肺结核患者依从性评分量表_第1页
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文档简介

肺结核患者服药依从性评分量表(MAQ-8Vision)（肺结核患者在完成第1个月强化治疗末由乡医进行评价）患者姓名：性别：年龄：患者联系电话：登记号：详细住址：县乡（镇/社区）村（街道）组（号）文化程度：1小学及以下2初中3高中4高中以上家离县城公里职业：1农民2农民工3城镇干居民4职工5学生6其他：诊断：治疗分类：1初治2复治治疗方案：治疗前痰菌检查结果：1阳性2阴性3未查痰1耐药2非耐药3未检测患者对村医服务的满意度：1很不满意2不满意3尚可4满意5很满意评价问题1、您是否有时忘记服药？是（0分）否（1分）2、在过去的两周内，是否有一天或几天您忘记服药？是（0分）否（1分）3、治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？是（0分）否（1分）4、当您外出时，您是否有时忘记随身携带药物？是（0分）否（1分）5、昨天您服用了抗结核药物吗？您今天服药了抗结核药物吗？两个皆答是（1分）否（1分）6、当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？是（0分）否（1分）7、您是否觉得要坚持抗结核治疗计划有困难？是（0分）否（1分）8、您觉得要记起按时按量服用抗结核药物很难吗？从来不（1分）偶尔（0.75分）有时（0.5分）经常(0.25分)所有时间（0分）用以上8个问题得分计算分数：总得分：服药依从性评价：（小于6分为依从性差，6-8分为依从性好）评估医生：

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