肾内科完整病历医疗范本

PAGEPAGE9/10下载文档可编辑住院病历住院号姓名：性别：女年龄：42岁 婚姻：已婚 民族：汉族籍贯：出生地：户籍所在地：职业：单位：电话： 身份证号码：住址：入院日期：20XX年12月19日15时30分 病史陈述者：患者人主诉：头晕、视物模糊 17天现病史患者自诉于 20XX年12月2日无明显诱因下突发头晕、 视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。病初未重视。上述症状逐渐加重，遂于 20XX年月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压 9 12血常规：，RBC2.42*10/L，Hb73.0g/L, 尿常规：隐血尿蛋白肾功能：肌酐 807.6umol/L ，肾小球滤过率L，行泌尿系 B超示双肾弥漫性病变（左 ，右，左肾囊肿，左肾结石。诊断为“慢性肾小球肾炎 -慢性肾功能衰竭（尿毒症期肾性高血压、肾性贫血予血液净化、降压护肾等治疗 5天后出院时血压为 . 患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。为求进一步诊治，于920XX年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎 -慢性肾能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常9规：白细胞计数

/L，红细胞计数

/L，血红蛋白75.30g/L。肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L12ml/minL++0。予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。为行腹膜透析治疗于20XX年12月19日15时30分“慢性肾小球肾炎 -慢性肾能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：平素健康状况一般。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术史、外伤史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、胸闷、呼吸困难、发绀、晕厥、水肿、风湿热、高血压史等病史。消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、黄疸等病史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖器溃疡史。造血系统：无皮肤黏膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿，无发热、乏力、头晕、眼花、鼻衄、牙龈出血史。内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重改变、烦渴多饮等病史。神经精神系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、记忆力减退，无意识障碍、晕厥、抽搐、瘫痪等病史，无感觉和运动异常、性格改变。肌肉及关节：无肌肉麻木、疼痛或萎缩、痉挛、瘫痪等病史，无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位或先天畸形等。3-4个人史：出生于广西钦州市，三轮车司机，否认外地久居史，否认血吸虫病疫水接触史，否认地方病或传染病流行区居住史。 生活规律，无烟酒嗜好，无食生鱼片史。月经史：15 20XX 年11月29日，经血色泽正常，量中等，无血块及痛经史。白带3-4 28-30量少，色泽正常，无异味。婚育史：24岁结婚。配偶体健，夫妻关系和睦。育有一子一女，均体健。家族史：父母健在，均体健。 3个弟弟均体健。否认家族中有类似病例否认有糖尿病、高血压等家族慢性病史， 否认家族性遗传病传染病史。体格检查体温36.5 ℃，脉搏 74次/分，呼吸 21次/分，血压 154/93mmHg一般状况：发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，贫血貌，自主体位，表情 自然，神志清楚步入病房，查体合作。皮肤粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：头颅 大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼 眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白巩膜瓷白，无黄染，角膜透明，无白斑及溃疡。双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在，集合反射正常。耳 耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，力粗测正常。鼻 鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口腔 口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。颈部双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。胸部：皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张，肋间隙无增宽或变窄。乳房两侧对称，无红肿、压痛，未触及肿块。肺脏视诊 呈胸式呼吸，双侧呼吸运动对称，节律整齐。触诊 胸廓扩张度对称，两侧语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下发感。