上海乙类大型医用设备配置申请表含可行性报告填写范本

上海市乙类大型医用设备配置申请表（含可行性报告）（填写范本）上海市乙类大型医用设备配置申请表含可行性报告）申请单位上海市XX区XX医院医疗机构等级X级X等法人代表XXX设备名称X线电子计算机断层扫描装置主管部门XX区卫生计生委申请日期XXXX年X月X日上海市生和计划生育委员会编制年月填表说明本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生计生委。表1－6由申请机构填写。表1：医院业务数据信息以上一年度为准。表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。表7由市卫生计生委组织和委托的专家组填写，医院不填。表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中心、区县卫生计生委、医学院校以及企事业局。本表一式六份。表1申请配置设备和医疗机构基本情况申请设备基本信息设备全称X线电子计算机断层扫描装置ComputedTomograph规格型号GElightspeed16主要辅助设备名称及数量激光打印机资金来源自筹拟配置地址XX路XX号填表人XXX联系电话XXXXXXXX联系人XXX联系电话XXXXXXXX医疗机构基本信息医疗机构等级：X级所有制形式：全民医疗机构类别：综合医疗机构性质：非营利性卫生技术人员数：XXX人6.实际开放床位XXX张6.实际开放床位XXX张8.年门急诊量：XXX万人次7.床位使用率%9.年出院人数：XXXXX人次10.年手术人次数：XXX例11.现有同类设备X台，配置许可证号码XXXXXXXXXX12.医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况:无

表2-1可行性研究报告（第一部分：基本情况分析）

表2-2可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用）表2-3可行性研究报告（第三部分：设备的使用情况分析）申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写）预期3年收回成本现有设备情况（更新设备填写，新配置不填）1.2.设备配置许可证号：设备型号：3.设备生产厂家：4.设备价格：万元5.设备资金来源：6.设备配置日期：年月7.收费标准元/次8.年经济收入万元/年9.年维修，消耗费用估计万元/年10.年检查治疗人次：人次/年11.每年开机天数：天/年12.每年故障停机天数：天/年13.对拟更新设备的处理方式：

使用年限8年每周使用60小时；500人次；样品数收费标准180元/次年经济收入50万元年维修，消耗费用估计10万元计划启用日期：XXXX年X月表3申请增配乙类大型医用设备相关情况（首次配置不填）

■申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）:年门急诊量：万人次年手术人次数：例原台CT年检查量：例年出院人数：单机每日使用量：人次例■申请增配医用磁共振成像设备（MRI）年门急诊量：万人次年出院人数：人次年手术人次数：例原台MRI年检查量：例单机每日使用量：例■申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）:年门急诊量：万人次年出院人数：人次年手术人次数：例原台DSA年业务量：例单机每日使用量：例■申请增配医用电子直线加速器（LA）：年门急诊量：万人次年出院人数：人次年手术人次数：例原台LA年治疗病人数量：例■申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）：年门急诊量：万人次年出院人数：人次年手术人次数：例原台SPECT年检查量：人次年心脏检查量：人次表4配套条件

表5拟定操作人员资质情况姓名学历学位专业职称医师执业证书编号从事现专业工作年限大型医用设备上岗合格证现工作单位和部门XXXXXXX