急腹症的诊断和处理

急性腹痛的诊断和处理

DiagnosisandTreatment

ofAcuteAbdominalPain病例男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热既往：高血压病史5年体检：痛苦貌，Bp140/106mmHg，P90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，腹水征（-），肝浊音界存在，肠鸣音稍弱诊断？概述急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病常出现拖延诊断，不恰当的检查或治疗，造成贻误病情外科ornot？急诊手术？急性腹痛常见腹部原因感染/炎症穿孔/破裂梗阻/扭转胃肠道疾病急性胃（肠）炎、急性出血坏死性肠炎、结肠憩室炎、Meckel憩室炎、炎症性肠病、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、急性肠穿孔急性肠梗阻、急性肠扭转肝、胆、胰、脾疾病急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎肝脏破裂/出血，脾脏破裂/出血胆道蛔虫症、胆绞痛泌尿系统急性肾盂肾炎肾、输尿管结石妇产科疾病急性输卵管炎、输卵管积脓、子宫内膜炎异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、子宫破裂卵巢扭转、妊娠子宫扭转腹壁、腹膜疾病急性腹膜炎（原发、继发）、急性盆腔炎腹部血管疾病肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤

急性腹痛常见腹部外原因胸部疾病肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死血液系统疾病急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病神经系统疾病带状疱疹、神经根压迫、腹型癫痫代谢障碍疾病糖尿病酮症酸中毒、Addison病危象、尿毒症、原发性高脂血症、低钙血症与低钠血症变态反应及结缔组织病腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病药物相关性疾病铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断一般原则首先警惕、排除危重型急性腹痛：急性心肌梗死、急性重症胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、脏器破裂/穿孔/出血、腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、肠系膜缺血等）对育龄妇女，要警惕异位妊娠破裂多考虑常见病，再分析其它少见原因诊断要点详细的病史采集仔细的全身体检良好的诊断思路合理的辅助检查必要的动态观察病史采集年龄、性别、婚否、职业、月经史（女）既往史和起病诱因症状发生的时间顺序腹痛的部位腹痛的性质与强度加重或减轻的因素伴随症状体格检查最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象注意病人的姿势、表情注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛及肌紧张的部位、范围和程度叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失、有无振水音等必要时，行直肠指检高位征象（一）体温体温升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重高位征象（二）休克休克的出血提示病情危重由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收等原因都可导致休克的发生需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态的观察患者的生命体征发现愈早，预后愈好高位征象（三）腹膜炎外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和肌紧张压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而已原发病灶部位最为显著。而肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而轻重不一对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81%，特异性为50%；对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63%-76%，特异性为56%-69%高位征象（四）腹胀不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起辅助检查三大常规，尤其是血常规肝功能血尿淀粉酶尿HCG（育龄女性）X线检查，尤其是腹部立位平片EKG（高危人群）B超CT、CTA诊断性腹腔穿刺内镜、腹腔镜等诊断思路定性诊断是外科还是内科疾病引起的急性腹痛？定位诊断是哪个脏器病变引起的急性腹痛？定因诊断是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？定性诊断临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛＋±反跳痛＋－肌紧张＋±腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有定位诊断部位腹内病变腹外病变右上腹肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎结肠肝曲：结肠癌梗阻右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心梗、急性右心衰左上腹脾：脾梗死、脾破裂结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血左膈胸膜炎，左肋间神经痛右下腹阑尾：急性阑尾炎回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂关节积脓、带状疱疹左下腹结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎肾脏、输尿管：左侧肾结石、输尿管结石、左侧肾盂肾炎左侧骶髂关节积脓等上中腹胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡穿孔、胃癌急性穿孔胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿小肠：急性出血坏死性小肠炎肠系膜：肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成急性心梗、急性心包炎下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经弥漫性或部位不定腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎肠：急性肠穿孔、急性肠梗阻、肠缺血性病变大网膜：大网膜扭转铅或铊中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等

定因诊断感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征、腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等、化验血白细胞计数高，超声、X线和CT等检查，诊断可以确立

定因诊断梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声、X线和CT检查可作出诊断血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断

注意的原则关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现

高危人群（一）老年患者对疼痛敏感性低、反应差容易发生心脏、血管相关的疾病基础疾病较多，与腹痛相影响、相互混淆

高危人群（二）妊娠期患者与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化

高危人群（三）免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明细脱水可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患某些抗病毒药物可产生致命性胰腺炎病例男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热既往：高血压病史5年体检：痛苦貌，Bp140/106mmHg，P90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，腹水征（-），肝浊音界存在，肠鸣音稍弱病例辅助检查血常规：WBC10.5*10^9/L,N%78.1%血清淀粉酶、心肌酶谱、电解质、血糖正常血BUN15umol/L,Cr189umol/L腹部立位平片：肠管明显扩张，未见气液平心电图：左室高电压，T波变化病例诊断思路定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高--内科？外科？定位：中上腹--胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？定因：起病急骤，腹痛剧