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文档简介
23/23维修部成立以来所发生的安全事故案例案例一维修部二车间2012。3.24钳工陈德文手指砸伤轻微伤事故2012年3月24日中班21:05分,二班班长吴帮志安排班组人员陈德文和顶岗实习生代飞负责稀酸罐区A#清洗液槽人孔盲板拆出工作,21:19分吊车进入作业现场,随即进行吊装作业。21:30分吊车司机陈彪在指挥人员(指挥人员是跟车来的)的指挥下将吊车吊臂申进A#清洗液槽人孔盲板上方,随后将小吊钩下降到盲板上方大约300mm左右时吊车小钩停止下降,随后陈德文上前用钢绳把盲板系好,右手扶着吊车小钩往钢绳上挂,此时吊车司机陈彪将小钩突然下放,陈德文扶住小钩的右手来不及抽回,造成大拇指被小钩砸伤.值班领导彭道伟事发后立即通知班长吴帮志用工具车送陈德文到职工医院进行检查,经医院检查诊断为大拇指肌肉损伤、指甲破裂,无骨折现象。二、事故原因分析:1、吊车司机在没有得检修作业人员以及现场指挥人员的提示下擅自操作正在挂绳的吊钩,吊钩突然下坠导致事故的发生,是此次事故的主要原因.2、现场检修作业人员在作业过程中安全预想不到位,项目负责人陈德文未能对吊装作业过程中存在的安全隐患做到有效预防,安全意识淡薄,个人安全保护意识不强,是此次事故的次要因素.3、班长在班组安全工作中教育提示工作没有做到位,班组安全员没有充分发挥在班组安全工作中的提示、指导作用,是此次事故的次要因素。4、车间值班领导在值班期间对现场安全管理监督指导不到位,是此次事故的次要因素.5、车间安全管理不到位,安全教育针对性不强、不到位,造成职工安全意识淡薄,安全知识缺乏,是此次事故的次要因素。三、责任认定:1、吊车司机陈彪在吊装作业过程中没有得到检修人员或指挥人员的指令擅自操作正在挂绳的吊钩,造成事故发生应负主要责任,由于其不属于车间职工,车间无权作出处罚,只能向上级反映,望其今后加强安全操作规程的学习,避免再次发生类似事故;2、陈德文及顶岗实习人员代飞,自我安全保护意识不强,安全意识淡薄,预防措施不到位,应负次要责任;3车间安全员杭德权、班长吴帮志对员工的安全教育不到位,在平时工作中对安全规程的学习和贯彻执行未进行良好的开展和落实,应负次要责任。4、车间主持工作的副主任吴成江、分管安全的副主任吴贤、值班副主任彭道伟对车间安全工作管理不严格,对员工的安全管理意识未能引起足够的重视,是导致员工发生事故的因素,应负车间管理责任。四、防范措施1、ﻩ提高安全意识,增强现场作业过程中的安全预想,做好作业过程中的安全保护措施,吊装作业过程中严格遵守安全操作规程;2、 车间加强安全教育和安全管理,认真执行好安全管理监督工作;3、车间各班组针对此次事故开展一次班组安全教育,以提高安全防护意识和自我保护意识。案例二维修部一车间2012.6.1焊工李庆山硫酸轻度灼伤事故事情经过2012年6月1日中班,班长安排班员李庆山、韦凌对磷酸车间二期萃取槽硫酸进酸管漏点处理,作业过程中,二人将管内余酸排尽,并用水将管道上的酸冲洗干净。在拆第二个法兰时,由于螺栓被腐蚀拆卸困难,于是二人用手锤敲击扳手拆卸螺栓,在敲击过程中,作业人员李庆山左眼角面部被弹起的酸泥溅上,造成轻微灼伤.原因分析在6月3日,车间主任、副主任、安全员及该班组全体人员召开了该起事故的事故分析会.会上对该起事故原因分析如下:二人作业过程中未穿戴任何防酸护品是发生灼伤的主要原因;作业前二人在冲洗管道时未将管道法兰接口酸泥进行冲洗是该起事故的次要原因.防范措施1、针对这起事故车间全体员工要引以为戒,极力消除麻痹思想,杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为;2、严格要求职工按规程操作,杜绝违章操作;3、严格要求职工在检修时正确佩戴必要的劳动保护用品;4、加强安全教育培训,提高员工安全防范意识。案例三维修部三车间2012.6.25电工潘龙、罗绍喜轻度氟中毒事故事故经过2012年6月25日上午,维修部三车间六班接到氟盐电加器的检修任务,六班班长李玉林即刻安排了副班长潘龙等5人前往检修。