碘对比剂的使用课件

碘比照剂的分类碘剂主要为有机碘制剂，又有水溶性和脂溶性之分。酯溶性碘比照剂：主要有碘化油制剂，可用于子宫输卵管造影，窦道造影等；现在主要作为肝癌肝动脉栓塞剂使用。常用碘比照剂的分类水溶性碘比照剂分两型离子型，如复方泛影葡胺〔Urografin〕；非离子型，如欧乃派克〔Omnipaque〕，〔Iohexol〕碘克沙醇、〔Visipaque〕威视派克〔Iodixanol〕、〔挪威奈科明现为美国GE〕，〔碘海醇-国产〕，安射力〔Ioversol〕〔美国泰科医疗〕，〔碘佛醇-国产〕，碘普罗胺〔优维显〕〔Iopromide〕〔德国拜耳先灵〕，碘比乐〔Iopamidol〕〔意大利博莱科医疗〕，〔碘帕醇〕等。碘比照剂的分类中华医学会放射学分会关于碘比照剂使用指南〔第二版〕碘比照剂分类为：离子型和非离子型〔按在溶液中是否分解为离子分为〕；单体和双体〔二聚体〕按分子构造分为〕；高渗、次高渗和等渗〔按渗透压分为〕。备注：本次修订用“次高渗〞比照剂概念替代“低渗〞比照剂概念次高渗比照剂〔原低渗比照剂〕是相对高渗比照剂而言，而等渗比照剂是相对于血浆渗透压而言；事实上，次高渗比照剂的渗透压仍高于血浆渗透压的数倍。常用比照剂的分类和理化性质分类结构通用名分子量（MW）碘含量(mg/ml)渗透压(mOsm/kgH2O)第一代（高渗对比剂）离子型单体泛影葡胺Ditriazoate8093061530第二代（次高渗对比剂）非离子型单体碘海醇Iohexol821300350680830碘帕醇Iopamidol777300370680800碘普罗胺Iopromide791300370590770碘佛醇Ioversol；807320350710770碘美普尔Iomeprol777400710790离子型二聚体碘克酸Ioxaglate1270320600第三代（等渗对比剂）非离子型二聚体碘克沙醇Iodixanol1550320290碘比照剂的根本构造碘比照剂的根本构造三碘苯环衍生物,碘原子量大，吸收X线性能较强；碘与苯环键合,构造非常稳定；苯环构造具备多个有效侧链结合点，提供了不断改进整个分子构造，提高亲水性能和降低毒副作用的可能性。碘比照剂的化学构造非离子型单体IIIR(OH)n(OH)nR

R(OH)nIIIRRRCOO-CATION+离子型单体3碘苯环亲水基团替代羧基不是盐，水溶液中不产生离子不带电荷降低渗透毒性，降低化学毒性〔减轻过敏反响〕，降低神经毒性3碘苯环羧基别离出离子钠盐带电荷碘比照剂的理化特性来源于构造中的羟基亲水性越高越降低亲脂性

Na/Ca离子带有电荷

影响心功能

与温度、浓度及分子大小有关

高粘度增加肾脏损伤亲水性

电荷

粘滞度高渗性使血浆渗透压增高红细胞脱水渗透压化学毒性来源于构造的亲脂性产生过敏反响碘比照剂的渗透压比照剂的高渗性可以使血浆渗透压升高，红细胞中水分渗出，使红细胞发生萎缩，血容量增加，心脏负荷增加，血栓发生率增加，比照剂肾病发生率增加。H2O2H2OH2O1H2OH2O3对比剂VOLUMEEXPANSIONVOLUMEEXPANSION

