新疆高晟矿业有限公司“7·23”坍塌事故调查报告

新疆高晟矿业有限公司“7·23”坍塌事故调查报告2023年7月23日15时20分，新疆高晟矿业有限公司野云沟石英矿矿区道路建立工程工地发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约30万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规。2023年8月4日，经轮台县政府批准，成立了由胡寿永任组长，县应急治理局牵头，县公安局、县总工会等单位人员为成员的新疆高晟矿业有限公司“723”坍塌事故调查组(以下简称事故调查组),邀请了县监委参与，对事故开展全面调查。

事故调查组根据“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明白事故发生的经过和缘由、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关状况报告如下：

一、事故相关单位及人员根本状况

(一)事故单位状况

1.新疆高晟矿业有限公司，法定代表人英其亮，统一社会信用代码：91652801313350706G，2023年10月21日成立，地址位于新疆巴州库尔勒市北山路东方红饭店4层02号，类型为：其他有限责任公司，经营范围：批发零售：矿产品、五金产品、建材、其他农畜产品、其他机械设备及电子产品、其他化工产品、非金属矿及制品、金属制品。(仅限分支机构经营)(管控要素除外)(依法须经批准的工程，经相关部门批准前方可开展经营活动)，新疆高晟矿业野云沟石英矿道路建立工程工程发包单位。

2.新疆宏泰建工集团有限公司，法定代表人李承锡，统一社会信用代码：91650109726948124L，2023年3月20日成立，地址位于新疆乌鲁木齐揽胜东街79号，类型为：有限责任公司(自然人投资或控股)经营范围房屋土木工程建筑：电力工程施工;水利工程建筑：管道工程建筑;园林绿化工程;市政工程、大路工程、钢构造工程、环保工程、消防设施工程、地基根底工程、电子智能化工程;建筑幕墙;城市及道路照明;建筑机电安装;古建筑修理爱护、古墓葬爱护、近现代重要史迹及代表性建筑修理爱护;房地产开发经营;货物与技术的进出口业务;建筑机电安装;其他未列明效劳业;建筑设备、栓构造件制造销售;配电开关掌握设备、门窗制造销售，销售：五金交电、汽车配件、机械设备、建材及化工产品;聚氨酯直埋式保温管制造安装;电力设备检测;无塔供水设备制造、安装;广告设计、制作、公布;建筑劳务分包;家政效劳;装卸、拆迁效劳;商务信息效劳;机械设备安装;水电暖安装及修理;防水工程;环保工程供热工程换热站设备销售及安装。机械设备租赁;技术询问效劳;房屋租赁效劳;酒店治理;餐饮治理;餐饮效劳;住宿效劳。(依法须经批准的工程，经相关部门批准前方可开展经营活动)。新疆高晟矿业野云沟石英矿道路建立工程工程总承包单位。

3.乌鲁木齐宜安佳信建筑工程有限公司,法定代表人程海龙，统一社会信用代码：91650102MA78BYBC87，2023年5月5日成立，地址位于新疆乌鲁木齐市天山区新华南路36号世纪百盛花苑B栋2层206室，类型为：有限责任公司(自然人独资)，经营范围市政工程、大路工程、房屋建筑工程、管道工程、机电设备安装工程、钢构造工程、地基与根底工程、土石方工程、装饰工程施工;机械设备租赁，机械设备安装及修理，工程技术的推广及询问效劳;销售：机械设备及零备件，汽车配件，电子产品，轮胎，五金产品，机电设备。(依法须经批准的工程，经相关部门批准前方可开展经营活动)。新疆高晟矿业野云沟石英矿道路建立工程工程K11标段施工单位。

二、事故发生经过、救援和报告状况

(一)事故发生地根本状况

新疆高晟矿业野云沟石英矿道路建立工程工程位于轮台县以东78公里野云沟乡北部境内，工程路线总长12.490km，路线起点位于天山南坡库尔楚园艺场西北方向乌鲁沟口沿托盖开派河沟的简易便道K9+200处，终点位于石英矿主矿脉四周。本工程路线等级为四级大路，路基宽度6.5m，行车道宽度6.0m,土路肩20.25m，路拱横坡采纳1.5%，汽车载荷等级为大路-Ⅰ级，道路起终总高度差为471米。事故发生地点位于工程K11+670处，海拔2260.20米，事故地点经纬度为85166.47，42521.57，新疆宏泰建工(集团)有限公司工程驻地经纬度为85160.47，42224.86。事故地点距新疆宏泰建工(集团)有限公司工程驻地直线距离5.3Km，从驻地驱车沿山沟便道行驶9.7Km。

(二)事故发生经过

2023年7月23日8时许，焦红兵等施工作业人员到达K11标段作业现场;焦红兵驾驶斗山370挖掘机在K11+650米处进展排解碎石作业;

11时许，焦红兵驾驶斗山370挖掘机在K11+600米处进展排解碎石作业;

