定点医疗机构考核评分细则

医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则考核日期：考核人员：分标准与制 院领导班子有专人分管，有专职负责人及经办人员，有办公设施，建立健全工作制度和工作职责，并按相关工作制度开41.成立专门的医保管理部门。1分。2.主要负责人负责医保工作。0.5分；配备专(兼)职医保管理人员。0.5分。3.有办公设施。1分。4.建立健全工作制度或工作职责。0.5分；按相关工作制度或职责开展工作。0.5分。期开展医疗保障政策培训。2政策业务培训。2分，每少一次扣0.5分。其中：每次培训有通知、签到册、培训内容、小结或简报、图片。一项扣0.1分。2.全年培训覆盖全院所有临床科室医务人员。全覆盖另加1分，未全履盖不扣分。施“三公开一公示一公布”。2挂标牌不合规定不得分。2.医疗保障政策公开；就诊及报销流程公开；药品、诊疗目录及价格公开；医疗费用报销情况公示(含日常巡查监管)；公布医疗保障咨询、举报和投诉电话。1分，内容每缺一项或未及时更新扣0.2分。立有医保基金收入财务专帐、财务管理规范、帐目清晰。21.有专门的财务管理人员。0.5分；建立职工医保财务专账。0.25分；建立城乡居民医保财务专账。0.25分。2.全年有月会计报表。0.25分，每缺一个月不得分；有年度会计报表。0.25分。3.建立药品和医用耗材进销存台账。0.5分，进销存台账抽查不符扣0.25分，购销单据管理混乱扣0.25分。查阅相关施便民措施。21.分别建立城镇职工、城乡居民“一站式”结算窗口。1分，每少建一.5分。2.开展“基本医疗、大病保险、医疗救助(公务员补助)“一站式”结算服务。1分，查实一例未开展不得分。现场查看，抽病人结。5现场检查。随机抽查在院病人核实身份正确性。5分，发现有冒名顶证就医行为的不得分。病房现场核实住院病人身份医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则考核日期：考核人员：分标准理 2.2.加强入院、在院、出院病人51.对不符合入院标准收治住院的，查实一例扣0.5分；对符合出院标准而未办理出院的或患者已出院无正常理由在24小时内未办理出院的，查实一例扣1分。2、查看有挂床住院或分解住院的，查实一例扣1分；无特殊原因，参保患者在出院15天内重新办理入院的，查实一例扣1分。3、将院内转科办理出院再次办理入院的，查实一例扣1分。、晚上20点至次日上午7时低于70%的，每降低1个百分点扣0.5分。若出现此项分值不够扣的，在年终考核总分进行抵扣。查看、抽2.3.严格执行医疗服务价格标准和医疗服务行为规范，做到合项目收费、串换项目收费、分解收费等行为。5立项目收费等不规范收费行为的，每查实一例扣1分。若出现该项分值不够扣的，在年终考核总分中进行抵扣。2.4.按照诊疗规范做到因病施治5结合日常医疗巡查。抽查病历，发现套餐式检查、打包检查、不合理治疗等行为的，每发现一例扣1分。若出现该项分值不够扣的，在年终考核总分中进行抵扣。2.5.平均违规率半年平均违规率和全年平均违规率平均在1%(不含1%)以下的扣1分；在1%-3%(不含3%)的扣3分；在3%-5%(不含5%)的扣5分；在5%-8%(不含8%)的扣8分；在8%以上的扣10分。业务科室提供2.6.慢特病办理。5资料核查。医院开展慢特病办理工作。5分，每查实一例资料没有经过初审、复审的扣1分；每查实一例未进行系统信息维护开通慢特病门诊待遇的扣1分。若出现该项分值不够扣的，在年终考核总分中进办理资料医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则考核日期：考核人员：分标准2.7.严格按照《病历书写基本规范》和《处方管理办法》书写医疗文书，做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗记录和病5结合日常医疗巡查。