三院传染病- -aids临床

HIV感染和艾滋病中日联谊医院感染科（白贞子）概述艾滋病：获得性免疫缺陷综合征AIDS

A:acquiredI:immuneD:deficiencyS:syndrome艾滋病病毒：人类免疫缺陷病毒

（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）艾滋病研究史上的重要事件1981:世界上首例艾滋病病人被报告…1983:分离出艾滋病病毒:法国巴斯德1984:CD4分子是艾滋病病毒的受体1987:发现第一个抗艾滋病药物:AZT CTL抗HIV的作用1993:艾滋病的二联治疗:AZT+ddI1996:HAART:2RTI+1PI=HAART HIV辅受体:CCR5……….1997:艾滋病的免疫功能重建

病原学流行病学传染性发病机理临床表现和辅助检查诊断治疗和预防HIV/AIDS单链RNA病毒，反转录病毒科-慢病毒亚科-人类慢病毒组球型20面体，直径100～120nm，双层结构包膜：gp120、gP41核心：P24包裹两条正链RNA、反转录酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)分为Ⅰ型和Ⅱ型HIV颗粒基因与蛋白HIV-1全长9181bp两端为长末端重复序列（LTR）中间有9个开放性读框基因与蛋白结构基因组抗原基因GAG:

内膜蛋白和核心蛋白（P24、P17、P9、P6、)

多聚酶基因POL:

蛋白酶、反转录酶和整合酶（P66、P51、P32）包膜蛋白基因ENV:gp120、gp41调节基因反式激活基因病毒蛋白调节基因辅助基因

病毒颗粒感染因子基因

负调节因子基因

病毒蛋白R基因

病毒蛋白U基因HIV变异型HIV-1分为3个亚型组M亚型-11个亚型N亚型O亚型HIV-2至少分为7个亚型HIV变异的原因反转录酶没有矫正功能导致随机变异宿主的免疫压力下病毒DNA与宿主DNA之间的重组抗病毒药物的压力下不规范的抗病毒治疗病原学流行病学发病机理临床表现和辅助检查诊断治疗和预防HIV/AIDS全球艾滋病流行情况截至2011年底全球艾滋病病毒感染者约3400万，其中15-49岁人群约0.8%感染HIV。当年新增艾滋病病毒感染者250万。当年因HIV相关死亡170万人。HIV感染最多的地区是次撒哈拉非洲地区，占全球感染总数的60%

2003年每天约有15000人感染艾滋病病毒

(相当于每分钟10人)95%以上在发展中国家50%以上为10到25岁的青少年非洲是艾滋病流行最严重的地区

亚洲是艾滋病病毒感染率上升最快的地区1985年1989年1995年1998年我国艾滋病病毒感染流行范围逐年扩大流行病学中国艾滋病流行的三个阶段：传入期：1985～1988扩散期：1989～1993增长期：1994～全国HIV/AIDS报告数逐年上升

YearlyIncreasingofReportedHIV/AIDSCases年例数传入期扩散期增长期艾滋病病毒感染者28133

艾滋病病例1208(1985-2001.9)中国艾滋病流行情况截至2011年底我国现存艾滋病病毒感染者约78万，其中新发感染者为4.8万人。艾滋病患者14.5万。当年因艾滋病死亡2.8万人。

异性同性注射毒品污染血母婴78HIV46.5%17.4%28.4%6.6%1.1%4.8HIV52.2%29.4%18%0.4%中国艾滋病流行特点艾滋病疫情上升速度有所减缓性传播逐渐成为主要传播途径艾滋病疫情地区分布差异大艾滋病流行因素广泛

由高危人群开始，传播到一般人群全球共同模式同性恋注射毒品者妓女嫖客家庭妇女婴儿HIV的传播特征

HIV存在于哪些组织血液、精液、阴道分泌液气管支气管分泌物、浆膜腔液、脑脊液、母乳唾液、汗液、泪液、尿液和粪便HIVinBodyFluidsHIVinbodyfluids精液阴道分泌液血液羊水唾液传染源HIV感染者患者窗口期HIV的传播特征传播途径

