中医外科学复习要点

中医外科学要点〔08中西医结合，老夏〕 --10-I、总论1．中医外科学主要学术流派：正宗派：明·陈实功——《外科正宗》①列证最详，论治最精；②重视脾胃；③重视外治法和外科手术。全生派：清·王维德——《外科全生集》心得派：清·高锦庭——《疡科心得集》①三焦辩证运用于外科疮疡：上部因风温风热；中部因气郁火郁；下部因湿火湿热。②外疡实从内出论。二、根本术语命名原则：部位：乳痈、子痈、对口痈 中疔、委中疔、膻中痈脏腑：肠痈、肝痈、肺痈 病因：破伤风、冻疮、漆疮形态：蛇头疔、鹅掌风 颜色：白驳风、丹毒疾病特征：烂疔、流注、湿疮范围大小：小者为疔，大者为痈病程长短：千日疮 传染性：疫疔痈：气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。分为外痈〔体表皮肉〕和内痈〔脏腑。疽：气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。常见有头疽〔〕和无头疽〔骨骼关节等深部组织-西医的骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎〕跟盘：指肿疡基底部四周之坚硬区，边缘清楚。收束者多为阳证，平榻者多为阴证。为阳证，根脚软陷为成脓，根脚散漫或塌陷多提示可能发生走黄。应指：指患处已化脓，用手按压时有波动感。护场说明正气充分，疾病易愈；无护场说明正气缺乏，预后较差。脓。痔：痔有峙突之意，凡肛门、耳道、鼻孔等人之九窍中，有小肉突起者，古代均称为痔。部组织通向体表的病理性盲管。结核：结聚成核、结假设核的肿块。泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块。三、病因病机致病因素：外感六淫：风、寒、暑、湿、燥、火。情志内伤：病位循行肝经部位夹郁夹痰。饮食不节：湿热火毒内生外来损害：跌打损伤、沸水、火焰、冷冻。劳伤虚损感受特别之毒：虫毒、蛇毒、疯犬毒、药毒、食物毒、疫毒。痰饮瘀血发病机理：总的发病机理——邪正盛衰，气血凝滞，经络堵塞，脏腑失和。★3．气血在外科疾病发生进展中的作用。〔2〕当致病因素造成局部气血凝滞，通过治疗，去除致病因素，使气血运行恢复正常，则使外科病变得以消散吸取而痊愈。假设局部气血凝滞进一步进展，郁而化热，致使热胜肉腐，血肉腐败而为脓。当脓肿形成后，如治疗得当，准时切开引流，或人体正气不衰，抗病力量尚强，脓肿自行溃破，脓液畅泄，毒从外解，气血凝滞得以通畅，形成溃疡后，脓腐渐除，肉生长，最终疮口愈〔3〕此外，气血的盛衰直接关系着外科疮疡的起发、破溃、收口等，对整个病程的长短有肯定的影响。如气血充分，外科疮疡不仅易于起发、破溃，而且也易于生肌长肉而愈合；如气虚者则难于起发、破溃，〔4〕可见气血的盛衰，对外科疾病的治疗和预后都有着亲热关系。四、疾病辨证★1．疮疡局部病症的阴阳辨证要点：皮肤颜色阳证红赤阴证苍白或紫暗或皮色不变皮肤温度热凉或不热肿形形势高肿突起下塌下陷肿胀范围根盘收束根盘散漫肿块硬度软硬适度坚硬如石，或松软如棉苦痛感觉猛烈、拒按和缓、隐痛、不痛或酸麻病位深浅皮肤、肌肉血脉、筋骨脓液质量脓质稠厚脓质淡薄溃疡形色肉芽红活润泽肉芽苍白或紫暗部者，多属气郁火郁，以气火俱发于中也。辨肿的性质：热肿热肿寒肿风肿湿肿痰肿气肿脓肿实肿虚肿肿而色红，皮薄光泽，掀热苦痛肿势或软如棉、馒，或硬如结核，不红不热肿势皮宽内软，不红不热，常随喜怒消长肿而胀急，色初暗褐，后转青紫，渐渐变黄消退肿势高突，根盘收束肿势平坦，根盘散漫辨脓有脓有脓无脓按之灼热痛甚，指端重按一处其痛更甚，肿块已软，指起即复(即应指)，脉数者，为脓已成按之微热，痛势不甚，肿块仍硬，指起不复(不应指)，脉不数者，为脓未成〔不仅可以辨脓的有无，确定深度，还可以采集脓液标本、B四、疾病治法内治法三个总则消法消法定义疡初起的治法总则的一种治疗大法〔包括补托法和透托法〕用补养的药物，恢复正气，助养生，使疮口早日愈合的一种治疗大法适应证和各种皮肤病外疡中期溃疡后期内治法的具体运用：解表、通里、清热、温通、祛痰、理湿、行气、和营、内托、补益、调胃。