脊髓灰质炎疫苗的研制与发展趋势,免疫学论文

脊髓灰质炎疫苗的研制与发展趋势,免疫学论文脊髓灰质炎〔简称脊灰〕是由1、2、3型脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，好发于婴幼儿，具有一定的致死率和肢体麻木后遗症，被医学界称为威胁儿童生命和健康的最大杀手.脊灰病毒通过污染的食物和水传播，并在肠道中增殖，最终侵袭神经系统，导致出现发热、头痛和肢体疼痛，部分患者可发生弛缓性麻木，常伴随终身。很多感染者并无异常感觉和状态表现，但可在粪便中排出病毒，进而感染别人。脊灰仅能通过接种疫苗进行预防。1脊髓灰质炎疫苗的研制及其使用古代埃及石碑〔公元前1403-1365年〕上最早描绘了一个握有手杖的脊髓灰质炎式脚残牧师的画像。1789年，英国内科医生MichaelUnderwood初次描绘叙述该病的临床特征；1840年JakobHeine发现其致病条件。此后，该病在20世纪里频繁爆发，1952年是有史以来疫情最严重的一年，仅美国报告的病例就为57628例。我们国家于1953年将脊灰列入法定报告传染病，随后疫情报告日趋增加，全国每年发生病例报告数为10000~43000例，年发病率为6.21/10万，导致了大多数发病儿童的终身瘫痪。1955年，美国科学家JonasSalk研制出的第一个脊灰灭活疫苗〔IPV〕。但因各种原因，IPV在数年后终止了使用，直至20世纪90年代又再次进入应用。1963年，美国另一位科学家AlbertSabin研制出三价口服脊灰减毒灭活疫苗〔tOPV〕。1965年，我们国家中国医学科学院顾方舟教授等带领的攻关小组，成功首创tOPV糖丸剂型并在全国广大农村地区逐步推广使用。tOPV在全球范围内的推广使用，使脊灰的发病率在短短几年内呈现显着下降趋势。美国1953年到1957年间的报告病例数由35000例降到5300例。自1988年世界卫生大会提出全球实现消灭脊灰目的以来，全球的脊灰发病率自当时的约35万例/年下降到2020年年底的413例/年[1].全球最后1例由2型和3型脊灰野病毒感染的病例分别于1999年和2020年在印度和尼日利亚被消灭[2].世界卫生组织〔WorldHealthOrganization,WHO〕194个会员国中的4个区域实现了无脊灰目的。2020年，全球仍有3个国家存在脊灰野病毒感染的爆发和流行，但自2020年10月起，已没有脊灰病毒感染引起的病例报道。tOPV糖丸的持续使用，使我们国家1988年的发病率降到历史最低水平，约为0.062/10万；自1995年起即无本土野病毒感染引起的病例报告；2000年10月，成功实现无脊髓灰质炎目的。2018年10月，我们国家新疆发生由巴基斯坦输入的脊灰野病毒感染流行，经过较大范围和局部地区的tOPV强化免疫或扫荡式免疫，对重点人群进行查漏补种，及时控制了疫情的发展。2020年10月，在新疆输入性疫情最后一例报告病例后整1年，WHO再次公布我们国家恢复无脊灰状态。2tOPV使用带来的潜在问题上述脊灰防控工作所获得的成效，很大程度上归因于疫苗的使用。防治脊髓灰质炎的实践证明，tOPV是预防野病毒感染最有效的手段，其免疫后能诱导较强的肠道黏膜免疫抵御野病毒侵袭，进而减少野病毒排出量，到达降低野病毒传播的目的，尤其合适在大规模接种活动中使用。除此之外，tOPV为口服疫苗，接种方便，即便未经过专业培训的志愿者也能接种，而且生产成本低廉，成为大多数发展中国家在消灭野病毒感染病例前的首选。当前全球有124个国家全部使用tOPV,20个国家使用IPV/tOPV序贯免疫。