1．性接触传播2．血液接触传播3．母婴传播

4.其他传染的危险性:与血浆病毒载量有正相关性，与T4淋巴细胞计数呈负相关性。性接触传播目前全球的主要传播方式（>75%）

我国（54％）

HIV的性传播与很多因素有关，如性伴数、性伴的感染阶段、生殖器的损害程度、性交方式及保护措施等。经血途径输血及血制品采、供（9.3%）不洁注射（我国静脉注射吸毒约38.1％）器官移植医务人员工作中发生职业暴露其他意外事故母婴传播

传播概率

15%～50%握手拥抱同桌、同座吃饭同车同办公室同池游泳以下行为不会传播艾滋病高危人群和高危行为男同性恋性乱者娼妓与嫖客静脉药瘾者反复输血及血制品者卖淫嫖娼,一夜情静脉吸毒使用未严格消毒的医疗器械卖血

病原学流行病学传染性发病机理临床表现和辅助检查诊断治疗和预防HIV/AIDSHIV感染的免疫发病机制病毒动力学HIV进入人体---局部淋巴结----外周血-----(24-48小时)（5天）急性感染-----慢性感染-------无症状感染--（CD4T细胞数量短期内一过性迅速减少，潜伏平均10年）有症状感染（CD4T细胞在350/mm3

）HIV的吸附与脱衣壳过程

HIV表面的gp120与CD4分子结合→病毒外膜和CD4受体构象改变→允许gp120和辅助受体即嗜淋巴细胞受体（CXCR4）及趋化因子受体（CCR5）结合→第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合，允许gp41和和细胞膜融合区结合→HIV与细胞膜融合→HIV核心及RNA进入细胞浆HIV动态感染过程吸附↓脱衣壳↓逆转录↓环化↓前病毒,整合↓转录,翻译↓核心颗粒装配↓出芽HIV侵犯各种表达CD4分子的细胞

CD4+T淋巴细胞单核-吞噬细胞

B淋巴细胞

NK细胞异常异常免疫激活HIV免疫病理靶细胞（CD4+T细胞）的免疫损伤机制：细胞毒效应：受细胞毒性T细胞（CTL）攻击细胞凋亡：感染的靶细胞表面表达CD95L（fas抗原），配体结合后引起靶细胞凋亡ADCC效应：感染的靶细胞表面表达gp120蛋白，引发机体ADCC免疫反应CD4T细胞的极化群Th1/Th2失衡

HIV感染时T4细胞的减少规律

T4细胞(cell/mm3）800400

急性感染期

无症状期

艾滋病期

CD4

病毒载量临床上表现为：典型进展型

快速进展型

长期不进展型

HIVinfectionJ.Coffin,XIInternationalConf.onAIDS,Vancouver,1996艾滋病的病程就象一列迫近悬崖的火车病毒载量=火车的速度CD4计数=离悬崖的距离

HIV感染的自然史

CD4细胞(cell/mm3）800400

急性期

无症状期

艾滋病期

CD4

病毒载量抗HIV的CTLHIV抗体CD4+T细胞功能缺失导致进展至艾滋期5－8年急性感染期

无症状期

艾滋期HIVCD4白念菌带状疱疹卡泼西肉瘤淋巴瘤卡氏肺囊虫肺炎弓形体巨细胞病毒鸟分支杆菌2003－6个月AIDS临床分期潜伏期：数月

～15年，平均9年Ⅰ期

急性感染（primaryinfection）Ⅱ期

无症状感染（asymptomaticinfection）Ⅲ期

艾滋病(AIDS)

——CDC关于HIV感染的分类(1)HIV感染的总人群，AIDS病人在“冰山”的顶端AIDS艾滋病

ARC艾滋病相关综合征

PGL持续性全身淋巴结肿大

Well一般情况良好

艾滋病患者急性期（血清转换期，窗口期）

时间：一般在感染后4周左右出现，最长12周。特点：病毒与靶细胞结合，形成抗HIV抗体的过程，高病毒血症发热皮疹伴有非特异性症状，包括消化道，呼吸道，全身淋巴结肿大实验室检查：HIVRNA？,P24抗原？，抗HIV抗体？CD4T细胞？无症状期（潜伏期）没有任何临床症状，不是静止期，更不是安全期，病毒在持续繁殖，是主要的传染源;实验室特点：HIV抗体？P24抗原？HIVRNA?T淋巴细胞亚群检查显示，

T4/T8比例倒置，T4淋巴细胞持续缓慢的减少，但一般仍大于350/mm3.艾滋病期（最终阶段）1.HIV相关症状具备了艾滋病的最基本特点：细胞免疫缺陷全身持续性淋巴结肿大;发热、消瘦、腹泻或神经系统病变;T4淋巴细胞数在350-200/mm3;