叩诊 两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音， 肺下界在锁中线第6肋间、腋中线第 8肋间、肩胛线第 10肋间，肺下界移动度 7厘米。听诊 双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。 语音共振双侧等，无增强或减弱，无胸膜摩擦音及捻发音。心脏视诊 心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。触诊 心尖搏动位于第五肋间右锁中线内 0.5cm处范围无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤， 无心包摩擦感。右叩诊 心脏左右浊音界如下肋间 左2Ⅱ 24Ⅲ 25Ⅳ 37Ⅴ右锁骨中线距正中线 8厘米。听诊 心率74次/分，律齐，心音有力，A2等于P2,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常， 脉搏74次/ 分无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部：视诊 腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠及蠕动波，无疝。触诊 腹壁柔软，无异常包块，无压痛、反跳痛。左锁骨中线肋下缘未触及肝脏，剑突下 1cm处可触及。脾未触及，胆囊未触及s征阴性，肾未触及。叩诊 腹中部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，无肝、脾肾区叩击痛肝上界位于左锁骨中线第五肋间，肝左叶上下径 。听诊：肠鸣音正常， 4次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音肛门、直肠及外生殖器： 未检。脊柱：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢：四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指趾，肌肉无萎缩。神经反射：生理反射 角膜反射，腹壁浅反射未见异常肱二头肌反射左 右均正常肱三头肌反射左 右均正常膝反射左 右均正常跟腱反射左 右均正常病理反射 Babinski 征左（-） 右（-）Oppenheim 征左（-） 右（-）Gorden 征左（-） 右（-）脑膜刺激征 Kernig 征Brudzinski征左（-） 右（-）（-）化验检查及辅助检查20XX年12月9日钦州市第一人民医院9 血常规：白细胞计数 6.17*10 /L，红细胞计数 2.42*10 /L，血红白L，%9 尿常规：，比重1.010。尿肌酐定量：6.03mmol/24h,尿蛋白定量：2.29g/24h。肾功能：Cr807.6umol/L,BUN24.55umol/L,eGFR10.64ml/min ，Hco3-11.1mmol/L，UA475.0umol/L ，CysC4.32mg/L。腹部加泌尿系 B超：双肾弥漫性病变（左 ，右，左肾囊肿（，左肾结石（内脏反位。肝脏大部分位于左上腹腔，比位于右上腹腔。心脏彩超：镜面右位心，二尖瓣及主动脉瓣微量返流。广西医科大学第一附属医院9 血常规：白细胞计数 5.77*10 /L，红细胞计数 2.80*10 /L，血红白75.30g/L9 +，尿蛋白+0。肾功能：尿素 23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸 550umol/L，生肌酐清除率 12ml/min，胱抑素 。肝功能：白蛋白 34.8g/L。B超：肝脾反位，双肾实质回声增强，右肾测量值偏小，左肾多发囊肿。心电图：窦性心律，右位心， ST-T改变。病历摘要患者黎菊兰，女， 42岁。因头晕、视物模糊 17天于20XX年12月19日转入我科。患者自述于 20XX年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿路刺激征，无眼睑、下肢水肿等。遂至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压 g尿常规：隐血尿蛋白肾功能：肌酐 807.6umol/L ，肾小球滤过率L，行泌尿系 B超示双肾弥漫性病变（左 ，右，左肾囊肿，左肾结石。诊断为“慢性肾小球肾炎 -慢性肾功能衰竭（尿毒症期肾性高血压、肾性贫血予血液净化、降压护肾等治疗。患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。为求进一步诊治而入我院。既往史、个人史及家族史无特殊。查体 T36.5 ℃，P74次/分，1次/分，BP154/93mmg皮肤黏膜正常，肺无异常，右位心，心音有力，心律齐，心率 74 次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音， 腹平软，无肌紧张、压痛及反跳痛剑突下1cm处可触及肝脏，脾未及，双下肢无水肿。血常规：红细胞计数2.80*1012/L ，血红蛋白 75.30g/L。尿常规：潜血 尿蛋白+，。肾功能：尿素 L，肌酐 L，尿酸550umol/L内生肌酐清除率 12ml/min胱抑素肝功能：白蛋白34.8g/L。B超：肝脾反位，双肾实质回声增强，右肾测量值偏小，左肾多发囊肿。心电图：窦性心律，右位心， ST-T改变。初步诊断：1、慢性肾小球肾炎慢性肾功能衰竭 (尿毒症期肾性高血压肾性贫血、左肾囊肿、左肾结石PAGEPAGE11/10下载文档可编辑、右位心、肝脾反位签名年 月 日 时 分卫生管理制度1 总则1.1 为了加强公司的环境卫生管理，创造一个整洁、文明、温馨的购物、办公环境，根据《公共场所卫生管理条例》的要求，特制定本制度。1.2 集团公司的卫生管理部门设在企管部，并负责将集团公司的卫生区域详细划分到各部室，各分公司所辖区域卫生由分公司客服部负责划分，确保无遗漏。