然而，由于tOPV采用毒力减弱的脊灰病毒株〔Sabin株〕生产，在罕见情况下，华而不实含有的活病毒可能因自然神经毒力回升而导致疫苗相关麻木病例〔vaccine-associatedparalyticpoliomyelitis,VAPP〕的发生[3].据国外文献报道，全球每年发生的VAPP约有500例[4].在tOPV使用国家，VAPP的年发生率为4.7例/100万出生队列，大多发生于首剂服用疫苗后。Nakwane等[5]研究表示清楚，服用第1剂疫苗后VAPP发生率为1/52万。Andrus等[6]在拉丁美洲的研究表示清楚，服用第1剂疫苗后VAPP发生率为1/120万。国内相关文献数据显示，我们国家每年VAPP的发生率为0.27/100万~2.74/100万，平均每年报道的VAPP病例数约为76~161例[7].首剂服用疫苗者VAPP发生率为0.98/100万~17.89/100万。根据我们国家AEFI监测信息管理系通通计，全国89%的VAPP病例发生在首剂服用tOPV疫苗之后。除此之外，tOPV服用后排出的病毒在自然界长期衍生循环，可能导致其毒力返祖或变异而重新恢复类似野病毒感染的传播致病能力，在极其罕见的情况下再次感染人群，出现疫苗衍生病毒〔vac-cine-derivedpolioviruses,VDPVs〕感染脊灰的爆发流行[8].自2018年以来，全球97%以上的疫苗循环衍生病毒〔circulatingvaccine-derivedpolioviruses,cVDPVs〕流行病例均由tOPV疫苗中的2型Sabin病毒衍生流行感染所致[9].2020年，全球由tOPV疫苗中的Sabin病毒感染引起的麻木性脊灰病例数初次超过野病毒感染引起的病例数[2].据报道，我们国家自2001年至今分离到的VDPV病例数约为37例，多发生于免疫覆盖率低的人群，平均每年的发生率为2~3例[10].尽管tOPV在全球消灭脊灰的进程中发挥了重要作用，但其使用带来的潜在VAPP和VDPV病例也是全球在彻底铲除脊灰最后阶段所必须解决的根本问题。只要脊灰病毒的衍生循环在自然界存在，任何一个国家都将面临因而类病毒感染而可能导致的麻木性病例出现的风险[11].32020-2021年全球消灭脊髓灰质炎终结战略计划2020年5月，第66届世界卫生大会通过了(2020-2021年全球消灭脊髓灰质炎终结战略计划〕〔下面简称战略计划〕的决议，提出在全球确认完全消灭2型、3型脊灰病毒感染病例后将最早于2021年全面停止使用tOPV,逐步撤出OPV2型，转向使用OPV2+3型〔BivalentOralPoliovirusVac-cine,bOPV〕，以减少OPV2对OPV1和OPV3免疫力产生的干扰，降低cVDPV从尚在使用tOPV国家产生和输入的风险。同时，为了应对因OPV2型撤出后不免疫人群的2型免疫力下降而可能导致重新出现的脊灰病例，要求所有当前使用OPV的126个国家，于2021年10月在常规免疫程序中引入至少1剂IPV,一定程度上加强2型免疫空白，而且，能够减少VAPP的发生率。这是全球公共卫生事业发展史上所面临的一个宏大挑战。4IPV/tOPV序贯免疫策略IPV免疫人群后，病毒并不在肠道进行复制，因此诱导产生较低的肠道免疫反响。在减少粪-口传播感染中的作用不及tOPV,但却可加强接触过野病毒或疫苗毒株人群的肠道免疫力[12],而且限制口腔黏膜的排毒，进而降低口腔传播的风险[13].Faden等[14]的研究表示清楚，就使用1剂IPV+1剂tOPV的序贯免疫和单独1剂的tOPV免疫来讲，前者所诱导产生的免疫保卫力更高层次，更有利于控制脊灰在免疫人群中的重新爆发。