中医护理文书书写

如何书写辨证施护记录一、辩证施护简介辨证论治”辨证施护”则是中医对疾病的一种特别的争论和护理方法。辨证，就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、病症和何证。施护，则是依据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是打算是中医护理的精华，是指导中医临床护理的根本原则。二、辨证施护记录书写中存在的问题1、无辨证内容2、护理记录不准时、连续性差3、记录重点不突出4、未表达上级护师的指导作用5、病情记录与医疗记录不全都6、出院护理记录中安康指导内容不明确7、套话多三、如何书写辨证施护记录〔一〕按护理文书书写标准根本要求记录记录的连续性和完整性准时记录完整，并签全名。〔二〕按先辨证后施护的挨次记录通过四诊合参收集的资料，找出病因，按八纲辨证、脏腑辨证、卫气〔但须与医生的辨证结果相全都，赐予针对性的护理措施，假设我们对疾病的辨证感到有困难，也可参照医生对疾病的辨证分型进展护理，或对因、对症护理；或按中医根本法则进展护理，也可依据中医护理原则和内容进展护有施护措施，也有护理效果。〔三〕重点记录、避开套话重复护理效果如何？作为重点记录内容，避开套话重复。〔四〕准时记录、反映动态护理过程记录病情、患者的护理需求、治疗状况、辨证施护措施的实施及效果等，动态反映护理病人的全过程，表达记录的连续性和完整性。〔五)病情记录与医疗记录应保持全都，避开护患纠纷：消灭两种记录两种结果〔你重我轻〕的现象。另外，医嘱开有监测的内容，护理记录也应有表达，如血氧饱和度的监测等。确保护理记录“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，防止消灭护患纠纷。〔六〕表达上级护师的指导作用和护士长的治理作用要做好具体记录，表达上级护师的指导作用和护士长的治理作用。〔七〕按要求写好出院护理记录应具体，如起居、活动、休息、用药、饮食、情志、伤口护理、管道护理等，表达护理工作的连续性和严谨性。附：例如一般患者护理记录内容姓名刘云科室 内科床号 12 住院病历号 1022023－3－116：00患者，女，723小时，门诊以“中风〔中经络〕”13：00平车推入院。现患者神志清楚，语言蹇涩，右侧肢体活动不利，血压170/100mmHg，大便稍干结，二日一次，苔薄白，脉弦滑。既往有高血压病史20年，血液检查显示：胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白均高；服药无规律，曾有青霉素过敏史。入院宣教已做，赐予一级护理，垫气垫床，床旁加床档防坠床，保暖，告知患者明晨禁食禁水，抽血化验及留取大、小便标本做检查。张珊2023－3－217：00患者语言蹇涩，能说出简洁的句子，右侧肢体活动不利，自片10mg，8:00复测血压150/80mmHg。为患者更换卧位，查皮肤清的词组到短句逐步练习；用健侧手臂抬举患侧手臂等。张珊2023－3－3 11：00木耳、芹菜、玉米等，掌握盐量的摄入，食量不宜过饱；指导患者继续加强语言训练，多做患肢被动运动，并示范按摩患肢的方法。张珊2023－3－23 11：00患者经过23天的治疗和护理，病情好转，医嘱明日出院，已做出院指导：①按时服药，定时测量血压，定期门诊复查；②留意休息，避开过劳；③保持心情舒服，避开急躁愤慨、情志过激，防止复中；④饮食以低盐、低脂食物为宜，不宜过饱，忌腥辣，戒烟酒，多食颖蔬菜水果和豆制品；⑤保持大便通畅，避开用力排便；⑥连续加强语言、肢体熬炼，促进功能恢复。张珊四、辨证施护记录质量治理要求组织临床护理人员认真学习《护理文书书写标准及治理规定》常规，把握书写原则和要求。,提高护理人员的综合观看力量、辨证施护力量和书写力量。加强对护理记录的质量监控，特别是环节质控，在书写的过程中准时检查，准时觉察问题，准时反响信息，准时订正偏差，可提高