清热法适应证、代表方。清热解毒清热解毒清热泻火适应证红肿热痛的阳证脓疱、糜烂等掀红灼热的外科疾病后阴伤有热者瘰疬、流痰等虚热不退的病症代表方犀角地黄汤、清营汤知柏八味丸清骨蒸潮热清骨散药物疗法：膏药、油膏、箍围药、草药、掺药。箍围药适应证适应证用法凡外疡不管初起、成脓及溃后，肿势散漫不聚，而无集中之硬块者，均可使用本法金黄散、玉露散冲和膏清热消肿、散瘀化痰温经活血、散寒化痰行气疏风、活血定痛、散瘀消肿阳证疮疡阴证疮疡半阴半阳证疮疡提脓去腐药定义定义用法具有提脓去腐的作用，能使疮疡内蓄之脓毒早日排出，腐肉快速脱落。凡溃疡初期，脓栓未溶，腐肉未脱，或脓水不净，肉未生的阶段，均宜使用九一丹、八二丹、七三丹、五五丹、九黄丹提脓去腐或生于血络丛处而不宜承受切开手术者，均可使用。9．切开法切口选择：以便于引流为原则，选择脓腔最低点或最薄弱处进刀。一般疮疡宜循经直切，免伤血应从侧方切开；关节区四周的脓肿，切口尽量避开越过关节；假设为关节区脓肿，一般施行横切口、弧形切口或“S”形切口；肛旁低位脓肿，应以肛管为中心作放射状切开。II、普外一、疮疡1.病因病机病机：气血凝滞，营卫不和，经络堵塞，热胜肉腐。辨证论治分期分期内治外治初期初期消法〔清热解毒最常用〕箍围消肿阳证：金黄散、玉露散、金黄膏、玉露膏、太乙膏、千捶膏，可加掺红灵丹、阳毒内消散消、桂麝散、丁桂散；半阴半阳证：冲和散、冲和膏、油膏中期后期托法〔透托和补托〕助阳〕切开排脓生肌收口阳证：八二丹、九一丹第一节疖定义：一种发生于肌浅薄表部位、范围较小的的急性化脓性疾病。：肿势局限〔3cm其次节疔定义：一种发病快速，易于变化而危急性较大的急性化脓性疾病。颜面部疔疮：是指发生在颜面部的急性化脓性疾病。蛇眼疔蛇眼疔相当于甲沟炎托盘疔足底疔相当于掌中间隙感染相当于足底皮下脓肿，邪毒重者可内攻脏腑，发生走黄。烂疔：是一种发于皮肉之间，易于腐烂，病势凶险的急性传染性疾病。特点是来势急骤凶险，焮热脓液淡薄如水、臭秽，易并发走黄，危及生命。疫疔5．颜面部疔疮的预防与调护：寻常不要过食膏粱厚味，忌食烟酒、辛辣、鱼腥等物。全身病症明显者，宜卧床休息。第三节痈定义：发于体表皮肉之间的急性化脓性疾病：①局部光软无头，红肿苦痛，结块6—9cm寒、发热等全身病症；④一般不损筋伤骨，也不会内陷。第四节发定义：病变范围较痈大的急性化脓性疾病色褐腐溃，四周湿烂，全身病症明显。第五节有头疽定义：发生于肌肤肉间的急性化脓性疾病9-12cm30cm老年人及消渴病患者，简洁发生内陷。【病因病机】之外感风温湿热，分散肌表，导致营卫不和，气血瘀滞，经络阻隔而成。【临床表现】初期局部红肿结块，上有粟粒样脓头，肿块渐向四周扩大，脓头增多，色红、灼热、苦痛。伴发热恶寒、头痛纳差。lOcm30cm。伴壮热、口渴、便秘、溲赤等。腐渐尽，肉开头生长，渐渐愈合依据病程演化，临床可分为三期。整个病程约1l初期局部红肿结块，上有粟粒样脓头，肿块渐向四周扩大，脓头增多，色红、灼热、苦痛。伴发热恶寒、头痛纳差。lOcm30cm。伴壮热、口渴、便秘、溲赤等。腐渐尽，肉开头生长，渐渐愈合【辨证治疗】内治法①火毒分散症证口渴，尿赤。舌苔黄，脉数有力。治法：清热泻火，和营托毒方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减②湿热壅滞证治法：清热化湿，和营托毒方药：仙方活命饮加减③阴虚火炽证全身高热，烦躁口渴，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔黄，脉细数。方药：竹叶黄芪汤加减④气虚毒滞证，腐肉难脱，疮口成空壳，闷胀苦痛；伴畏寒，高热，精神萎靡，面色少华，口渴喜饮，小便频数；舌质淡红，苔白腻，脉数无力。