2 卫生标准2.1 室内卫生标准2.1.1 地面、墙面：无灰尘、无纸屑、无痰迹、无泡泡糖等粘合物、无积水，墙角无灰吊、无蜘蛛网。2.1.2 门、窗、玻璃、镜子、柱子、电梯、楼梯、灯具等，做到明亮、无灰尘、无污迹、无粘合物，特别是玻璃，要求两面明亮。2.1.3 柜台、货架：清洁干净，货架、柜台底层及周围无乱堆乱放现象、无灰尘、无粘合物，货架顶部、背部和底部干净，不存放杂物和私人物品。2.1.4 购物车（筐）、直接接触食品的售货工具（包括刀、叉等）：做到内外洁净，无污垢和粘合物等。购物车（筐）要求每天营业前简单清理，周五全面清理消毒；售货工具要求每天消毒，并做好记录。2.1.5 商品及包装：商品及外包装清洁无灰尘（外包装破损的或破旧的不得陈列）。2.1.6 收款台、服务台、办公橱、存包柜：保持清洁、无灰尘，台面和侧面无灰尘、无灰吊和蜘蛛网。桌面上不得乱贴、乱画、乱堆放物品，用具摆放有序且干净，除当班的购物小票收款联外，其它单据不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶内外干净，要求营业时间随时清理，不得溢出，每天下班前彻底清理，不得留有垃圾过夜。2.1.8 窗帘：定期进行清理，要求干净、无污渍。2.1.9 吊饰：屋顶的吊饰要求无灰尘、无蜘蛛网，短期内不适用的吊饰及时清理彻底。2.1.10 内、外仓库：半年彻底清理一次，无垃圾、无积尘、无蜘蛛网等。2.1.11 室内其他附属物及工作用具均以整洁为准，要求无灰尘、无粘合物等污垢。2.2 室外卫生标准2.2.1 门前卫生：地面每天班前清理，平时每一小时清理一次，每周四营业结束后有条件的用水冲洗地面（冬季可根据情况适当清理），墙面干净且无乱贴乱画。2.2.2 院落卫生：院内地面卫生全天保洁，果皮箱、消防器械、护栏及配电箱等设施每周清理干净。垃圾池周边卫生清理彻底，不得有垃圾溢出。2.2.3 绿化区卫生：做到无杂物、无纸屑、无塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室内和门前院落等区域卫生：每天营业前提前10分钟把所管辖区域内卫生清理完毕，营业期间随时保洁。下班后5-10分钟清理桌面及卫生区域。3.2 绿化区卫生：每周彻底清理一遍，随时保持清洁无垃圾。4 管理考核4.1 实行百分制考核，每月一次（四个分公司由客服部分别考核、集团职能部室由企管部统一考核）。不符合卫生标准的，超市内每处扣0.5分，超市外每处扣1分。4.2 集团坚持定期检查和不定期抽查的方式监督各分公司、部门的卫生工作。每周五为卫生检查日，集团检查结果考核至各分公司，各分公司客服部的检查结果考核至各部门。4.3 集团公司每年不定期组织卫生大检查活动，活动期间的考核以通知为准。住院病历住院号姓名：性别：女年龄：42岁 婚姻：已婚 民族：汉族籍贯：出生地：户籍所在地：职业：单位：电话： 身份证号码：住址：入院日期：20XX年12月19日15时30分 病史陈述者：患者人主诉：头晕、视物模糊 17天现病史患者自诉于 20XX年12月2日无明显诱因下突发头晕、 视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。病初未重视。上述症状逐渐加重，遂于 20XX年月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压 9 12血常规：，RBC2.42*10/L，Hb73.0g/L, 尿常规：隐血尿蛋白肾功能：肌酐 807.6umol/L ，肾小球滤过率L，行泌尿系 B超示双肾弥漫性病变（左 ，右，左肾囊肿，左肾结石。诊断为“慢性肾小球肾炎 -慢性肾功能衰竭（尿毒症期肾性高血压、肾性贫血予血液净化、降压护肾等治疗 5天后出院时血压为 . 患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。为求进一步诊治，于920XX年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎 -慢性肾能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常9规：白细胞计数

/L，红细胞计数

/L，血红蛋白75.30g/L。肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L12ml/minL++0。予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。为行腹膜透析治疗于20XX年12月19日15时30分“慢性肾小球肾炎 -慢性肾能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：平素健康状况一般。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术史、外伤史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、胸闷、呼吸困难、发绀、晕厥、水肿、风湿热、高血压史等病史。消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、黄疸等病史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖器溃疡史。造血系统：无皮肤黏膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿，无发热、乏力、头晕、眼花、鼻衄、牙龈出血史。内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重改变、烦渴多饮等病史。神经精神系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、记忆力减退，无意识障碍、晕厥、抽搐、瘫痪等病史，无感觉和运动异常、性格改变。