在联系了氟盐车间操作工后,将电加热器停车后,于9点30分左右开始检修,由于环境粉尘较大只配戴了纱布口罩,(中午12时30分吃饭),13时继续工作,于下午16时左右完成检修工作。当晚潘龙、罗绍喜二人感到头部有点痛误以为是感冒也没引起在意。26日俩人上班到中午吃饭时俩人均感到头部持续不适,引起了车间领导的重视并安排人送俩人去医院检查,经医院检查后,初步珍断为轻微氟中毒,潘龙、罗绍喜经医院治疗后头痛症状消失,27日俩人正常上班。二、事故调查分析1、事故发生后,技术室会同三车间相关人员对事故现场进行查看.初步调查事故发生原因是:作业人员对氟的相关知识的了解不足,未能采取有效防范措施是造成本次事故的主要原因。经现场查看情况和事故分析,造成此次事故的主要原因是:(1)作业人员对氟、氟生产气体和生产的产品氟硅酸纳的知识了解不够,对在生产过程中会产生哪些有害、有毒气体均不知道,也就未能采取有效防范措施,是造成本次事故的主要原因.(2)以前也处理过同样的设备问题,但未发生任何问题.在进入作业现场后,虽然发现环境粉尘较大,气体刺眼并产生眼泪,但是没有引起作业人员的高度重视,只采取了简单的配戴口罩防范措施,未能起到有效防范是造成此次事故的次要原因。(3)以前也处理过同样的设备问题,但未发生任何事故,在思想上安全防范意识不够.三、防范措施(1)、进一步作好作业人员的安全意识教育和岗位技能培训,提高职工安全意识,提高职工安全作业技能。2、在作业过程中根据每项具体工作制定相应的施工方案和安全措施,从部到车间进行严把审核关。并督促施工方案和安全措施落实到位。3、加强安全检查确认,提高自我保护意识。案例四维修部一车间2012.6.20钳工何正涛高处坠落轻伤事故一、事故经过2012年6月20日12时15分,维修部一车间八班何正涛、陈进、韩颜骏等3人对大水工业园磷酸车间(二期)一氟塔落水管短节进行安装.由于安装位置离地面有近4m高,就利用在安装前由委外施工单位在此搭建的一井字架(架子高6m,长、宽各在2.5m左右)。架子上4m高处搭有3m长一横一纵两块木板用于在作业时作跳板用。在工作前一天,班长杨恭飞来检查,用手推架子发现有晃动现象,因为以前在同样的架子上也用此方法检验过,就以为合格而没有引起足够的重视。12时20分左右,按照分工,何正涛、陈进站在跳板上,并系好安全带(何下涛的安全带锁扣挂在他对面的架子管口上,架子管口是4根立管之一、在木板上面约1.5m左右),杨恭飞、韩颜骏在下面拉葫芦链条,当工件(短节)被吊到离安装处1m时,挂在落水管法兰上的主吊葫芦链条拉完,工件吊在半空中,需要安装另一台葫芦来调整.这时下面的人将需要调整的葫芦递给何正涛,何正涛将葫芦挂在他对面的架子管口上并与他的安全带锁扣挂在一起,挂好后调整好葫芦,就开始下放挂在落水管法兰上的主吊葫芦链条,松完后刚要进行移位和调整钢丝绳,地面人员发现何正涛后面挂葫芦和安全带的架子管缓慢地向左面倒下去,何正涛从上面坠落,造成左手腕骨折,脸部擦伤。(此时由于主吊葫芦作用,工件被吊在半空中)事故发生后,维修部领导立即将何正涛送至集团公司职工医院治疗.二、事故调查分析1、事故发生后,公司生产技术部会同维修部相关人员对事故现场进行查看。初步调查事故发生原因是:吊装井字架承重不足是造成本次事故的主要原因。经现场查看情况和事故分析,造成此次事故的主要原因是:1、吊装点选择不当。用井字架作吊装点不合理。井字架承重力量不足是造成本次事故的主要原因.2、施工人员在作业过程中,自我安全保护意识淡薄,经验不足,未能充分考虑到井字架承重量不足将会出现的风险,而简单地将安全带与起重葫芦挂在一起,未能作有效防范,是造成此次事故的次要原因.3、此次事故,也反映出部、车间安全教育不足,检查不到位,安全措施未能有效落实,是造成此次事故的间接原因。三、防范措施1、进一步作好作业人员的安全意识教育和岗位技能培训,提高职工安全意识,提高职工安全作业技能.2、在作业过程中根据每项具体工作制定相应的施工方案和安全措施,从部到车间进行严把审核关。