艾滋病期2.各种机会性感染和肿瘤严重的细胞免疫功能低下

(T4细胞数多低于200/mm3)如不给予有效的抗病毒治疗，几乎100%的病人在两年内死亡。艾滋病期的的常见病原学细菌：肺炎球菌，流杆杆菌。结核病病毒：巨细胞病毒（CMV），单疱病毒

（HSV),人乳头瘤病毒感染

（HPB）,HCV,HBV等原虫：弓型体真菌：肺孢子菌，隐球菌，白念菌，青霉菌肿瘤：卡波济肉瘤,淋巴瘤艾滋病期的临床表现呼吸系统中枢神经系统消化系统口腔皮肤眼部肿瘤艾滋病期的呼吸系统病变感染性细菌性支气管炎/鼻窦炎细菌性肺炎结核及鸟分支杆菌（MAC）感染肺孢子虫肺炎(PCP)病毒性肺炎真菌性肺炎恶性疾病

卡氏肉瘤淋巴瘤肺癌非恶性病变

慢性淋巴性间质性肺炎

肺孢子菌肺炎

PCP

Pneumocystis

carinii

pneumonia临床症状

慢性干咳、发热、呼吸困难,SaO2↓X-Ray

间质性肺炎诊断

六甲四胺银/美兰对痰/气管灌洗液染色病原治疗SMZCO

艾滋病期的神经系统病变机会性感染∶隐球菌脑膜炎弓形虫病机会性肿瘤∶原发性淋巴瘤等HIV直接感染∶痴呆综合征等

消化系统口腔与食道炎口腔毛状白斑(OralHalryeukoplakia,OHL),感染性腹泻肛周、直肠疱疹病毒感染肝损害口腔白念珠感染鹅口疮食道炎食道溃疡口腔白念珠感染口腔毛状白斑艾滋病期的皮肤粘膜病变90%的病人受累;常见的临床表现:口腔和外阴的念珠菌感染;皮肤和粘膜的单庖/带庖感染;卡波济肉瘤;皮肤搔痒和脂溢性;其它.

皮肤黏膜病变卡波济肉瘤(Kaposi’sa)皮肤粘膜病变外阴疱疹尖锐湿疣皮肤粘膜病变病毒感染带状疱疹卡波济肉瘤卡波济肉瘤卡波济肉瘤龟头部卡波济肉瘤口腔卡波济肉瘤毛状白斑毛状白斑HIV/AIDS：脂溢性皮炎HIV/AIDS：疱疹病毒HIV/AIDS：细菌性血管瘤HIV/AIDS：尖锐湿疣皮肤单疱病毒感染皮肤带疱病毒感染

水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染

水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染组织孢浆菌病马尼菲青霉菌病马尼菲青霉菌病PCPXAY治疗后(PCP)LXM治疗前(PCP)肺卡波济肉瘤弓型虫脑病HIV/AIDS：脑淋巴瘤眼部病变视网膜炎(CMV感染)眼底棉絮状白斑(CMV感染)弓形虫脉络膜炎卡氏肉瘤卡氏肉瘤CMV感染辅助检查

1.HIV抗体检查2.HIV抗原检测3.HIV病毒定量检测4.免疫功能检测HIV抗体检查HIV感染3-4周阳性抗体阳性顺序：抗gp-24—-抗包膜抗体（抗gp120和，抗gp41抗体---多聚酶抗体）是HIV感染诊断的金标准ELISA法敏感性好，且操作简便，但有一定的假阳性，故目前用做初筛检查Gp24和gp120抗体WB法是目前最特异敏感的证实HIV感染的方法，用做确认试验

HIV抗原检测

测定血清中的HIVP24抗原对“窗口期”感染者的早期确诊有帮助意义HIV病毒定量检测病毒培养定量测定淋巴细胞内病毒cDNA定量检测。血浆病毒RNA定量检测: RT-PCR免疫功能检测