部分研究表示清楚2月龄以上婴幼儿接种1剂IPV后，因母传抗体干扰的降低，其诱导产生的免疫保卫力到达最高[15].一项在古巴进行的研究表示清楚，4月龄婴儿接种单独1剂IPV可分别在92.3%,96.8%和91.1%的受试人群中诱导产生针对脊灰病毒1型、2型、3型的免疫应答，足以保卫90%以上的人群抵御脊灰病毒的侵袭[16].匈牙利曾有很高的VAPP发生率[17-18],3月龄婴儿接种1剂IPV+tOPV的序贯免疫策略的施行，有效地降低了VAPP发生率[19].据揣测，这是由于1剂IPV免疫能够诱导产生足够的体液免疫应答，预防tOPV疫苗中毒力回升毒株感染引起的麻木病例，并在接种tOPV后血清阴性人群中迅速诱导免疫反响，进而避免VAPP的发生。5国内外Sabin株脊髓灰质炎灭活疫苗〔Sabinin-activatedpoliovirusvaccine,sIPV〕的研发当前全球IPV的生产技术均把握在发达国家手中，仅有2个厂家生产和供给IPV,施行垄断销售。其采用传统脊灰野毒株〔Salk株〕制备，生产经过中的生物安全级别要求较高，因此价格昂贵，在我们国家仅作为二类疫苗上市销售。由于我们国家现实条件下开发传统Salk株脊髓灰质炎灭活疫苗〔conventionalinac-tivatedpoliovirusvaccine,cIPV〕面临与大规模生产相关的生物安全问题，解决这一问题将导致疫苗生产成本的大幅上升，因此难以实现疫苗的大规模使用和全面覆盖免疫人群的目的。为此，根据WHO的建议，开发使用脊灰减毒疫苗株〔Sabin株〕制备的sIPV并在发展中国家推广使用，对于维持无脊灰状态并实现全球最终铲除脊灰目的具有重要的意义。当前国内外正在进行sIPV疫苗研发的有：荷兰Intravacc公司、日本Biken公司、印度BiologicalE、印尼PTBioFarma公司，以及北京天坛生物制品股份有限公司、北京科兴生物制品有限公司、北京民海生物科技有限公司等，基本处于临床前研究阶段。荷兰Intravacc公司在初步完成I期临床研究基础上[20],将生产技术转让给发展中国家的脊灰疫苗生产厂家。由中国医学科学院医学生物学研究所自主研发的sIPV已于2021年1月获得新药证书和药品批准文号，正式进入产业化生产。6国产sIPV疫苗6.1生产工艺及质量检测方式方法建立中国医学科学院医学生物学研究所于20世纪80年代开场sIPV的研究。2003年建立了适应微载体培养的三级Vero细胞库和脊灰减毒株毒种库，经中国食品药品检定研究院检定合格，批准用于疫苗生产。随后又逐步建立Vero细胞逐级放大技术和病毒大规模培养技术，培养规模到达350升；以及病毒悬液澄清、超滤浓缩和层析纯化技术等后处理工艺，以进一步去除DNA残留和Vero细胞蛋白，提高疫苗纯度。根据这些研究结果制定了sIPV疫苗制造和检定规程企业注册标准。在符合GMP要求的厂房中制备连续三批的高、中、低剂量sIPV疫苗，经过自检，各项指标到达了企业注册标准要求。稳定性试验结果表示清楚疫苗在一定条件下放置36个月，其外观、效价、pH、鉴别试验等各项指标仍能到达企业注册标准要求。这些疫苗样品通过中检院的检定后，被国家食品药品监督管理总局批准用于临床研究。同时，开展sIPV疫苗质量相关技术研究。针对sIPV疫苗关键效力指标-D抗原检测，采用ELISA法对制备的sIPVD抗原进行定量研究，经过大量试验探索，建立准确、灵敏、稳定和快速的检测方式方法。