肌肉及关节：无肌肉麻木、疼痛或萎缩、痉挛、瘫痪等病史，无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位或先天畸形等。3-4个人史：出生于广西钦州市，三轮车司机，否认外地久居史，否认血吸虫病疫水接触史，否认地方病或传染病流行区居住史。 生活规律，无烟酒嗜好，无食生鱼片史。月经史：15 20XX 年11月29日，经血色泽正常，量中等，无血块及痛经史。白带3-4 28-30量少，色泽正常，无异味。婚育史：24岁结婚。配偶体健，夫妻关系和睦。育有一子一女，均体健。家族史：父母健在，均体健。 3个弟弟均体健。否认家族中有类似病例否认有糖尿病、高血压等家族慢性病史， 否认家族性遗传病传染病史。体格检查体温36.5 ℃，脉搏 74次/分，呼吸 21次/分，血压 154/93mmHg一般状况：发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，贫血貌，自主体位，表情 自然，神志清楚步入病房，查体合作。皮肤粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：头颅 大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼 眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白巩膜瓷白，无黄染，角膜透明，无白斑及溃疡。双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在，集合反射正常。耳 耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，力粗测正常。鼻 鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口腔 口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。颈部双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。胸部：皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张，肋间隙无增宽或变窄。乳房两侧对称，无红肿、压痛，未触及肿块。肺脏视诊 呈胸式呼吸，双侧呼吸运动对称，节律整齐。触诊 胸廓扩张度对称，两侧语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下发感。叩诊 两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音， 肺下界在锁中线第6肋间、腋中线第 8肋间、肩胛线第 10肋间，肺下界移动度 7厘米。听诊 双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。 语音共振双侧等，无增强或减弱，无胸膜摩擦音及捻发音。心脏视诊 心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。触诊 心尖搏动位于第五肋间右锁中线内 0.5cm处范围无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤， 无心包摩擦感。右叩诊 心脏左右浊音界如下肋间 左2Ⅱ 24Ⅲ 25Ⅳ 37Ⅴ右锁骨中线距正中线 8厘米。听诊 心率74次/分，律齐，心音有力，A2等于P2,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常， 脉搏74次/ 分无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部：视诊 腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠及蠕动波，无疝。触诊 腹壁柔软，无异常包块，无压痛、反跳痛。左锁骨中线肋下缘未触及肝脏，剑突下 1cm处可触及。脾未触及，胆囊未触及s征阴性，肾未触及。叩诊 腹中部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，无肝、脾肾区叩击痛肝上界位于左锁骨中线第五肋间，肝左叶上下径 。听诊：肠鸣音正常， 4次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音肛门、直肠及外生殖器： 未检。脊柱：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢：四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指趾，肌肉无萎缩。神经反射：生理反射 角膜反射，腹壁浅反射未见异常肱二头肌反射左 右均正常肱三头肌反射左 右均正常膝反射左 右均正常跟腱反射左 右均正常病理反射 Babinski 征左（-） 右（-）Oppenheim 征左（-） 右（-）Gorden 征左（-） 右（-）脑膜刺激征 Kernig 征Brudzinski征左（-） 右（-）（-）化验检查及辅助检查20XX年12月9日钦州市第一人民医院9 血常规：白细胞计数 6.17*10 /L，红细胞计数 2.42*10 /L，血红白L，%9 尿常规：，比重1.010。尿肌酐定量：6.03mmol/24h,尿蛋白定量：2.29g/24h。肾功能：Cr807.6umol/L,BUN24.55umol/L,eGFR10.64ml/min ，Hco3-11.1mmol/L，UA475.0umol/L ，CysC4.32mg/L。腹部加泌尿系 B超：双肾弥漫性病变（左 ，右，左肾囊肿（，左肾结石（内脏反位。肝脏大部分位于左上腹腔，比位于右上腹腔。