治法：扶正托毒方药：八珍汤合仙方活命饮加减外治法敷药物与初期同。不能粘合者，可用垫棉法；如无效时，则应手术扩创。第八节丹毒定义：患部皮肤突然发红成片，色如涂丹的急性感染性疾病。，数日内可渐愈，但易复发。流火；生儿多生于臀部，称赤游丹毒。第十节走黄与内陷走黄：是疔疮火毒炽盛，早期失治，毒势未能准时掌握，走散入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危急疾病。疮顶突然凹陷，色黑无脓，肿势快速集中，伴见心烦作燥、神识昏愦等症。候。三陷症区分内犯脏腑而成。营。第十二节瘰疬定义：一种发于颈部的慢性化脓性疾病，属阴证疮疡。多见于体弱儿童或青年；②好发于颈部两侧，病程进展缓慢。二、乳房疾病乳房肿块的检查红、水肿、橘皮、湿疹；有无静脉扩张。【触诊】依据需要选择坐位与卧位，先健侧后患侧。四指并拢，用指腹平放乳上触摸。挨次是先整〔留意有无血液溢出【触诊留意的问题】天④确定肿块性质乳痈的临床表现3～4微红，皮肤不热或微热。或伴有全身不适，恶寒发热，食欲不振，脉滑数。痛；病情进一步进展，肿块中心渐渐变软，按之应指有波动感，穿刺抽吸出脓液，有时脓液可从乳窍中流出。全身病症加剧，壮热不退，口渴思饮，小便短赤，舌红苔黄腻，脉洪数。溃后：脓肿成熟，可破溃出脓，医学教育|网搜集整理或手术切开排脓。假设脓出通畅，则肿消痛减，寒热渐退，疮口渐渐愈合。假设溃后脓出不畅，肿势不消，苦痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液涉及其他乳络形成传囊乳痈。亦有溃后乳汁从疮口溢出，久治不愈，形成乳漏者。假设大量使用抗生素或过用寒凉中药，常可见肿块消散缓慢，或形成僵硬肿块，迁延难愈。乳痈的辨证论治〔了解〕治疗原则：以消为贵。郁滞者——以通为主；成脓者——彻底排脓；脓毒血症——中西医结合。证型气滞热壅证证型气滞热壅证病症 治法 代表方乳汁郁积成块，皮色不变或微红，肿胀苦痛，苔薄，疏肝清胃，通乳消肿瓜蒌牛蒡汤脉数热毒炽盛证乳房肿痛，皮肤掀红灼热，肿块变软，有应指感，或象，壮热，舌红，苔黄腻，脉洪数正虚毒恋证溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓汁清楚，愈合缓慢或形成乳漏，舌淡，苔薄，脉无力

清热解毒，托毒透脓透脓散加味益气和营托毒 托里消毒散外治法：①初起：热敷按摩，外敷金黄散、玉露散等，50%芒硝溶液湿敷。②成脓：切开排脓。③溃后：八二丹、九一丹提脓拔毒，生肌散收口。乳癖定义：是乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。25-45血结聚形成乳房肿块。治疗：止痛，消块是要点。辨证论治：内治法①肝郁痰凝证薄黄，脉弦滑。方药：逍遥蒌贝散加减。②冲任失调证色淡，或闭经。舌淡，苔白，脉沉细。治法：调摄冲任方药：二仙汤合四物汤加减外治法阳和解凝膏，桂麝散5.6．常见乳房肿块的鉴别诊断鉴别要点乳腺纤维腺瘤〔乳核〕乳腺大导管内乳头状瘤〔乳衄〕乳腺癌〔乳岩〕乳腺增生病〔乳辟〕好发年龄20-3040-5040-6030-45肿块特点大多为单个，也可有多个，圆形或卵圆形，边缘清楚，外表光滑，质地坚实，生长比较缓慢。多在乳头四周，单个绿豆大小，圆形肿块，边缘清楚，质地软或中等。多为单个，外形不规章，均匀，生长速度较快。常为多个，双侧乳房散在分布，外形多样，可为片状、结节、条索，边缘清或不清，质地软或韧或有囊性感。苦痛无可有压痛少数病例有苦痛明显胀痛，多有四周性或与心情变化有关与皮肤及四周组织粘连状况无粘连无粘连征或“橘皮样变”无粘连活动度活动度好，用手推动时有滑脱感可活动早期活动度可中期及晚 可活动期肿块固定三、瘿1．气瘿的病因病机外因：平素饮水或食物中含碘缺乏；此外，产后肾气亏虚，外邪乘虚侵入，亦能引起本病。