急性肾损伤诊治进展剖析

急性肾损伤临床指南解读

KDIGO-2012AboutAKIguidelineADOQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO:2011,FirstclinicalguidelineforAKIWaitingforpublishedinthissummerAKIguidelineforAKI:2011AKIguidline—KDIGO2012指南内容内容提要AKI的流行病学AKI的定义与分期AKI的预防与药物治疗AKI的肾脏替代治疗概述急性肾损伤（Acutekidneyinjury，AKI；旧称急性肾衰竭）是一组由多种原因引起的在短时间内以GFR迅速下降、血肌酐和尿素氮升高为特点的临床综合征AKI是临床常见疾病，患病率逐年攀升，且具有较高的死亡率AKI是可以预防和治疗的临床疾病，2013年3月14日第8个世界肾脏日主题“防治急性肾损伤(kidneyforlife:stopAcutekidneyinjury)"

患病率：

1%（社区）~7.1%（医院）人群发病率：486~630pmp/yAKI需要RRT发病率：22~203pmp/y

死亡率：

医院获得AKI死亡率：10~80%

合并多脏器功能衰竭死亡率：>50%

需要RRT治疗者死亡率：高达80%AKI流行病学现状●●KDIGO,2012WorldIncidenceofAKI发病率：成人21.6%，儿童33.7%纳入312个研究，n=49,147,878(2004-2012年)SusantitaphongP,etal.CJASNePress,June6,2013AKI流行病学现状AKIinICUBESTKidney

研究

低血容量（26%）心源性休克（27%）

大手术（34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）AKI相关的全因死亡率SusantitaphongP,etal.CJASNePress,June6,2013成人23.9%，儿童13.8%AKI各期的发病率SusantitaphongP,etal.CJASNePress,June6,2013AKI流行病学（KDIGO-2012）患病率：医院获得性7.1%，社区获得性1%人群患病率：486-630pmp/年AKI需要RRT患病率：22-203pmp/年医院获得AKI死亡率：10-80%合并MODS的死亡率＞50%需要RRT治疗的死亡率高达80%内容提要AKI的流行病学AKI的定义与分期AKI的预防与药物治疗AKI的肾脏替代治疗DefinitionaboutAKIAcuteRenalFailure（ARF，急性肾衰竭）byHomerWSmith，1951AcuteKidneyInjury（AKI，急性肾损伤）byAcuteKidneyInjuryNetwork，2005AcuteKidneyDysfunction（AKD，急性肾功能障碍）bywho？When？AKI的定义符合下列情况之一者即可被诊断为AKI48小时内Scr升高超过26.5umol/L（0.3mg/dl)Scr升高超过基线的1.5倍，且确定或推测发生在7天之内尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时KDIGO,2012AKI的分期分期血肌酐尿量1基线水平的1.5-1.9倍或Scr增加≥26.5umol/L(≥0.3mg/dl)＜0.5ml/kg/h达6-12h2基线水平的2-2.9倍＜0.5ml/kg/h≥12h3基线水平的3倍以上或≥4.0mg/dl（≥353.6umol/L）或开始RRT或＜18岁的患者eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2＜0.3ml/kg/h≥24h或无尿≥12hKDIGO,2012指南推荐血肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物（1B）AKI分期标准KDIGO,2012

指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)AKI的诊断和分级（RIFLE与AKIN标准）RIFLE1（2002）尿量AKIN2（2005）ClassScr↑orGFR↓stageScr↑RiskScr↑1.5倍或GFR↓＞25%<0.5ml/kg/h×6hs1≥0.3mg/dl或基线1.5-2倍InjuryScr↑2倍或GFR↓＞50%<0.5ml/kg/h×12hs以上2≥基线2-3倍FailureScr↑3倍或Scr＞

4mg/dl（急剧↑＞

0.5mg/dl）或GFR↓＞75%<0.3ml/kg/h×24hs或无尿×12hs3≥基线3倍或4mg/dl，且急性增高≥0.5mg/dl或onRRTLoss持续性ARF=肾功能完全丧失＞4周ESKDESRD≥3个月1.RIFLE标准：Scr突然在1-7天内升高且持续＞24h；2.AKIN标准：Scr在48小时内升高AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超过6h增至基线值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超过6h增至基线值的(2.0～3.0倍)尿量增至基线值的3倍以上或绝对值≥354μmol/(4mg/dl

)且急性增高≥44μmol/L(

0.5mg/dl)