并督促施工方案和安全措施落实到位。3、加强安全检查确认,加大对违规违章行为处罚力度,发现安全隐患及时整改.案例五矿山维修车间7.30钳工何松本轻伤事故事故经过2009年7月30日上午约11:40左右,矿山维修车间综合班在陈家硐690水仓南头检修200SLD280—43*4型生产用水泵。在更换止回阀过程中,班组钳工何松本站在水泵上(水泵高约800mm)用梅花扳手紧固螺栓时,由于用力过猛,因梅花扳手未卡牢滑脱,造成身体失去重心从水泵侧面跌下,导致左手腕摔伤,送医院后经医生诊断为左手腕骨折。事故原因经过相关人员对事故现场进行勘查和召开事故分析会,一致认为导致事故发生的原因主要有以下几点:自我防范意识不强:事故发生前,该车间已有职工在此处检修时发生过滑跌现象,但未引起车间领导和班组长重视;安全防护措施不到位:在检修前,虽然在水泵上架了木板当踩板,但数量不够,且未将所架的木板进行加固,个人也未采取相应的防护措施(未系安全带);防范措施通过对此次事故发生的原因进行分析,按照“四不放过”的原则,车间在今后的工作中将加强以下几个方面工作的管理:认真组织召开车间安全会和班组周一活动,加强对职工的安全教育,立足实际,通过事故案例的学习,提高职工自我防范意识,从本质上杜绝事故的发生;加强对班组长的安全素质教育培训,进一步提高班组长的安全思想和认识,坚持“安全第一,先安全后生产,不安全不生产”的原则;对设备的检修要制定安全技术措施,执行好票证作业制度。案例六维修部一车间8.2钳工陈小东轻伤事故一、事故经过2010年8月2日白班,维修一车间三班李庆山、韦凌、王平荣三人更换萃取B#一洗泵出口管,因无备件,需加工制作管道(DN250)更换,于是到磷酸浓缩玻钢塔旁翻找合适的管道。由于人手不够,班组安排张朝利(班长)、陈小冬(副班长)、韦利军三人协助,中午12:40分,在搬动管道时,由于陈小冬本人站位不当,另一根管道滚动压在他左脚大拇趾上,导致左脚拇趾骨折.事故发生后,车间立即将陈小东送至集团公司职工医院治疗,经医疗鉴定为轻伤.二、事故调查分析1、事故发生后,公司生产技术部会同维修部对现场进行了查看。现场情况是:一根∮159×8、9。4m长的管道与一根∮273×5、4。5m长的管道并排在水沟另一边平台上.∮159管道在外、∮273管道在里面,施工中用叉车将∮159管道抬高,然后将∮273取出。在用叉车将∮159抬起时,另一端距离地面高度800mm,一端在地面,由于∮159管道未固定好,再加上在低端稳护管道的陈小冬是直立,因此滚动并带有滑动的∮159管道正好压在其左脚大母趾处,造成左脚大母趾骨折。初步调查事故发生原因是:管道未有效固定;伤者安全意识不强,站位不当。经现场查看情况和事故分析,造成此次事故的主要原因是:1、施工人员在吊运管道过程中,自我安全保护意识薄弱。人员站位不当,稳护姿势不当,没有安全防范意识,是造成事故的重要原因.2、在施工中安全措施不到位。搬动管道时未对管道进行固定,造成管道滚动,是造成事故的主要原因。3、维修部及维修一车间安全教育培训和安全检查不到位,是造成事故的间接原因。三、防范措施1、对本次安全事故,车间、班级要开展有针对性的安全教育,在施工中牢固树立“安全第一”的思想,坚持“先安全后生产,不安全不生产”原则,提高员工安全防护意识.2、加强职工技术技能水平培训,从本质上提高员工的个人防护技能。3、加大安全检查力度,搞好安全措施落实。案例七维修部一车间10。11焊工冯仁江轻伤事故事故经过2009年10月11日中班19:30左右,维修部一车间职工冯仁江等4人在大水工业园区检修弹簧圆锥破,检修中由于防尘罩下落不到位,就用推动杆助力,在推动杆助力过程中,由于压力过重,推动杆突然断裂下落,冯仁江躲避不及导致右手中指、无名指和小手指被压伤,经医院诊断为:右手三个指头机压骨折。事故原因经过对事故现场勘查和对相关责任人作了解,12月21日召开事故分析会,对事故原因分析如下:1、对设备结构了解不足,认知程度不够;2、个人防范意识不强,所站位置不适应检修操作(该装置无检修平台);违章作业,在设备(推动杆)运转中强行人工稳护作业;防范措施1、加强职工技术技能培训,以提高职工对本质安全的认识;2、加强职工的安全教育培训,组织职工认真学习事故案例,从中吸取血的教训;加强现场安全确认和检查工作,发现不安全因素立即进行整改.