2．肉瘿临床特点中年人。四、四周血管疾病苦痛1-5度均已加重，已接近失代偿的程度。几种常用的血管功能检验1~24~5肢体位置试验股肿〔下肢深静脉血栓形成〕的临床表现和治疗。塞【临床表现】一般较局限，以踝及小腿部为主，行走时加重，休息或平卧后减轻，腓肠肌压痛，霍曼征阳性。一般无全身表现。临床上常称为四周型。粗5～8cm.苦痛性质为胀痛，部位可为全下肢，以患肢的髂窝、股三角区苦痛明显，甚至可连及同侧腰背部或会阴部。深静脉血栓形成的全身反响并不格外严峻，体温可在37℃～38℃左右。疾病初期主要是表浅静脉的网状扩张，后期可在患肢侧的下腹部、髋部、会阴部都见到曲张的静脉。临床上常称为中心型。肢静脉主干，或由原发性髂股静脉血栓形成逆行扩展到整个下肢静脉者。临床上此被称为混合型。以前者较为多见，常发于手术后。临床表现兼具小腿深静脉和髂股静脉血栓形成的特点。被破坏，血液倒流，回流不畅，引起肢体远端静脉高压、淤血而产生肢体肿胀、浅静脉曲张、色素冷静、溃疡形成等临床表现。〔2〕治疗：内治证型湿热下注证

病症受限，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

治法清热利湿，活血化瘀

方剂四妙勇安汤血脉瘀阻证 下肢肿胀皮色紫暗固定性压痛肢体青筋怒张，活血化瘀，通络止痛舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦。

活血通脉汤气虚湿阻证下肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重，休息抬高低淡边有齿痕，苔薄白，脉沉。

益气健脾，祛湿通络 参苓白术汤外治：①急性期：芒硝、冰片外敷〔芒硝500g、冰片5g研末混合装入沙袋中敷于小腿肚及小腿内侧。130-60脱疽的病因病机、临床表现。寒邪侵及血脉，寒凝筋脉。【病机】脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉堵塞。【临床表现】一期〔局部缺血期〕患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行，每行走 500—1000m后觉患肢小腿或足底有酸胀苦痛感而消灭跛行，休息片刻后病症缓解或消逝，再行走同样或较短距离〔游走性血栓性浅静脉炎〕。〕，患肢发凉，怕冷，麻木，酸胀苦痛，间歇性跛行加重，消灭静息痛，夜间痛甚，难以人寐：患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤枯燥，汗毛脱落，趾甲增厚，且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉搏动消逝。〕二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀，溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈下性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，渐渐向上进展，合并感染时，则红肿明显，患足猛烈苦痛，全身发热。经乐观治疗，患足红肿可消退，溃疡可愈合，坏疽局限。假设坏疽进展至足背以上，则红肿苦痛难以掌握，病程日久，患者可消灭疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。【】①寒湿阻络证〔指〕喜暖怕冷，麻木，酸胀苦痛，多走苦痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。方药：阳和汤加减。