15时20分许，焦红兵驾驶的斗山370挖掘机在K11+600米处使用免爆头对道路西侧山体排解碎石作业时，该山体塌方，将焦红兵驾驶的斗山370挖掘机掩埋。

(三)应急救援状况

事故发生后，事故现场作业人员雷启兵快速将事故状况向新疆高晟矿业野云沟石英矿现场负责人丁林和汇报。工人李向阳拨打120急救电话。

K11标段工长沈孝福快速组织人员和机械进展救援，使用两台挖机对掩埋挖机的土方快速进展挖掘去除工作，16时许，被掩埋的挖机驾驶舱露出地面，因山体再次滑坡将挖掘机再次掩埋;5分钟后，山坡再无碎石滚落，再次使用挖掘机进展挖掘作业;16时30分许，被掩埋的挖机驾驶舱露出地面，现场救援人员进展人工挖掘;16时45分许被困人员焦红兵被救出挖掘机驾驶舱，快速向山下转运，17时30分许由抢救车送往库尔勒进展抢救。

三、事故缘由分析

(一)直接缘由

焦红兵驾驶的斗山370挖掘机对地质条件不明山体使用免爆头开展施工作业，造成山体滑坡。

(二)间接缘由

乌鲁木齐宜安佳信建筑工程有限公司为事故主体责任单位。

1.乌鲁木齐宜安佳信建筑工程有限公司。

(1)现场治理混乱。未对施工作业现场进展风险评估，在地质条件不明状况下进展施工;安全隐患排查流于形式;现场监护人员未仔细履行岗位职责。

(2)未对存在山体滑坡风险进展辨识。未编制山体滑坡专项应急预案，应急预备不充分，安全教育培训和应急演练缺乏，现场作业人员应急力量不强，发生事故后，现场作业人员盲目施救，造成山体二次滑坡，错失珍贵施救时间。

(3)未履行安全生产主体责任，未对施工作业人员和设备资质进展有效查验，造成焦红兵无证驾驶无牌照斗山370挖掘机进展施工作业。施工作业前未对作业现场进展安全评估和风险分析。未根据规定对员工进展安全教育。

2.新疆宏泰建工集团有限公司，安全治理监视不到位，未对乌鲁木齐宜安佳信建筑工程有限公司安全治理提出详细要求，未有效催促其履行自身安全生产主体责任。

3.轮台县自然资源局。在对新疆高晟矿业有限公司检查时下达了轮台县自然资源局社会面防控安全生产检查整改通知书。对该工程存在安全治理人员未实际到岗，企业无山体滑坡专项应急预案，安全隐患排查不深不细问题，未准时催促整改。

四、事故性质

经事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)对事故责任单位处理建议

1.乌鲁木齐宜安佳信建筑工程有限公司，担当事故主体责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条规定，由县应急治理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条对其处以25万元罚款。

2由轮台县应急治理局、轮台县自然资源局，联合约谈新疆宏泰建工有限公司、新疆高晟矿业有限公司主要负责人，2家公司主要负责人要仔细吸取事故教训，主要负责人向约谈单位递交书面检讨。

(二)对监管部门处理建议

责令轮台县自然资源局向轮台县人民政府作出深刻检查，仔细总结和吸取事故教训，进一步加强和改良安全生产工作。

六、主要教训

(一)涉事企业日常安全治理混乱。乌鲁木齐宜安佳信建筑工程有限公司未履行自身安全生产主体责任，日常隐患排查、员工教育培训流于形式，施工作业现场治理混乱导致员工违章作业成为常态。

(二)安全进展理念树立不坚固。轮台县自然资源局对新疆高晟矿业有限公司野云沟石英矿检查，未对企业整改时限提出详细要求，导致不能对查出的问题隐患形成闭环。

七、事故防范措施建议

(一)严格落实安全生产主体责任，夯实安全生产根底。生产经营单位必需严格遵守国家法律法规，把爱护职工的生命安全与安康放在首位，决不能以牺牲职工的生命和安康为代价换取经济效益。要严格落实安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产、应急处置培训教育。要切实加强作业场所安全治理，提高从业人员现场应急处置力量和自救互救力量。要完善落实隐患排查治理制度，建立隐患排查治理自查自报自改机制，仔细开展作业场所危急因素分析，加强安全风险分级防控。

(二)要切实加强设备、技术等安全生产根底治理。乌鲁木齐宜安佳信建筑工程有限公司要严把技术设备安全准入关，对全部施工作业现场重新进展安全风险评估，对每个作业区域存在的风险隐患进展辨识，将每个作业环节的安全要求纳入到安全生产双重预防体系之中，建立完善承包商治理制度，马上清零施工作业现场无证的人员和设备，针对山体滑坡风险制定专项应急预案，安排专业人员进展现场安全治理，作业人员严格根据规章制度进展，加强安全生产责任制考核力度。

(三)增加依法行政意识，不断提升依法行政水平。轮台县自然资源局要坚持依法行政，