<0.3mL·kg-1·h-1

超过24h

或无尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

损伤（Injury）

危险（Risk）

终末期肾病（ESRD）

肾功能丧失（Loss）

持续肾衰竭超过4个星期

持续肾衰竭超过3个月RIFLE（2002）和AKIN（2005）分期MajorcausesofAKIPrescottAMetal.Clinmed,12(4):328,2012AKI病情评估快速评估AKI患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）按照AKI分期标准，根据Scr和尿量对AKI严重程度分期（未分级）根据AKI的分期及病因管理AKI患者（未分级）AKI

3个月后再次评估患者，以确定AKI恢复程度，新发AKI或原有CKD的恶化（未分级）KDIGO,2012AKI的早期诊断血清肌酐和尿量仍然是诊断AKI的最好指标（1B）血清肌酐和尿量的改变不能反应早期AKIAKI生物标志物（NAG、KIM-1、NGAL与IL-18等）的检测可以早期诊断AKIAKI生物标志物与肾单位的解剖部位KoynerJL,etal.CJASN,8:1034,2013内容提要AKI的流行病学AKI的定义与分期AKI的预防与药物治疗AKI的肾脏替代治疗AKI的高危人群AKI的致病因素AKI易感因素脓毒症脱水或血容量不足重症高龄休克女性烧伤黑色人种创伤慢性肾脏病心脏手术慢性疾病（心、肺、肝）非心脏的大手术糖尿病肾毒性药物肿瘤放射对比剂贫血动植物毒素KDIGO,2012休克患者的补液建议非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建议用等张晶体而非胶体（白蛋白、羟乙基淀粉）作为初始扩容（2B）合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者，推荐联合使用补液和升压药（1C）围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化（2C）KDIGO,2012AKI患者利尿剂的使用问题不推荐使用利尿剂预防AKI（1B）除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI（2C）KDIGO,2012袢利尿剂可防止或减轻AKI？降低肾小管氧耗，提高耐缺氧能力抑制PGE2降解，具有扩张血管作用，增加肾皮质血流量通过利尿冲洗堵塞在小管内的坏死碎片，加速AKI恢复Karajala

V,etal.MinervaAnestesiol.

75:251,2009

Effectoffurosemideonall-causemortalityHoKM,

PowerBM.Anaesthesia,65:283,2010

目前的证据并不支持呋塞米可以降低AKI患者的全因死亡率血管扩张药不推荐用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）不建议用非诺多泮（Fenoldopam）预防或治疗AKI（2C）不建议用心房利钠肽预防（2C）或治疗AKI（2B）KDIGO,2012内容提要AKI的流行病学AKI的定义与分期AKI的预防与药物治疗AKI的肾脏替代治疗Stage-basedmanagementofAKIChapter2.3:EvaluationandgeneralmanagementofpatientswithAKIGoalsofRRTinAKITomaintainfluidandelectrolyte,acid-baseandsolutehomeostasisTopreventfurtherinsultstothekidneyTopermitrenalrecoveryToallowothersupportivemeasures(e.g.，antibiotics,nutritionsupport)toproceedwithoutlimitationoncomplicationKDIGO,2012RRT治疗时机何时开始？whentostart

什么情况下可以做？indication指证或适应证optimaltiming＆opportunity什么时间什么情况下做更(最)好？

最佳时机顽固性高钾血症>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒PH<7.15难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症尿量<0.3ml/kg/h持续24h或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温临床适应症生化指标适应症RRT开始指征(1B)InitiateRRTemergentlywhenlife-threateningchangesinfluid,electrolyte,andacid-basebalanceexist.(NotGraded)RRT开始指征

达到AKI3期标准（血清肌酐大于基础值的3倍或达到354μmol/L；尿量＜0.3ml/(kg.h)超过24小时，或无尿12小时）就可进行血液透析。

AKI伴有高钾血症（血钾>6.5mmol/L），严重代谢性酸中毒（HCO3_＜15mmol/L）或急性左心衰竭应急诊透析。对脓毒症或脓毒症性休克，应尽早开始血液透析。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。2009.10