6.2临床研究6.2.1Ⅰ期临床研究2008年8月至2018年2月，广西贺州市对130名2月龄以上研究对象，根据成人儿童婴儿的方式进行Ⅰ期临床研究以评价试验疫苗的安全性。对20名成人和20名儿童进行中剂量和高剂量开放试验、对90名婴儿进行随机双盲〔以1∶1设不含抗原的疫苗成分安心抚慰剂对照〕的低、中、高剂量组研究观察。结果显示，成人和儿童中、高剂量组均未收集到与疫苗接种相关的重度和严重事件。不良反响异常感觉和状态以发热为主，不良事件发生率与疫苗剂量相关，未征集到与疫苗接种相关的严重不良反响。对婴儿组全程免疫后血清抗体检测结果初步显示试验疫苗具有良好免疫原性。6.2.2Ⅱ期临床研究Ⅱ期临床研究于2018年6月-2018年2月在广西平乐县开展。采用开放、随机、阳性对照、盲态观察设计，对500名2、3、4月龄的健康婴儿进试验疫苗低、中、高剂量组，tOPV对照和cIPV对照组的安全性和免疫原性观察。结果显示sIPV高剂量和中剂量组1、2、3型抗体阳转率均在90%以上，抗体阳转率不低于tOPV和cIPV对照疫苗。各剂量组抗脊髓灰质炎病毒中和抗体水平呈现明显剂量梯度，3个剂量组1型抗体均显着高于cIPV对照组，与tOPV组类似；2型抗体水平高剂量和中剂量组分别与tOPV和cIPV对照接近；3型抗体则高剂量与cIPV对照组接近、中剂量组与tOPV对照接近。低剂量组2、3型抗体平均滴度均低于对照组。安全性观察结果未观察到与疫苗接种相关的严重不良反响。这些结果进一步证明该疫苗具有良好的安全性和免疫原性。6.2.3Ⅲ期临床研究Ⅲ期临床研究于2020年1~10月在广西平乐县和宾阳县进行。试验采用随机、盲法、同类疫苗对照设计，对sIPV疫苗进行免疫原性和安全性评价。试验共入组2月龄健康婴儿1200名，首剂接种1200人，全部进行安全性访视。结果显示，sIPV疫苗试验组和cIPV对照组全程免疫后抗脊髓灰质炎病毒1、2、3型中和抗体阳转率优效于对照组；试验组免前抗体滴度1∶8的受试者全程免疫后脊髓灰质炎抗体4倍增长率高于对照组；试验疫苗1、2、3型中和抗体平均几何滴度和抗体增长倍数均以试验组显着高于对照组，率差95%可信限下限均大于研究假设的-5.0%.临床试验中未观察到与疫苗接种相关的4级不良事件，试验组和对照组3级及以上不良反响率无显着差异。充分证明疫苗具有良好的安全性和免疫原性。6.2.4毒株穿插中和试验在美国疾病预防控制。中心和中国疾病预防控制中心采用sIPVⅡ期临床试验的部分血清，分别对cIPV疫苗生产毒株及1型流行野毒株、2型tOPV疫苗衍生株及3型Sabin原始野毒株共18个毒株，以及2018年分离的新疆流行株进行抗体穿插中和试验。检测样本均产生穿插中和反响，抗体滴度到达保卫性水平，能够预防脊髓灰质炎病毒感染。7国际便宜IPV疫苗的研发进展鉴于上述现有IPV疫苗生产厂家数量和产能的有限以及生产技术的垄断，IPV疫苗的供给量和价格可能会成为在全球施行的战略计划的主要障碍。2020年联合国儿童基金会的采购价格为每剂2.5美元，远远高于其对低收入国家的采购价每剂0.15美元。而且，其每剂的抗原含量高，也使其生产供给量受限。为此，WHO采取很多措施，在全世界范围内开展大量研究，旨在使IPV成为发展中国家人群能够使用的便宜疫苗。这些研究包括采用IPV+tOPV的序贯免疫策略以减少IPV使用剂次；研发无针式注射的皮下免疫疫苗配方、研发添加佐剂的疫苗配方以减少抗原含量；通过增加细胞密度、优化后处理工艺及使用无动物源性的培养基等进一步优化生产工艺。当前已获得不同程度的进展，但这些新产品的开发尚处于临床前研究阶段，短期内很难获批上市。我们有理由相信，国