血细胞脱水血管内皮细胞脱水受损组织液进入血管内123不同渗透压下红细胞的状态A生理盐水B次高渗比照剂C高渗比照剂D等渗比照剂使用碘比照剂的本卷须知各种造影检查都有相应的检查前准备和本卷须知，必须认真准备，以保证检查效果和平安。应用碘比照剂时，要注意碘过敏现象，要求：了解患者有无用碘剂禁忌症，如严重心、肾疾病，甲亢和过敏体质等；有无支气管哮喘；既往有无使用碘比照剂出现中、重度不良反响的史；检查前给患者做好解释工作，以取得患者配合。使用碘比照剂的本卷须知要特别指出的是，血管内用于水溶性有机碘比照剂有可能引起不良反响，甚至有时很严重。其中，非离子型比照剂引起的反响少且程度轻，为广泛用于类型，而离子型比照剂因副反响较多，现血管内已很少应用。此外，肝肾功能严重受损、甲状腺功能亢进、恶病质、婴幼儿、高龄者和过敏性体质者，应制止或慎用水溶性有机碘比照剂。使用碘比照剂的本卷须知中华医学会放射学分会制定的比照剂使用指南〔第二版〕在使用碘比照剂前的准备工作中提出无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。〔关于在碘比照剂使用前是否做过敏试验，现在各家医院掌握的标准有所不同〕。使用碘比照剂前，应向患者或其监护人告知比照剂使用的适应症、禁忌症、可能发生的不良反响和本卷须知。建议：签署“碘比照剂使用患者知情同意书。使用碘比照剂的本卷须知碘比照剂使用前，医生或护士需要：询问患者或监护人,既往有无使用碘比照剂出现中、重度不良反响的史；有无哮喘；有无糖尿病；有无肾脏疾病；有无肾脏手术；有无使用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率〔GFR〕的药物；有无高血压；有无痛风病史；有无其他药物不良反响或过敏史；有无脱水、充血性心衰现象。需要高度关注的相关疾病：甲状腺功能亢进尚未治愈者禁忌使用碘比照剂；糖尿病肾病，使用碘比照剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师。使用碘比照剂的本卷须知防止短时间内重复使用诊断剂量碘比照剂。如果确有必要重复使用，建议2次使用碘比照剂间隔时间≥14天；防止使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。使用碘比照剂建议：尽量选择应用非离子型比照剂。使用等渗或次高渗比照剂，尽量防止使用高渗比照剂。使用碘比照剂的本卷须知使用碘比照剂与透析的关系：使用碘比照剂后，无需针对碘比照剂进展透析；不建议将使用碘比照剂与血液透析和〔或〕腹膜透析时间关联。糖尿病患者使用碘比照剂本卷须知：尽可能择期行碘比照剂相关检查，使用碘比照剂前、后查血清肌酐；在碘比照剂使用前48小时必须停用双胍类药物；碘比照剂使用后至少48小时后才能再次使用双胍类药物。使用碘比照剂的原那么使用剂量和适应症，遵循产品说明书中规定的剂量和适应症范围。使用方式，血管内注射，静脉内注射。动脉内注射。非血管内使用，口服；经自然或人工或病理通道输入。注意：比照剂经血管外各种通道输入，有可能被吸收进入血液循环，产生与血管内用药一样的不良反响。血管内使用碘比照剂本卷须知，血管内使用碘比照剂本卷须知，给患者补充足够的液体，给患者水化；天气炎热或气温较高的环境下，根据患者液体额外丧失量的多少，适当增加液体摄入量。使用碘比照剂的原那么关于补液量，在特殊情况下〔如心功能不全等〕，建议咨询相关临床医师。有使用肾毒性相关药物者，需停用肾毒性药物至少24小时再使用碘比照剂；严重肾功能不全者，尽量选用不需要含碘比照剂的影像检查方法或可以提供足够诊断信息的非影像检查方法；尽量防止使用高渗比照剂及离子型比照剂；如果确实需要使用碘比照剂，建议使用能到达诊断目的最小剂量；防止短时间内重复使用诊断剂量碘比照剂。