探讨临床药师在临床实践中实施药学监护的模式与方法,药学论文

探讨临床药师在临床实践中实施药学监护的模式与方法,药学论文内容摘要：目的:讨论临床药师在临床实践中施行药学监护的形式与方式方法。方式方法:回首分析临床药师对1例肺部暗色丝孢霉病患者的全程药学监护,从抗感染、化痰解痉和护胃等对症治疗方面,结合临床变化,动态分析药物治疗情况,提供建设性的治疗建议,协助医师制订最佳的治疗方案。结果:临床药师协助医师制订了美罗培南+左氧氟沙星、两性霉素B脂质体抗感染的治疗方案,最终患者发热、咳嗽和呼吸困难等感染异常感觉和状态得到有效控制。结论:临床药师对整个临床治疗经过进行动态药学监护,提高了药物治疗效果和患者的生活质量,减少了严重药品不良反响的发生。本文关键词语：肺部暗色丝孢霉病;临床药师;药学监护;PharmaceuticalCareforPatientswithPulmonaryPhaeohyphomycosisbyClinicalPharmacistsLUOZhongyongDengZhiqingDept.ofPharmacy,LoudiCentralHospitalAbstract：OBJECTIVE:Toexplorethemodeandmethodofclinicalpharmaciststoconductpharmaceuticalcareinclinicalpractice.METHODS:Thewholetreatmentprocessofclinicalpharmacistsparticipatedinthepharmacologicalcareforonepatientwithpulmonaryphaeohyphomycosiswasretrospectivelyanalyzedintermsofanti-infection,phlegmresolving,spasmolysisandstomachprotecting.Withthecombinationofsymptomchanges,theclinicalpharmacistsdynamicallyanalyzedthesituationofdrugtherapy,providedconstructivetreatmentadviceandassistedphysiciansinformulatingoptimizingtherapeuticregimen.RESULTS:Theclinicalpharmacistassistedphysicianstoformulateanti-infectivetherapeuticregimenofmeropenemcombinedwithlevofloxacinandamphotericinBliposome,thesymptomsofinfectionincludingfever,coughanddyspneawereeffectivelycontrolled.CONCLUSION:Clinicalpharmacistsconductdynamicpharmaceuticalcareforthewholetreatmentprocess,soastoimprovethetherapeuticeffectsandlifequalityforpatients,reducetheoccurrenceofsevereadversedrugreactions.Keyword：Pulmonaryphaeohyphomycosis;Clinicalpharmacist;Pharmaceuticalcare;暗色丝孢霉病是指由暗色真菌引起的皮肤、皮下组织或系统性感染。当前,已经知道有皮炎外瓶霉、甄氏外瓶霉、棘状外瓶霉和丛梗孢外瓶霉等17种外瓶霉可在人类和动物体内定植或引起感染。