起用RRT的目的是什么？RRT具有的治疗潜能是什么？thedecisiontostartRRTshouldrecognizethegoalsoftherapy,keepinginmindthetherapeuticpotentialofdialysisingeneral,andeachdialysismodalityinparticular.ThetreatmentofAKIwithRRThasthefollowinggoals:i)tomaintainfluidandelectrolyte,acid-base,andsolutehomeostasis;ii)topreventfurtherinsultstothekidney;iii)topermitrenalrecovery;andiv)toallowothersupportivemeasures(e.g.,antibiotics,nutritionsupport)toproceedwithoutlimitationorcomplication.Ideally,therapeuticinterventionsshouldbedesignedtoachievetheabovegoalsandasystematicassessmentofallthesefactorsiskeytodeterminingtheoptimaltimingforinitiatingdialysis.RRT治疗时机权衡治疗目标并全面评估各种因素，是确定RRT介入的最佳时机的关键！KDIGO,2012TheoptimaltimingofdialysisforAKIisnotdefined.Incurrentpractice,thedecisiontostartRRTisbasedmostoftenonclinicalfeaturesofvolumeoverloadandbiochemicalfeaturesofsoluteimbalance(azotemia,hyperkalemia,severeacidosis).KDIGO,2012RRT治疗时机近期的研究表明，适当早期进行RRT，可以降低AKI患者的死亡风险BUN>27mmol/L(>76mg/dl)开始RRT，死亡风险翻倍KDIGO,2012RRT治疗时机RRT开始指征Scr上升＞基础值3倍或Scr≥354umol/Lor尿量＜0.3ml/kg·h，持续24小时以上，或无尿12h以上对于脓毒血症、MODS、ARDS、急性重症胰腺炎等危重病患者应及早开始CRRTAKI患者RRT的治疗时机

---何时开始？存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT（未分级）决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被RRT改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平（未分级）KDIGO,2012AKI患者RRT的治疗时机

---何时停？患者肾功能恢复至能满足自身需要时停止RRT治疗（未分级）不建议通过使用利尿剂促进肾功能恢复或减少RRT时间或频率（2B）KDIGO,2012血液净化模式血液透析腹膜透析血液滤过血液透析滤过连续性血液净化杂合式肾替代治疗血液灌流血浆置换血浆吸附免疫吸附联合技术间歇性肾脏替代治疗（IRRT）：3-4小时/天。连续性肾脏替代治疗（CRRT）：每天连续24小时或接近24小时。CAVHCAVHDCAVHDFA-VSCUFV-VSCUF血液净化模式CVVHCVVHDCVVHDFHVHF危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊CRRT与IHD相比具备以下优点：①稳定的血流动力学，②溶质清除率高;③持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;④清除炎症介质⑤改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队

PDisstillthemostcommonmodalityusedinpatientsyoungerthan6yearsofage.Therelativelylowcost,technicalsimplicity,noneedforanticoagulationorplacementofcentralvenouscatheters,andexcellenttoleranceinhemodynamicallyunstablepatientsareamongthemostsignificantadvantagesofPD.TheoutcomesofcriticallyillpatientswithAKItreatedwithPDarecomparabletootherdialysismodalities.Therefore,thedecisionaboutdialysismodalityshouldbebasedonlocalexpertise,resourcesavailable,andpatient‘sclinicalstatus.

Bonilla-FélixM.BloodPurif.2013;35(1-3):77-80.

腹膜透析在AKI中的应用RRT的血管通路问题AKI患者选择中心静脉置入导管时，建议按以下顺序选择静脉血管（未分级）：①首选右侧颈内静脉②其次选择股静脉③第三选择左侧颈内静脉④最后优先选择优势侧的锁骨下静脉推荐B超下行静脉血管穿刺（1A）在颈内静脉或锁骨下静脉置管术后，推荐在首次使用导管前行胸片检查（1B）KDIGO,2012AKI患者RRT治疗模式的选择AKI患者可选择连续性或间断性RRT（未分级）血流动力学不稳定者，建议予CRRT，不建议IRRT（2B）合并急性脑损伤或其他原因导致颅内压增高，或广泛脑水肿的AKI患者，建议予CRRT，不建议IRRT（2B）PD多用于儿童AKI患者或RRT资源限制的地区KDIGO,2012CVVHDF方案强化治疗组：CVVHDF40ml/kg/h，后稀释，置换液与透析液比例1：1非强化治疗组：CVVHDF25ml/kg/h，后稀释，置换液与透析液比例1：1Bellomoetal.NEnglJMed361(17):1627-1638,2009AKI患者RRT治疗剂量的设定在每次RRT前制定RRT的剂量（未分级），推荐经常评估实际治疗剂量以校正治疗处方（1B）RRT剂量应满足患者的需要，即达到电解质、酸碱、溶质及液体平衡的目标（未分级）AKI患者间断或长期行RRT时，推荐每周尿素清除率（Kt/V）值为3.9（1A）AKI患者行CRRT，推荐超滤量为20-25ml/kg/h（1A）；通常应预设更高的超滤量（未分级）KDIGO,2012Roncoetal.Lancet355:26-30,2000不同CVVH剂量对ARF患者预后的影响不同CVVH剂量组患者生存率比较Roncoetal.Lancet355:26-30,2000Group1：20ml/(h·kg)

Group2：35ml/(h·kg)Group3：45ml/(h·kg)Ronc