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文档简介

DB32/T3694-2019附 录 B（资料性附录）房屋白蚁预防工程药物屏障技术表格表B.1 房屋白蚁预防公共服务受理单受理号： 号工程名称建筑面积工工程地址程项栋数地上首层结构类型建筑面积目房屋类型：住宅□学校□医院□厂房□商用楼□办公楼□别墅□其他□建设单位： 受理单位：（盖章）（盖章） 受理日期： 年 月 日办公地址 办公地址经办人 经办人电话 电话建1、提交建设工程规划许可证复印件（A4）、工程项目总平面图复印件（A4或A3）各设一份。单2、白蚁预防施工注意事项、施工节点等详见《房屋白蚁预防工程开工通知》。位3、房屋白蚁预防工程竣工后，可办理房屋建设工程白蚁预防证明，凭此证明副本可办理须不动产首次登记（办理机关留存），正本由建设单位留存。知4、《房屋建设工程白蚁预防证明申请表》可在 XXXX 网站下载。备 本受理单一式两份，建设单位和受理单位各执一份。注15DB32/T3694-2019表B.2房屋白蚁预防工程施工方案表工程名称受理单号建设单位工程地址幢数建筑面积图有□纸□无基本情况底层面积建筑结构建筑用途地下室建筑类型高层□小高层□多层□面积别墅□厂房□其他：原址蚁情：曾有白蚁□现有白蚁□无白蚁□种类＿＿＿＿＿＿＿现场勘地形地貌：闹市区□河(湖)边□山区□树林□其他＿＿＿＿察记录地下室深度：小于3米□大于3米□工程建设进度：蚁害风险高□中□低□其他评估选用药物有效含量剂型使用浓度施工方式动力机械□小型泵□手工□工程量药液使用量（L）药物使用量（L）基础分坪地项地下室工水散程木门窗施工方案制定人（签字）：说明年月日施工班组分配日期预计开工日期审 核意 见审核人（签字）：年 月 日16DB32/T3694-2019表B.3房屋白蚁预防工程施工记录表工程名称受理单号工程地址幢号甲方联系电话联系人施工情况记录施 工日 期施 工幢 号施 工部 位施 药面 积药 剂名 称药 剂数 量配 比浓 度施工人员甲 方签 字审 核意 见审核人（签字）：年 月 日17DB32/T3694-2019表B.4房屋白蚁预防工程竣工验收单工程名称受理单号工程地址幢号建设单位预防单位分项基础地坪地下室散水木门窗工程施工已施工□已施工□已施工□已施工□已施工□已施工□已施工□情况未施工□未施工□未施工□未施工□未施工□未施工□未施工□施工负责人意见 施工负责人（签字）：年 月 日施工部科室负责人（签字）：门意见年 月 日施工质检部门意见质检负责人（签章）：年月日建 设单 位意 见建设单位（签字或盖章） ：年 月 日18DB32/T3694-2019表B.5房屋白蚁预防工程回访复查表工程名称受理单号工程地址建设单位办公地点管理单位甲方联系人联系电话幢号竣工日期年月日请在下列方格中打“√”或文字说明受访单位意见回 访复 查记 录审 核处 理意 见

未发现白蚁活动 □ 毛坯建筑发现白蚁活动 □装修建筑发现白蚁活动 □

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