住院病案质量评分表及细则

住院病案质量评分表姓名: ： ： 院： 区:历容 室评医评分、首及栏(5)、记录（0)1．首次病程录（6分)2．上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师查录) （10分）三病程3．一般病程记录(包括日常病程记录有创诊疗操作记录会诊记录0、分 、） （12分)4．围手术期记录包括术前小结、术前讨论访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点麻） (12）、）8分)五、医意书 （10分）医检温单 2）、其他书写基本要求 5）合计总分10分人：

科评分：医评分：分 分院定签:住院病历质量评分细则（总分100分）（一）病案：5分项目案首页

查求各目填写、范

分准血重写写名误历右后果项或误范

分值/评级25级0.2/处科组名 1（二）入院：0分写目院录

查求入院记录由院后4时求

分准缺院记(在24时写

分值/评级级书写形符求 1.一般.项目2主诉3史4史5人、育、经、族史6格查

写全准确（1)过0字导第一诊断2称替（1）、缓状因因(2发症、演变展情况(3状症要相系（4）者治对、诊断和手术名称需加以引导"别（5）发体等况（6）治他在起予记。预药物敏史等1记地及件业，有冶游史（2、有无子女.经经）,月经况（3）与似无向病（1、膜,身表巴,部

缺项或或范超过0诊断而在现病史中发现有症状缺项内容缺项内容缺项内容一项内符求一项内符求一项内符求缺内容记有缺陷关个史记有缺陷婚史经史记有缺陷家史述因四一项查记录

0。5项111/项1/项1/项0。5项0.5/项0.5/项1/项0。5项1/项0.5/项1/项0。5项1/项0./项0.5/项7辅助查8诊、院诊断.师名

、、）、脾等)直,,脊柱，四肢,神系等)与描断分)专断的记细院与关要注查及号合名主明对待例可较断患者后48小时内有主治医师入院诊断执写名

不分写征记有陷缺步诊断序陷;代断入院后8小时）无师签名

2/项2/项1/项2141（三）病程：0分写目1次程记录2常记录

查求(1)由经治患者院8小内成(2)病点:查和特具阴症和征.强（3)诊断依根步对诊下一步诊治措施进行分析诊施行析（4)诊疗计施排（1)病危患者根据病情变化随时书,天少1钟.少2天记录一.少3天记录次（2）录

分准病患入院8小成医师代写病录或内未归纳练.写讨、断划具无估容）者病记录定定程录入天程录

扣分分值级丙级2/项2/项2/次1/次2/次(3)患觉、析因4记临义5容由)记项愿患名(7)实级医师按规定的时限签改（8)输血当血及输应9前24小时内应上级医师评估并同意出院的病程记录（)院8小时内完成上级房录

记观记对性现析理重查果或无分析、判断、处理所施未药进说明未记录向患者告知情况在限改录录缺陷容医录未在患院48小成

1/次/次/次1/次0。5次/次2/次级3级首房录4常医房录5创操录6诊录

（3补史析因（5的疗等、病情的分析和诊疗意见等在操容操、况，有注及者医名)常诊8小时诊10分钟内到场,录(2)申请录:应及的请诊医签名等（3所构会师等（4诊执况

录医,录史内、内。的鉴诊断.论次程录容内无疗见有创诊作录不录面诊诊单录有陷程诊见行况

2/项/项/项l～2次级0。5/次级2次/次7疑难病例讨论记录8救记录9接记转记阶绪.病病危)患理11.术前小结12.术讨论记录

困不时讨期或加术具见结等在抢救后6小时完成。内容包括病情变措务人员姓名及专业技术职称等.到钟（)交接班患行录在交班成后24小时内，符求（2入科记后24小成符求（3阶小:长治师必者情,内：、年、、名等1由特写2号号和温压情等.时体钟1级及1级以上手术在患治患的包简病、式、事术前查看患者相关情况等（11及1级以上前24小时内前～2级组术论,4、全者进求手者参加2问题及应对措施进行讨论

困切例未行讨论容或容有显缺陷无在救后6成写容缺陷抢紧病估班录阶或交与转内雷同缺段小结评有陷缺病重(危)录或范缺前小结缺、项等定讨或者加方出的及讨够

级l～2次级1/次2/次/次乙级1～/次级0。5项50.5/次级2/次3。手记录14。术后首次病程记录15.麻醉术前访视记录.麻录

（3手意加技意、的等（4并务批（5请报务审批（)后4小时内完成特书者名（2包项患、病手术、麻、出及等3疗用条）()，连记三.2方简措术别察等1醉估2，病辅查拟麻方、需麻麻日期1行醉病评估（2)内容包术特况、断方、作醉式殊、起、医等

有漏项录陷缺批文批文缺手术记录或未在术后4小内成手术字或范表条）缺术后病录缺病录或范缺麻醉访录麻评记录或范缺醉记录情估或范

0.5/次级乙级丙级5/次0.5/项级级2/次0。5项级20。/项丙级20。5项17。麻（1）1醉术后

。并进行麻醉后病情评估

缺麻醉访录 级缺麻醉后病情评估记录 2访视记录18.手术风险评估记录19.手全记录0。手物品械清记录21、病危(重）通知书

（)，患者况术管情详录。（1)由手术方在术前24小时内对病历进行手术风险评,名（2洁程度进。（1由方前室行认字2、术容行对记,用进对（1记录,由在结清即成病危重，患保存.

或范缺手术评录项目不全或记录不规范缺手术核录一核签/不或录规范术清录重)书或项

0。5项级0。5项级0.5/项级级0。2处(四）出院记(8分(1）出院记录后24小时内成(2）死亡记录后24小时内成(3）出院（死亡）记录内容包括入院日期死死亡)病、I、T、X线等重要信息（3）出院诊断依据分嘱理范(4院)名（5)死亡病例讨论记成（6师持专

记时内成记时内成或范出院嘱具写药带总量及随访要交等)记有缺陷上医签名讨规时内成讨够

级级0。5项1～/项1~2分2丙级2业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录签等（7姓、别时间(8)》(9）死亡病历中患者死亡时间记录一致（记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）

或陷 1终图 2缺《死学》 级不致 级（五书：0分写目 查求（1)特查疗方动见名情书（2）、情意特殊范,书 括、并、、并医等

分准情书方署见或不范

扣分值/评级级51/项3法必署书托书

缺必备权书关予委书名一致

级乙级六单2分写目1。医嘱单.检报单

查求1）、每应一止医容)时间。有医师、护士签名（取”样签名（1单完无遗漏（2病有或件（3）血应输前查常、、肝炎项目IV抗体、）

分准处符要求名消嘱规范对疗的告单少张告单规查目

分值级0.5/处级0.5/处级1级（4项目(、功胸）（5容范粘规范

检项目或容范

0。5项0。5张3单体单完,范 有陷 0.5/处（七）书写基本要求：5分写目书写基本要求

查求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病要。.拇，标确6.各种记（包括计算机打印病历)应有书写医笔得他.非各执师改名3。范；字通，。洁,有、等.正容页页4。病历内容客观，同份病历前后不得自相矛盾5。用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小。危录、分钟