射波刀治疗脑胶质瘤临床诊疗概述

脑胶质瘤临床诊疗概述187陈志强徐波陈显钊脑胶质瘤是由大脑胶质细胞癌变所产生的脑肿瘤,是最常见的原发于脑内的肿瘤,年发病率约为3-8人/10万,近年来有上升的趋势。病理分类按肿瘤细胞的形态学划分:根据肿瘤细胞形态学与正常脑胶质细胞的相似程度(并不一定是其真正的细胞起源)分为:星型细胞瘤—星形细胞、少枝细胞瘤—少枝细胞、混合胶质瘤(例如少枝--星形细胞瘤,包含了混杂类型的胶质细胞)、室管膜瘤—室管膜细胞按肿瘤细胞的恶性程度划分,即最为常用世界卫生组织(WHO)制定的分级系IIVWHOI-IIIII-IV(HGG)。LGGWHOIII(GBM)WHOIVIII、IVGBM5070%。症状脑胶质瘤所导致的症状和体征主要取决其占位效应及其位置所影响的脑区功能。胶质瘤由于其在空间的“占位”效应,可以使患者产生头痛、恶心及呕吐、癫痫、视物模糊、视觉的丧失、运动与感觉的障碍、语言表达和理解的困难等。胶质瘤恶性程度不同,所产生症状的速度也不同。例如,低级别胶质瘤患者生存期较长,往往在几个月甚至上年,而高级别胶质瘤患者生存期较短,往往在几个星期至几个月。诊断CT、MRIMRIPET、SPECT活检术明确病理学诊断。治疗目前对于胶质瘤的治疗,包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等手段。具体的治疗要综合考虑患者的功能状态、对治疗的预期结果以及肿瘤所处的脑区部位、恶性程度级别等多种因素,进行综合考虑判断,从而制定个体化综合治疗方案手术手术是脑胶质瘤最重要的治疗手段,手术不仅可以提供最终的病理诊断,而且可以迅速去除大部分的肿瘤负荷,缓解患者症状,并为下一步的其他治疗提供便利。对于一些低级别胶质瘤,如毛细胞星形细胞瘤,手术的完整切除,是可以使患者得到根治以及长期存活。手术的原则是最大范围地安全切除肿瘤,即指在最大程度保存正常神经功能的活检等。决定手术方案的因素包括病变的恶性程度、大小、所在部位、单发或多间隔等。对不能安全全切肿瘤者,酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检术等也是非常有意义的,即可以明确肿瘤的组织病理学诊断,也能减少肿瘤负荷,使后续的治疗更有效,研究也显示部分切除是有获益的。近些年来,随着影像技术的迅速发展,手术更多的关注功能的保全,术前应用功能影像学技术,包括功能性磁共振成像(fMRI)、弥散张量磁共振成像(DTI)、磁共振波谱成像(MRS)等为手术范围及手术方式提供了更多信息,这使得脑肿瘤手术通过显微外科更加精细化MRI72成像(MRI)80%的肿瘤复发灶源自于术后MRI(<72h)MRI。放疗在接受外科手术治疗后,对于高级别胶质瘤患者,往往需要进一步的放疗。对640Gy/2020Gy/1060Gy/30的疗效,因此不推荐;对于首次发现的胶质瘤,也不推荐立体定向放疗作为初始的放疗方式;推荐适形或调强同步或者分阶段缩野放疗。当肿瘤病灶邻近视神经、视交60Gy后放疗后复发,尤其是无复发间期较短时,立体定向放疗是有优势的,它能在确保毗往往是放化疗抗拒的,常规分割放疗的效应机制在于肿瘤细胞相较于正常组织对射程放疗的获益往往较小而副反应较大,并且常规分割的放疗不适合在短期内再次进行;而大分割少分次放疗是通过高剂量在目标区域的集中和周边区域剂量陡然跌落此对术后放化疗后复发的病例是不错的选择。代表技术有射波刀、γ-刀、X-其中射波刀的实施不需要外科手术固定颅骨头架,在颅脑肿瘤的治疗精度可以达到γ-刀的非常重要的一点是,前X60Co,辐射是发既往未曾放疗的,仍然建议适形调强放疗。6-10MVX(1.8-2.0Gy/次,5/周)外照射;靶区勾画时MRfMRI、PET-CTCT/MRHGG,GBM、AA、间变少突细胞瘤(AO)和间变少突星形细胞瘤(AOA)等推荐术后尽早(2-460Gy。GTVMRIT1增强图像显示的肿瘤或术后残留肿瘤和(或)术腔。CTV1GTV2cm50Gy。CTV2GTV1cm,10-14Gy756CTV1MRIT2WIFLAIR2cm,CTV1,46-50Gy/23-25GTV(MRIT1WI1-2cmCTV2,10-14Gy/5-72cmCTV1GTV2cm,CTV2GTV1cm。较大的治疗靶区,如果没有获益,副作用相201250-60Gy;因其多发的特点,建议全脑40-45Gy,之后局部加量。GTVMRIFLAIR/T2域。CTVMRIFLAIR/T22-3cm。LGG,素属高危者(如肿瘤残留)进行早期放疗。GTVMRIFLAIR/T2GTV/1-2cmLGG45-54Gy1.8-2.0Gy。对于室管膜瘤,推荐对手术全切者进行早期局部放疗或观察,部分切除或间变MRICFS射;若上述检查有一项阳性,应全脑全脊髓照射(CSICSIMRIT1T2/FLAIRGTVMRIGTV1-2cm54-59.4Gy30-36Gy,脊髓肿瘤局部剂量45Gy,分次剂量均为1.8-2Gy。24-72hMRI,2-3MRI,2CSI+后颅凹加量照射(PF),照射分割剂量1.8Gy/3D-CRT、IMRT3化疗推荐高级别胶质瘤常规服用替莫唑胺,可以显著延长患者的生存预后。对初治高级别胶质瘤患者,建议放疗同时开始口服替莫唑胺,75mg/m2,424周,辅助替莫唑胺,150mg/m2,5,28200mg/m2,6延长患者的生存期。最近大规模三期研究的中期分析表明,对于初治高级别胶质瘤患者,阿伐斯丁与放疗、替莫唑胺的联用可以显著提高患者的无进展生存期,并有望成为标准治疗方案之一对低级别脑胶质瘤手术全切者,无高危因素的可以观察;有高危因素的建议放1p19q的首选化疗药物。复发的问题几乎所有的脑胶质瘤术后都会复发,复发后的恶性程度往往上升。在肿瘤复发后,根据患者的具体病情,可以考虑再次手术、放疗、化疗等现有的多种治疗手段综对化疗失败者,推荐改变化疗方案和(或)包括分子靶向治疗的研究性治疗;弥漫复发推荐化疗和(或)包括分子靶向治疗的研究性治疗,全脑放疗对于既往未行放疗者可以采用;多灶复发不宜手术,如既往未行放疗者可全脑放疗,之后以射波刀等立体定向放疗局部加量,或者直接以立体定向放疗进行局部治疗。上述意见可结合具体病情综合考虑,使患者获得较好的姑息性疗效假性进展的问题假性进展是放疗后出现的与治疗相关的影像学变化,与肿瘤进展无关,替莫唑胺同步放/鉴别困难,需特别关注2疗,如有临床症状或增强病变短期内快速增大应考虑活检,如病理证实为假性进展则继续替莫唑胺,如证实为真性进展,需考虑再次手术的可能性以及放化疗等多种手段的综合应用预后