牢固树立“先安全后生产,不安全不生产”的理念;加大对违章违纪的查处力度,引导职工严“反三违",做到“四不伤害"案例八维修部二车间2。27钳工吴志刚轻伤事故一、事故经过2010年2月27日上午8:30分,车间根据生产现场工作情况,安排维修五班负责对精制酸车间稀酸罐区A#清洗液槽蒸汽管道(长约14米,型号为φ108*4衬四氟普通钢管)进行更换,该清洗液槽罐顶离地高度约15米,灌顶有作业平台和护栏。该项目负责人为维修五班班长袁祥红,在接到该项目任务后,袁祥红随即到现场和操作人员取得联系并对现场安全进行了确认。上午8:45分左右,袁祥红带领本班员工万兴春(车间兼职安全员)、刘智刚、张伦源三人到现场进行作业。进入现场后,他们对损坏的蒸汽管道进行了拆卸,并将新管道领到现场进行了组装。该蒸汽管道每根长度为3米,共有4根直管,一节弯头,总长度约14米.由于现场作业环境特殊,罐子中间无检修平台,只得将所有管道先组装连接好后整体进行起吊更换,并且机动吊车无法进入作业现场协助维修人员进行起吊管道,袁祥红等人只得利用手动葫芦对更换的蒸汽管道进行起吊.于是,袁祥红等人将从库房借到的手动葫芦运送到现场,并悬挂于该清洗液槽上位于所要更换的蒸汽管道连接处正上方支出来的槽钢上,该槽钢是以前安装遗留下来的1根长约1。2米的10#槽钢,槽钢单端面焊接,中间无支撑。下午2:00左右,五班班长袁祥红接到在制硫车间干活的本班员工刘智平的电话,需要袁祥红赶到现场对他们所作的工作进行指导确认,于是更换蒸汽管道的人员就只剩下万兴春、刘志刚、张伦源三人。此三人将蒸汽管道组装完毕后,与下午2:30分准备起吊。由于管线长,重量大,万兴春等三人无法将管道起吊到位,于是请求当日倒班班组维修二班的支援,在接到协助请求后维修二班班长吴志刚带领本班员工唐小虎、赵继权2人赶到现场,在六人的共同商议和确认下,于下午2:50分正式开始起吊,起吊时,五班职工万兴春、二班班长吴志刚和二班职工赵继权三人在灌顶负责起吊,五班职工刘志刚、张伦源、二班职工唐小虎在地面协作。下午3:10分,吴志刚吩咐本班职工唐小虎返回车间填写基础资料,于是唐小虎离开现场。下午3:20分,由于悬挂葫芦的槽钢焊接部位断裂脱落,槽钢、葫芦和蒸汽管道一并下坠,当时吴志刚右手抓扶灌顶护栏,左手推扶蒸汽管道,在蒸汽管道下坠时管道弯头处法兰砸中吴志刚抓扶灌顶护栏的右手,造成吴志刚右手受伤。五班职工万兴春见状,立即护送吴志刚赶回车间,同时并电话通知当班值班领导吴成江,吴成江接到电话后,开车立马将吴志刚送往开磷职工医院进行治疗。下午3:40分左右达到职工医院,经医院确诊为右手中指手掌关节处下方骨折。二、原因分析:1、槽钢断裂导致脱落;2、在起吊重物时保护措施不完善;3、人员安全意识不强,安全自我保护意识不强.三、防范措施:1、对本次安全事故,车间将开展有针对性的安全教育,从而提高车间班组在这方面的安全防护知识;2、由车间安全员带队,在维保片区普查存在安全隐患的检修作业点;3、对本次检修作业点进行整改,将现在使用的容易损坏的蒸汽管道进行更换;4、对车间使用的起吊工具进行检查,对存在隐患的送外修理。案例九维修部二车间1.15实习钳工王飞轻微伤事故事故经过2012年1月15日,维修六班按车间工作安排在一铵二期二楼更换主反料皮带,班长杨先志指定周光平、袁祥红为项目负责人,其余参与检修人员王开胜、王飞、蔡兵以及五个民工。中午11:53分,在皮带装入头轮且固定后,其余人员都去拉皮带进行尾轮固定时,周光平、袁祥红、王飞在头轮处试着装配联轴销,但由于联轴销孔错位,需盘动电机进行对孔,袁祥红及周光平事先进行试探性回装,未能成功,班长杨先志看到后叫三人停止该作业,但未能将停止作业的命令有效的传递到位,随即王飞(实习生)用右手食指对联轴销销孔进行探试对位,此时由于皮带在其他人员的拉动下带动了皮带头轮旋转,造成王飞右手食指的第一关节皮肤及指甲受伤.