，也是使用最多的红细胞制剂。以前对输入红细胞来治疗手术期间贫血的指征把握得相对宽松，简洁地以血红蛋白<100g/L或红细胞压积<0，30作为输红细胞的指征。但是提高血红蛋白水平能否切实增加氧人在1999年提出只有在血红蛋白<70g/L起的急性贫血病人在维持血容量正常的状况下应尽量少输红细胞。Madjdpour通过总结大量文献，分析了由于失血引起急性贫血生理学反响以及重要器官维持血容量正常的状况下。外科危重病人的输血指征包括:(1<70%~80%基线水平或者血压<60mmHg(1mmHg=0，133kPa)。年轻体壮病人可以<55mmHg,有心血管疾病或高血压的病人<70mmHg,重度的高血压病人可相应地提高血压水平。(2)相对心动过速即心率>120%~130%基线水平或>110-130/min。(3)消灭的S-T段压低超过0，1mV；(4)消灭的S-T段抬超群过0，2mV；(5〔通过经胸壁心脏超声或经食管心脏超声检查);(6)混合<92mmH〔7>40〔8)<60(9降>10%。Madjdpour等同时总结了依据血红蛋白制订的外科危重病人的输血指征:(1)年龄<80岁的无根底疾病病人，血红蛋白<70g/L；(2)年龄>80岁的病人，血红蛋白<70一80g/L；(3)有严峻的冠心病或充血性心力衰竭病人，血红蛋白<80g/L；(4)动脉血氧饱和度<90的病人，血红蛋白<80~90g/L；(5)发热或代谢亢进的病人，血红蛋白<70~80g/L。输血小板目前临床上应用血小板常常是在没有明确的出血征象时对血小板削减的病人预防性输阈值定为血小板<20X109/L，而近来又有人将阈值调低到10X109/L，并认为在血小板<10X109/L时预防性输入血小板是相对安全的，并能削减血小板的用量，削减费用，而小增加大出血的风险。对于外科危重病人输血小板的指征，Rebulla}x」通过总结美国国立卫生争论院、英国血液标准化委员会、英国皇家内科医师学会、美国病理学家学会等在1987一2023年发表的9篇输注血小板的指南后认为:外科择期手术的病人一般不需要输血小板，绝大局部状况下血小板掌握在50X109/L以上就足够了。某些特别的疾病输血小板指征则叫掌握在不同的水平。癌症病人行胃肠内镜检查时血小板掌握在20~40X109/LDIC20一50X109/L50×109/L以上;血小板削减诱发的大出血时血小板掌握在50X109/L以上;肝硬化病人的创伤性操作时血小板掌握在50X109/L以上;须行体外循环术的病人血小板掌握在50-60X109/L以上;进展肝穿刺活检时血小板掌握在50-100X109/L以上;而有学者推举神经外科手术时血小板掌握在100X1109/L以上。输血浆似，包括血浆蛋白、纤维蛋白原及其他各种凝血因子。Hellstem等于2023年提出了血浆应用指南。依据该指南，外科危重病人应用血浆的适应证为:(1)由于外科操作或其他缘由引起的急性失血和大量输血时进展性的急性失血 >1OOmL/min，已输入至少4个单位红细胞；失血量超1倍的血容量，已输4~12单位红细胞，且无法准时获得凝血酶原时间(PT),活性局部凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原的检测结果；PT>18s或APTT>45s和(或)纤维蛋白原<1.0g/L，须快速输入血浆(10~15mL/kg)，相当于1个成年病人以不低于30mL/min的速度输入1OOOmL的血浆；每输1单位红细胞的同时输1单位血浆的方法是不行取的并且为了消退低体温的影响每单位的血浆都必需在输入前加热至37℃。(2)DIC的病人当DIC的病人伴有凝血功能障碍或持续性的明显出血或由于凝血功能障碍引起的危及生命的出血倾向时须输血浆首先需要治疗根底疾病假设没有血容量过剩，则快速输入血浆(10~15ml/kg)以提高血浆的凝血因子水平订正血浆抗凝血酶水平治疗因纤溶亢进引起的出血时在输血浆的同时需要输抗纤维蛋白溶解因子，抑肽酶更佳严密监测PT,APTT、纤维蛋白原、D-二聚体等来评估血浆治疗的效果。应用血浆是为了改善血液的凝血功能，其输入的适应证主要依靠PT,APTT及纤维蛋白原的水平来推断，即PT＞18s或APTT>45s和〔或)纤维蛋白原<1.0g/L。目前有些临床医师应用用血浆。自体输血自体输血(autologousbloodtransfusion)或称自身输血(autotransfusion)是收集病人自身血需检测血型和穿插协作试验。目前外科自体输血常用的有三种方法。回收式自体输血 回收式自体输血(salvagedautotransfusion)是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。它主要适用于外伤性脾裂开、异位妊娠裂开等造成的腹腔内出血;大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6小时内所引流血液的回输等目前多承受血液回收机收集失血经自动处理后去除血浆和有害物质，可得到HCT达50%-65%的浓缩红细胞，然后再回输。预存式自体输血预存式自体输血(predepositedautotransfusion)适用于择期手术病人估量术中出血量较大需要输血者。对无感染且血细胞比容(HCT)>30%的病人，可依据所需的预3~4天一次，每次300-400ml，直到术前3持。稀释式自体输血稀释式自体输血(hemodilutedautotransfusion)即指麻醉前从病人一侧3~4充血