外瓶霉感染引起的肺部暗色丝孢霉病治疗困难,疗程长,难以治愈[1,2]。现参考(中国药历书写原则与推荐格式(第二版)〕,报告1例肺部暗色丝孢霉病患者的药历,临床药师主要针对抗真菌、抗细菌和化痰解痉等用药进行评价,并对治疗策略进行讨论,与临床医师共同制订最佳治疗方案,使患者病情得以明显改善,避免或减少了药品不良事件的发生,也为临床药师针对真菌感染开展药学监护的切入点提供参考。1病例资料某61岁女性患者,主诉发热,咳嗽,咳痰,呼吸费力12d。患者于2021年8月27日因口角歪斜、吐词不清在当地医院住院,诊断为脑梗死,予以抗血小板聚集、调节血脂等治疗;治疗中出现发热,最高体温为39℃,行相关检查后考虑肺炎,并积极使用氨曲南、阿米卡星抗炎治疗,异常感觉和状态无明显好转,胸部CT检查提示肺部感染进展,并出现呼吸衰竭。于2021年9月9日来娄底市中心医院(下面简称我院)急诊科就诊,以肺部感染收住呼吸内科。患者自起病以来,精神食纳差,疲惫。体格检查:体温37.8℃,脉搏90次/min,呼吸23次/min,血压(收缩压/舒张压)158/86mmHg(1mmHg=0.133kPa);神志清楚,查体合作,中度构音障碍,自主体位,改变体位气促,双瞳孔等大等圆,直径为3mm,对光反射灵敏,口角左歪,伸舌右偏;颈软,双肺呼吸音低,双肺可闻及湿性啰音,心律齐;腹软,脊柱、四肢正常,肌张力不高,脑膜刺激征未引出。辅助检查:外院头颅磁共振成像检查提示左侧基底节梗死,多发硬化待排查,左侧大脑后狭窄;肺部CT检查提示左肺上叶舌段部分感染,左肺上叶尖后段肺结核,双肺胸腔积液。临床诊断:重症肺部感染,Ⅰ型呼吸衰竭,胸腔积液;脑梗死恢复期;冠心病;帕金森病;肾结石;慢性浅表性胃炎。2病程进展及用药情况患者的主要治疗方案包括抗感染、化痰解痉和护胃等,部分静脉滴注药物见表1。表1患者静脉滴注药物情况Tab1Intravenousinfusionofdrugs第1日,患者以发热,咳嗽,咳痰,呼吸费力12d入院,完善各项检查,血常规及生化检查结果见表2。患者当前血象高,感染重,且存在Ⅰ型呼吸衰竭,考虑为重症肺炎,经历体验性选用氨曲南联合左氧氟沙星抗感染治疗;同时给予倍氯米松混悬液+异丙托溴铵溶液雾化吸入改善气道阻力,泮托拉唑护胃,依达拉奉治疗帕金森病等对症治疗。第3日,患者反复高热,最高体温39.7℃,咳嗽、咳痰等异常感觉和状态无明显改善。临床药师建议将氨曲南改为美罗培南加强抗感染,理由是美罗培南对多数-内酰胺酶的水解作用具有较强的稳定性(除金属-内酰胺酶外),对大多数革兰阳性菌、革兰阴性菌敏感,吸收后易渗入各种组织到达有效浓度[3];而氨曲南的抗菌谱主要是革兰阴性菌。临床医师同意采用美罗培南联合左氧氟沙星抗感染,余治疗同前。第5日,患者无发热,有咳嗽、咳白色浓痰,呼吸费力,病情有所好转,停用美罗培南+左氧氟沙星,改为头孢哌酮舒巴坦+依替米星降阶梯抗感染治疗;雾化药改为沙丁胺醇雾化吸入溶液+乙酰半胱氨酸雾化吸入溶液,化痰解痉。第8日,患者再次反复发热,夜间尤甚,最高体温38.9℃,咳嗽、咳痰困难,有胸痛,呼吸费力。2021年9月10日、14日细菌培养均为无菌生长,9月15日痰培养发现真菌孢子及菌丝,停用头孢哌酮舒巴坦+依替米星,改为氟康唑静脉滴注抗真菌治疗,余治疗同前。第12日,患者偶有发热,咳嗽、咳痰异常感觉和状态有所好转,复查胸部CT提示双肺间本质性炎症较前有所好转,右侧胸腔积液有所吸收。改氟康唑静脉滴注为口服序贯治疗。第14日,患者再次高热,体温达39.3℃,偶有咳嗽,咳少量白色黏痰,血常规等检查提示感染未得到良好控制。结合临床和既往检查结果,考虑为细菌和真菌混合感染,予以莫西沙星加强抗感染治疗,改氟康唑口服为伏立康唑口服抗真菌治疗。第16日,2021年9月16日的肺活检和肺组织培养结果提示气生菌丝,菌种鉴定为甄氏外瓶霉;药物敏感试验结果显示对两性霉素B敏感,对伊曲康唑耐药。