利尿剂联合ARB治疗肾性尿崩症1例

利尿剂联合ARB治疗肾性尿崩症1例肾性尿崩症（NephrogenicDiabetes是一种由于肾小管不能浓缩尿液所致的少见的泌尿系统疾病，患者血浆浓度的抗利尿激素精氨酸加压素水平正常或代偿性的[1]13年1病历资料XX2015-04-17“9月“扩”入院治疗。追问既往病史，其母诉患者自出生2”病史，否认其他家族及遗传性病，故未予以重视，一20133月起其母亲发现患者尿量增多，每日尿量可达10000ml以上，并发热、纳差，无畏寒、寒战，体温最高可达38℃，物理降温后自行消退，多饮、多尿并轻微浮肿。当时在贵州省人民医院就诊，监测尿量9000ml/24小时，行头颅核磁检查排除颅脑“核磁检查、禁水试验及加压素试验、并行AVPR2、AQP2基因检测，明确诊断肾性尿崩症，20142月起规律服用盐酸阿米洛利7.5mg/75mg/5个月后，尿量逐渐降至约6000ml/201531周。入院时患者仍多饮多尿，精神差，无焦虑烦躁，无尿失禁，轻微活动即出现明显胸闷、气短、乏6500ml。入院时查体：神清，精神差，发育正常，体温36.6℃、脉搏108次/分、呼吸20次/分、血压85/50mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，心率108次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿。入院后检查如下：尿常规示尿液呈无色，尿相对密度315（mmol/l），91（mmol/l），Pro-BNP钾离子3.35（mmol/l），钠离子136.8，（mmol/l），氯离子97.8，（mmol/l），肌酐84（umol/l）。心脏彩超提示左心室（前后、左右、长径S/D）58/6256/6267/79mm全心大左室壁搏幅普遍减3级；肾性尿崩症。入院后首日给予的治疗方案如下：厄贝沙坦150mg/晚，氢氯噻嗪25mg，3次2.5mg，3次日，（琥珀酸美托洛尔、盐酸曲美他嗪片、辅酶Q10、地高辛、氯化钾等治疗不做详述）。当天患者247500ml。次日开始逐渐调整药物剂量，并观察各项表现，于治疗第6日，患者小便量及饮水量明显减少，心功能恢复至2级，好转出院。建议患者养成定时排尿习惯，减少残余尿留存，叮嘱患者出院后继续口服药物治疗。后患者定期复诊，于2015582700ml/h，各种症状得到显著改善，再未出现高热、嗳气、呕吐等症，身体发育及智力等同同龄人（表、2）表1用药调整及监测各项指标讨论：本例患者经临床表现、基因检测以及禁水加压素试验的结果，诊断肾性尿崩症。在来我院治疗之前，患者已经接受利尿剂治疗16000ml左右未再有继续下降，后期依从性差，在治疗过程中，患者曾间歇把服药量减少或者停药，最长停药时间持续1周，均未发现尿量有明显改变。后因诊断扩心病后来我院寻求进一步治疗，我们根据心脏增大的程度、心功能水平、尿崩症的尿量表现等情况，综合考虑，继续予以利尿剂治疗，并同时联合ARB类药物，一方面起到逆转心肌重构的作用，一方面利用其对？的作用，从而进一步减少尿量，使利尿剂的作用增强。治疗过程中，患者的肾功能及离子等均有变化，依据变化间断调整ARB4个月后，患者尿量已逐渐减少至2000ml左右，乏力、纳差、烦渴、多饮、多尿等症也明显好转，精神状态明显好转，心功能恢复至2级，未再出现发热、大便硬结、怕热和水肿1年后复诊时，患者自测日尿量及饮水量每日约1500ml前改善、电解质未见异常，患者尿崩症治疗有效，心功能也改善明显。肾性尿崩症（NDI）病因可分为遗传性和继发性两种，遗传性NDI是由于定位于常染色体上的编码基因突变所致，主要表现为AVPR2受体基因的突变，先天性远端肾小管对抗利尿激素予低盐饮食，使用药物改善症状。早期诊断及治疗，能改善患者一般情况及避免患儿身心发育迟滞。继发性肾性尿崩症多因各种疾病或药物（如庆大霉素、链霉素等）导致的肾小管损害和代谢紊乱所致。治疗方面，本文采取了利尿剂联合血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）治疗的方案，分析如下：利尿剂的应用：大剂量利尿剂的使用，增加了肾血流量和肾小球滤过率，当肾血流量和肾小球滤过率增加时，到达远曲小管致密斑的小管液的流量增加，致密斑与入球小动脉和出球小动脉相邻，此时致密斑部位NaclIIII引起入球小动脉收缩，口径缩小，阻力增加，从而使[2]II增多，醛固酮释放增加，保钠储水，也会使尿量减少。受体阻断剂Ⅱ（AngII）AngI通过血管紧张素转化酶RAAS[3]，AngIIATRAT1AT2。在生理情况下，这两种受体在体内维持一个动态平衡，在疾病状态或者药物作用下，这种平衡被AT1广泛分布于哺乳动物的大脑、肾上腺、心脏、血管、受体介导包括动脉血压、电解质、水平衡、口渴、激素分泌[4]。AT2仅分布于肾上腺、心脏、脑（神经元）、子宫、卵巢、肾脏和肺脏AT1ARBAngⅡAT1AngII引起的血管收缩、交感兴奋、醛固酮分泌增多等作用，但是，大剂量ARBAT2受体，Lo等研究发现，在维持肾血流动力学稳定的状况下，阻断AT2R可快速显著地增加大MadridAT2R可通过上调一氧化氮2磷鸟苷酸（cGMP）有效降低系统>扩张入球小动脉，血流很容易从出球小动脉流走，降低球内高压，单位时间从肾小球滤过的水就减少，从而起到减少尿量的作用。后期加用ACEI疗，ACEIACEⅡ（AngⅡ）ACEIⅡ、激活激肽和（或）一氧化氮（NO）系统，实现对肾脏的保护。多项临床研究证实，联合应用ACEI和ARB可明显降低患者的尿蛋白水平，联用的降蛋白尿及延缓肾功能下降的作用强于单一用药，且耐受良好。本例确诊为遗传性肾性尿崩症，观察利尿剂联合大剂量ARB治疗的结果，与单纯利尿剂治疗相比治疗效果明显，综合上述文献报道的原理分析，表明两药合用比单独使用其中一种的疗效更为显著，可为治疗肾性尿崩症的一种有效而方便的方法。参考文献：MaghnieM.．Diabetesinsipidus[J].HormRes，2003，59Suppl1：42-54.姚泰，生理学，（口腔医学类专业用.KimEJ，JungYW，KwonTH.AngiotensinIIAT1receptorblockadechangesexpressionofrenalsodiumtransportersinratswith