②血脉瘀阻证〔指〕酸胀苦痛加重，夜难人寐，步履困难，患趾〔指〕皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉枯燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消逝；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。③湿热毒盛证便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿，活血化瘀。方药：四妙勇安汤加连翘、黄柏、赤小豆、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。④热毒伤阴证〔指〕甲增厚变形，肌肉萎缩，趾〔指〕呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数。方药：顾步汤加减。⑤气血两虚证面色少华，形体消瘦；舌淡，少苔，脉细无力。治法：补益气血。【外治法】〔一〕未溃期可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；亦可用当归 15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；亦可用附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用；亦可用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次 20分钟，每日2次。〔二〕已溃溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油〔冰片 2g，氧化锌油98g〕软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次去除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必需待炎症完全消退前方可施行。五、其他外科疾病烧伤面积的计算。1%。中国九分法〔包括儿童。成人 前后外阴3*9%下肢臀部5*9%+1%儿童头面颈[9+(12-年龄)]%双下肢[46-(12-年龄)]%I、II、III分度深度创面外表创面无感觉时愈合过程I〔红斑〕达表皮浅层红肿热痛，感觉过敏，外表枯燥2-3II〔II泡〕达真皮浅层剧痛，感觉过敏，水疱饱满，基底均匀红色，潮湿，局部肿胀。10-14色素冷静II达真皮深层有皮肤附件残留感觉迟钝，微痛，水疱扁，基底红白相间，潮湿3-4III〔焦痂〕至达皮下、肌肉、骨蜡黄或焦黑，枯燥，湿度降低。皮方能愈合，有疤痕形成破伤风的特点4-141-2③发作期：肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。肌肉强直性痉挛：从头面部开头延及躯干四肢的全部肌肉痉挛，发作间隙也不能松弛。头频频后仰、四肢抽搐不止、全身大汗淋漓，表情格外苦痛。④后期：长期痉挛和抽搐，大量体力消耗，水电解质紊乱和酸中毒，可致全身衰竭而死亡。肠痈【特点】转移性右下腹苦痛，伴恶心、呕吐、发热，右下腹局限性压痛【临床表现】①初期：转移性右下腹痛，持续性、进展性加重；伴轻度发热，恶心纳减，苔白腻，脉弦滑。舌红苔黄腻，脉弦数。苔黄燥，脉洪数。④变证：慢性肠痈、腹部包块、湿热黄疸、内外瘘形成。III、皮肤病病因：外因：包括风、湿、热、虫、毒、血；内因：七情内伤、饮食劳倦及肝肾亏损。病机：气血不和，脏腑失调，邪毒结聚而生风、生湿、化燥、致虚、致瘀。风具有发生快速，骤起骤消，游走不定，泛发全身或多发头面，皮肤枯燥、脱屑、瘙痒等特点。2．辨皮肤病的常见病症。自觉病症：瘙痒、苦痛，灼热感、蚁走感、麻木感。斑疹：为局限性皮肤颜色的变化，不隆起，也不凹陷。0.5cm，多为风热、血热。3．皮肤病外用药中溶液的剂型：溶液、粉刺、