根据药物敏感试验结果,改伏立康唑口服为两性霉素B脂质体治疗,从5mg/d逐步增至30mg/d。2周后,患者呼吸困难明显缓解,肺部湿性啰音减少,偶有发热,咳嗽、咳痰等异常感觉和状态得到明显控制,复查胸部CT提示两肺本质性感染明显吸收,停用两性霉素B脂质体,改为伏立康唑口服治疗至出院,出院后继续予以伏立康唑口服治疗3个月,至今无复发。表2患者的血常规及血生化检查结果Tab2ResultsofbloodroutineandbloodbiochemicaltestsNote:meansnorelevantdata3药学监护3.1对抗菌药物的监护监护抗菌药物临床应用疗效与不良反响,协助临床医师合理选用抗菌药物,积极有效地控制感染,尽量减少后遗症。该案例中,患者先后使用了氨曲南、左氧氟沙星、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、依替米星和莫西沙星等广谱抗菌药物,应警觉肠道菌群失调所致的真菌感染和相关腹泻的发生。使用美罗培南前后及用药经过中应注意:(1)定期监测肝肾功能;(2)定期监测粒细胞、血小板及淋巴细胞等的数量。左氧氟沙星和莫西沙星均为氟喹诺酮类抗菌药物,左氧氟沙星主要自肾脏排泄,肾功能减退者需减量应用。文献报道,莫西沙星发生过爆发性肝衰竭和过敏性休克、室性心律失常等严重不良反响[4,5,6]。因而,定期监测肝脏功能,若出现不良反响,应及时停药,积极对症治疗,避免发生严重不良后果。3.2对抗真菌药的监护监护抗真菌药临床应用疗效与不良反响,协助临床医师合理选用抗真菌药,积极有效地控制感染,尽量减少后遗症。使用两性霉素B前后及用药经过中应注意:(1)该药使用期间可出现低血钾症[7,8],应高度重视,及时补钾;(2)治疗期间严密随访血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血钾水平及心电图等,若血尿素氮或血肌酐水平明显升高,需减量或暂停治疗,直至肾功能恢复。4讨论4.1抗菌药物使用的评价与分析该患者曾因口角歪斜、吐词不清在当地医院诊断为脑梗死,治疗中出现发热,最高体温为39℃,行相关检查后考虑肺炎,并积极使用氨曲南和阿米卡星抗炎治疗,异常感觉和状态无明显好转,遂来我院进一步诊治。该患者拟诊为医院或社区获得性肺炎,根据以往临床诊治经历体验和相关文献报道[9,10],医院和社区获得性肺炎的主要病原菌为革兰阴性菌,以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌为主。研究结果显示,脑卒中患者医院获得性肺炎的主要病原菌为革兰阴性菌;气管切开、气管插管、使用呼吸机、预防性使用抗菌药物、合并糖尿病、吞咽困难和鼻饲胃管等是导致脑卒中患者发生医院获得性肺炎的独立危险因素[11,12]。为了到达最佳疗效,应正确选择抗菌药物,同时必须使用合理的剂量、疗程和给药途径。临床药师根据抗菌药物药动学/药效学理论优化给药方案,建议采用美罗培南+左氧氟沙星[13]、莫西沙星与左氧氟沙星序贯治疗方案[14],在加强抗感染疗效的同时,减少药品不良反响的发生。美罗培南为时间依靠性抗菌药物,研究结果表示清楚,与30min常规输注给药方式方法相比,延长美罗培南输注时间至3h能够提高老年医院获得性肺炎患者的临床疗效,不良反响未增加[15,16]。因而,临床药师建议将美罗培南输注时间延长至3h。4.2抗真菌药使用的评价与分析该患者以持续性发热、呼吸困难进行性加重和低氧血症为主要临床表现,经过积极的抗感染治疗,发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难等异常感觉和状态并未明显改善。临床药师介入查房,在询问患者时发现,患者右下肢出现不明原因的皮肤瘙痒、红肿、丘疹及水泡近1周,临床医师予以地塞米松抗过敏治疗,效果不理想。