抽查发现病历记录与收费不吻合的，每查实一扣1分。若出现该项分值不够扣的，在年终考核总分中进行抵扣。抽查住院病人病历等进用与管 住院数据进行测算1.平均住院天数超过同级别医院总的平均住院天数10%在20%以内的，扣2分；超过20%在30%以内的，扣4分；超过30%在40%以内的，扣6分；超过40%在50%以内的扣8分；超过50%以上的不得分。2.平均住院天数低于同级别医院总的平均住院天数10%以内的，另加2分；低于10%至20%的，另加4分；低于20%至30%的，另加6分；低于30%至40%的，另加8分；低于40%以上的，另加10分。查医院平均住院天数与同总的平均住院天数提供住院数据进行测算1.次均住院费用超过同级别医院平均次均住院费用10%在20%以内的，扣2分；超过20%在30%以内的，扣4分；超过30%在40%以内的，扣6分；超过40%在50%以内的扣8分；超过50%以上的不得分。2.次均住院费用低于同级别医院平均次均住院费用10%以内的，另加控分；低于10%至20%的，另加4分；低于20%至30%的，另加6分；低于30%至40%的，另加8分；低于40%以上的，另加10分。查医院次均住院费用与同平均提供医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则考核日期：考核人员：分标准3.3.严格执行目录外费用占比和治疗占比。41.严格控制医疗费用目录外费用占比，对医保扶贫保障对象住院及门诊治疗目录外医疗费用占比，原则上控制在10%以内，超出部分由医疗机构自行承担。2分，每查实违规一例扣0.5分，扣完为止。2.对于以中医外治(针法、炙法等)、民族医外治、康复治疗为主要治疗手段的疾病，一天内其治疗项目总数不得超过5种(单病种除外)。2分，每查实违规一例扣0.5分，扣完为止。抽查医保扶贫保障对象3.4.2.知情同意书签署情况41.完成药品、耗材集采任务。4分，未完成药品集采任务扣2分；未完成耗材集采任务扣2分。2.除急诊、抢救等特殊情形外，为参保人员提供超出医保基本医疗保险支付范围的药品、耗材、诊疗或医疗服务项目时，应当经参保人员或者其近亲属、监护人员同意，并签署知情同意书。4分，每查实一例未签署扣1分，扣完为止。 信息(身份证号、医疗证号、疾病名称等)。1随机抽查3名在院患者信息，入院24小时内完成信息录入并上传医保信息系统得1分，未完成的查实一例扣0.5分，信息录入错误需请求冲正重传的，每查实一例扣1分。扣完为止。抽查在住院患份病历4.2.医院内部HIS系统与医保信息系统无缝对接，实现参保人院医疗费用即时结报。1现场查看，未实现无缝对接0.5分；未实现即时结报扣0.5分。4.3.医院内部HIS系统建设规范，药物目录、诊疗项目目录1.2分。看医院HIS系4.4.按照省时间规定，完成医院相关信息在国家医保平台录入1按照省规定时间完成国家医保平台相关信息录入工作得1分；未启动迟1天扣0.1分，直至完此项分值。科提供医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则考核日期：考核人员：分标准4.5.现场查看医保电子凭证激活码放在显要位置；配备医保电子凭证应用设备；引导参保人员主动激活医保电子凭证并首推电子医保凭证进行费用结算。1未将医保电子凭证激活码放在显要位置扣0.2分；未配备医保电子凭证应用设备扣0.2分；未主动引导参保人员激活医保电子凭证查实一结算率在60%以上，未达到扣0.5分。扣完为止。现场查看3名参员费用结；结算信息科提供(15分)5全年对医疗服务行为无举报、投诉、反映或接到举报、投诉、反映情况，经核查不属实得5分；有举报、投诉、反映违规行为经核实属不得分。业务科室提供5.2.参保患者对医疗机构医疗服务质量满意度情况；医务人员对医疗保障政策知晓率。4现场对5名住院患者或家属进行满意度测评，5人满意得2分，3人满意得1分，3人不满意不得分；抽2名医务人员