事后杨先志立即协调车间工具车将王飞送到职工医院进行缝合处理。事故原因分析:项目负责人周光平、袁祥红对现场工作的先后顺序末能明确,未能很好地考虑到安全因素,将本该最后装配的联轴器工序与皮带轮的安装放在了一个时间段。班长杨先志虽然意识到安全隐患的存在,但在工作安排过程中未能将作业过程中的安全注意事项交待清楚,且未能及时制止存在安全隐患的作业程序.在班组的作业检修现场,车间安全管理人员未能有效监督指导,造成此次事故的发生。责任认定:王飞违反安全作业规程,个人保护安全意识不强,违章用手指探孔发生事故,是造成个人受伤的主要原因。班长杨先志作为该实习生的师傅,平时对徒弟的技术技能和安全教育以及现场作业管理不到位,应负班组管理责任.项目负责人周光平、袁祥红与王飞协调作业,发生违章作业现象未能及时制止,应负监管责任。车间安全员杭德全对新员工的安全教育,在平时工作中对安全规程的学习和贯彻执行,未进行良好的开展和落实,应付管理责任。车间分管安全的副主任吴贤和车间主持工作的副主任吴成江,对车间安全工作管理不严格,对新员工的安全管理意识未能引起足够的重视,是导致员工仍有违章行为现象发生的因素,应负车间管理责任.处理意见:根据维修部专业考核中“安全、文明月度考核细则”事故管理中第三条规定,对车间主管领导吴成江处罚200元,对分管安全的领导吴贤处罚150元,对车间安全员杭德全处罚100元。扣车间安全环保专业考核10分。根据维修部专业考核中“安全、文明月度考核细则”现场管理中第一条规定,对现场管理的班长杨先志处罚100元,对项目负责人周光平、袁祥红处罚50元.受伤人员因在实习期,故不作处罚追究.案例十维修部二车间2011。7.23钳工张伦源头部轻伤事故一、事故经过2011年7月23日白班,维修部二车间接到矿肥公司仓储车间检修任务,对破损的D#散料库布料皮带进行检修,检修内容为更换一段(长度7米、宽度1米)皮带,粘接方法采用热硫化.23日中班接班后,二车间技术员向春锋和一班班员张伦源、曹劲松(上中班)根据车间安排,前往检修地点参与检修.此时白班检修人员袁祥红、周安德、周国坚、杨兴利四位职工还未下班(连班作业)。中班23:00点,硫化机具安装完毕,检修人员对现场进行确认和整理工器具,其中杨兴利、周安德、周国坚将不再使用的工器具收回车间,现场留下向春锋、袁祥红、曹劲松、张伦源对皮带进行加热硫化。作为老师傅的袁祥红告诉其它检修人员:硫化机的压力需加至3Mpa。于是张伦源将压力加到3Mpa,温度升到148℃,开始保压。23:20左右,由于水压系统存在轻微泄漏,压力降到2。4Mpa,张伦源遂进行手动加压。压了两下后感觉有点累,换向春锋操作。向春锋压第3下时(此时压力为2.7Mpa),硫化机压板联接螺栓断裂一棵,弹出的螺杆在下落过程中砸中张能源头部(检修现场温度高,张伦源此时未戴安全帽),导致张伦源头部出血,经集团公司职工医院检查为头部凹陷性骨折。二、原因分析1、检修人员对硫化机的操作规程不熟悉,压力超限(正确操作压力是1.2-1。8Mpa),是造成此次事故的主要原因;2、检修人员安全意识淡薄,在作业过程中,未按要求穿戴好劳保护品,也是造成此次事故的主要原因;3、断裂的螺杆曾焊接过,焊接不规范,是造成此次事故的次要原因.三、防范措施1、将硫化机操作规程制牌上墙,要求全体维修人员重新学习。同时要求二车间班长以上人员认真学习热硫化工艺,并要有学习笔记;2、焊接后的压板联接螺栓做报废处理,重新购买新螺栓;3、车间要进一步加强对职工的安全教育,提高职工的安全意识,加强现场劳动防护用品的督促检查,做好作业前的安全预想,提高事故防范能力;案例十一维修部一车间2。11火灾事故时间:2011年2月11日11:20分地点:大水工业园A#管状皮带断头处一、事故发生经过2011年2月11日上午,A#管状皮带检修第一天(2月10日上午已召开了施工准备会,落实了施工方案)。一车间主任助理简启祥(项目负责人)带领杨恭飞、
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