临床药师查阅文献[17,18]并结合患者抗感染治疗效果不佳的实际情况分析,有可能是细菌和真菌的混合感染,因而,提醒临床医师进行肺活检和肺组织培养,结果提示为甄氏外瓶霉导致的系统性肺部暗色丝孢霉病。本病好发于老年人、免疫功能低下或有肺部基础疾病的患者,皮肤和黏膜损伤是病原菌侵入人体的主要途径,可以经呼吸道吸入真菌孢子而致病。外瓶霉感染引起的肺部暗色丝孢霉病治疗困难,疗程长,难以治愈,尤其是系统性感染,当前只能依靠抗真菌药治疗。体外药物敏感试验结果提示,外瓶霉对两性霉素B、伏立康唑和泊沙康唑敏感,尤其对泊沙康唑有较低的最小抑菌浓度。文献报道,有采用两性霉素B、伏立康唑治疗系统性外瓶霉感染成功的案例[19,20,21]。传统药物两性霉素B的不良反响限制了其在临床上的应用。因而,临床药师建议选用两性霉素B脂质体进行治疗,采用深静脉置管输液,24h内持续泵入的方式方法,从5mg/d逐步加量至30mg/d,较好地避免了恶心、头痛、低钾血症、肾损伤及静脉炎等不良反响。治疗2周后,患者呼吸困难明显缓解,肺部湿性啰音减少,偶有发热,咳嗽、咳痰等异常感觉和状态得到明显控制,复查胸部CT提示两肺本质性感染明显吸收,遂停用两性霉素B脂质体,改为伏立康唑口服治疗至出院;出院后继续予以伏立康唑口服治疗3个月,至今无复发。综上所述,临床药师通过对患者的治疗施行全程药学监护,再次印证了抗真菌治疗的宏大困难:疗程长、不良反响大和见效慢,往往会导致抗真菌治疗失败或延误病情。因而,只要早期、足量和长疗程应用抗真菌药,才能提高真菌感染的治疗水平。临床药师运用循证药学方式方法,发挥专业优势,与临床药师共同讨论制订了最终治疗方案;同时,配合护士监测可能出现的不良反响,提高患者的依从性,避免或减少了药品不良反响/事件的发生。由此可见,临床药师在对患者执行动态药学监护的经过中,应与医师、护士及检验师严密合作,深切进入临床实践,加强临床知识的积累,把握相关疾病的诊断学基础,建立临床思维,促进药物合理应用,提高患者用药的依从性,避免或减少药品不良反响的发生。以下为参考文献[1]桑红,邓德权,谢其美,等.暗色丝孢霉病的临床及研究现况[J].中国真菌学杂志,2008,3(4):242-246.[2]贺赟.中国大陆地区暗色丝孢霉病(1987年-2021年)回首性分析[D].北京:北京协和医学院,2021:1-84.[3]江德鹏,向静,熊建琼.美罗培南治疗医院获得性肺炎的临床观察[J].中华医院感染学杂志,2006,16(8):930-932.[4]陈晨钟,史道华.莫西沙星的严重不良反响及其防备[J].中国药房,2018,22(8):741-742.[5]唐莉华.莫西沙星致QT间期延长和室性心律失常的分析[J].中南药学,2021,15(2):251-253.[6]梁宇,陈瑞玲.110例莫西沙星不良反响分析与安全用药[J].药品评价,2021,14(14):26-29,58.[7]刘晓东,李佳楠,孙浩,等.两性霉素B与两性霉素B脂质体不良反响文献分析[J].中国临床药学杂志,2020,23(4):252-255.[8]景贤,欧阳冬生,陈淑敏,等.两性霉素B致严重低血钾1例[J].医药导报,2021,37(1):129-130.[9]刘晓,王彤,蒋怡芳,等.重症社区与医院获得性肺炎临床特征与预后分析[J].中国感染与化疗杂志,2021,18(2):163-170.[10]李茉莉,潘频华,胡成平.呼吸ICU医院获得性肺炎的病原学分布与致病菌耐药性的变迁[J].中南大学学报:医学版,2020,38(3):251-257.[11]姜海波,阮肇扬,王小川,等.脑卒中患者医院获得性肺炎危险因素分析与预防[J].中华医院感染学杂志,2021,26(12):2706-2708.[12]覃兰棫,黄智江,陆德胜,等.脑卒中患者医院获得性肺炎病原菌分布及耐药性分析[J