T4淋巴细胞和T8淋巴细胞T4和T8淋巴细胞亚群

T淋巴细胞功能测定：增殖功能，细胞介素，CTL。

流行病学病原学和发病机理传染性临床表现和辅助检查诊断治疗和预防HIV/AIDS诊断原则：流行病学史临床表现实验室检查分期诊断急性期无症状期艾滋病期临床诊断有流行病学史,HIV抗体阳性,加以下任何一项可诊断艾滋病原因不明持续发热≥1月,T≥38℃慢性腹泻﹥1月,﹥3次/日6个月体重下降10％以上反复发生的口腔念珠菌感染反复发作的单纯病毒感染或带状疱疹病毒感染肺孢子虫肺炎反复发生的细菌性肺炎活动性结核或结核分枝杆菌病临床诊断深部真菌感染中枢神经系统占位病变中年人出现痴呆活动性巨细胞病毒感染弓形虫脑病马尔尼菲青霉菌感染反复发生的败血症皮肤黏膜或内脏的卡波肌肉瘤、淋巴瘤如何发现HIV/AIDS

●高危人群：性乱者和性病患者，静脉 吸毒者，输血（1996年以前）；●原因未明的长期发热●原因不明的消瘦●原因不明的腹泻●原因不明的淋巴结大●原因不明的皮疹原因不明的视力下降或视野改变●无原因出现各种神经系统病变●无明显原因出现各种机会性感染

流行病学病原学和发病机理传染性临床表现和辅助检查诊断治疗和预防HIV/AIDS

治疗目前仍缺乏根治HIV感染的药物多采用综合治疗1.高效抗反转录病毒治疗2.预防和治疗机会性感染3.免疫重建4.支持疗法以及心理方面的关怀，

其中以抗病毒治疗最为关键。抗HIV药物分类HIV的抗病毒治疗六类药物核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）蛋白酶抑制剂（PI）融合酶抑制剂（Fusioninhibitors）整合抑制剂（RategravirIsentress）CCR5抑制剂NRTIs

通用名

注册名

中文名

用量Zidovudine(ZDV/AZT)Retrovir齐多夫定300mgbidDidanosine(ddI)Videx去羟肌苷200mgbidStavudine(d4T)

Zerit司他夫定30mgbidLamivudine(3TC)Epivir拉米夫定150mgbidAbacavir(ABC)Ziagen阿巴卡韦300mgbidCombivir(AZT+3TC)Combivir齐多拉米双夫定0.45bidNNRTIs通用名注册名(商品名)中文名用量Nevirapine(NVP)

Viramune奈韦拉平

200mgbidDelavirdine

Resciptor地拉夫定

400mgtidEfavirenz(EFV)

Stocrin依非韦伦施多宁

600mgqdPIs通用名注册名中文名用法IndinavirCrixivan佳息患

800-1000mgq8hSaquinavirFortovase(软)沙奎奈韦

1200mgtidInvirase(硬)

400mgbidRitonavirNorvir利托奈韦

600mgq12hNelfinavirViracept

750mgtidAmprenavirAgenerase

1200-1400mgbidLopinavir+RitonavirKeletra

500mgbid(80mg+20mg)ABT-378融合抑制剂：FuzeonCCR5抑制剂：Maraviroc整合酶抑制剂：Isentress

抗HIV的治疗关于抗HIV(antiretrovirustherapy,ART)联合用药

HAART(HighlyActiveAnti-RetroviralTherapy)

过去十年最大的进展，两种或两种以上药物合用,可选两种反转录酶抑制剂如AZT,DDI,DDC,3TC和D4T中的两种(AZT不能和D4T合用--有拮抗作用),再加一种蛋白酶抑制剂。只有药物有效、病人依从性好、未出现耐药，HAART存在长期效力可应用的药物种类增加6大类药物，超过30种化合物什么时候开始抗病毒治疗已经确诊为艾滋病的病人或有明显症状的HIV感染者，

（不考虑CD4+T

的计数）。

无症状感染者

CD4+Tcell计数<200CD4+Tcells/mm3，需治疗无症状感染者

CD4+Tcell计数201–350cells/mm3应治疗；无症状感染者

CD4+Tcell>350，HIVRNA>100,000copies/ml

可以延迟治疗或应治疗HIVRNA﹤100,000copies/ml可以延迟治疗

抗HIV病毒治疗的目标

病毒载量下降，使血浆中HIV-RNA <50copes/ml。长期抑制病毒减少耐药的发生免疫功能可得到重建或部分重建。被推荐的联合疗法一般至少三联药物的组合艾滋病机会感染的病原学治疗机会感染