使用碘比照剂的本卷须知建议在使用碘比照剂前4小时至使用后24小时内，对患者给予水化。水化的可能机制：增加肾血流量；降低肾素血管紧张素系统的活性；降低比照剂相关的血液粘滞度和渗透性；等渗性生理盐水可扩大血管内容积；用碳酸氢钠可使肾小管内液体碱性化，可降低肾小管损害。使用碘比照剂的本卷须知水化的方法：动脉内用药者推荐比照剂注射前6-12小时静脉内补充0.9%生理盐水，或5%葡萄糖加154mEq/L〔mEq/L毫克当量/每升〕碳酸氢钠溶液，不少于100ml/小时；注射比照剂后亦应连续静脉补液，不少于100ml/小时，持续24小时；提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防比照剂肾病效果。静脉内用药者口服补液方式：注射比照剂前4-6小时开场，持续到使用比照剂后24小时口服水或生理盐水，使用量100ml/小时；使用碘比照剂的本卷须知碘比照剂使用前将比照剂应给以加温至与体温相近的37oC左右为宜。〔可提前放置保温箱内，一般CT用高压注射器配有加温装置〕。碘比照剂在婴幼儿的使用，应按照2ml/Kg〔体重〕掌握。碘比照剂的血管内使用建议CT检查使用碘比照剂的碘含量浓度，应根据具体情况而定，一般情况下，心血管CTA要求浓度较为高一些，我们多取350mgI/100ml，或370mgI/100ml；其他部位血管CTA我们多用300mgI/100ml，或320mgI/100ml；CT增强扫描常规用300mgI/100ml。使用比照剂的剂量与浓度应根据扫描部位与要求的不同而各异，应合理掌握使用。一般情况下，我们所使用的剂量多在45-90ml，特殊需要时使用150-200ml〔如间接下肢静脉CT扫描〕。总之使用比照剂的浓度及剂量均应以到达诊断要求为原那么，尽量使用较低的浓度，较少的剂量。碘比照剂的血管内使用建议随着CT设备的技术进步，今天比照剂的应用，低剂量、低浓度已成趋势，各家CT均推出迭代重建技术，降低射线的剂量，随着射线剂量的降低，比照剂的使用也在使减少剂量、减低浓度成为现实，并已经取得了很好的成功的使用经历。使用比照剂检查室必须常备的抢救用品检查室中必须准备的器械：装有复苏药物〔必须定期更换〕和器械的抢救车；必须备有医用氧气管道或氧气瓶或氧气袋；血压计、吸痰设备、简易呼吸器等。检查室中必须备有的紧急用药1：1000肾上腺素；组胺H1受体阻滞剂〔抗组胺药，如异丙嗪、苯海拉明〕；地塞米松；阿托品；生理盐水或林格氏液；抗惊厥药〔如地西泮等〕。使用碘比照剂的不良反响全身不良反响的危险因素既往有使用碘比照剂全身不良反响病史，病症包括荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等；哮喘；与治疗现疾病有关药物引起的过敏反响。使用碘比照剂的不良反响预防碘比照剂不良反响：一般性预防：建议使用非离子型碘比照剂；不推荐预防性用药；比照剂使用前加温到37℃；患者注射比照剂后需留观30分钟才能离开检查室。建立抢救应急通道建议建立与急诊室或其他临床相关科室针对碘比照剂不良反响抢救的应急快速增援机制，确保不良反响发生后，需要的情况下，临床医师能够及时赶到抢救现场进展抢救。使用碘比照剂的不良反响不良反响的处理措施急性不良反响定义：比照剂注射后1小时内出现的不良反响。恶心/呕吐，一过性的：支持疗法；重度的、持续时间长的：应考虑适当的止吐药物。荨麻疹，散发的、一过性的：包括观察在内的支持性治疗；散发的、持续时间长的：应考虑适当的组胺H1受体阻滞剂肌肉内或静脉内注射。使用碘比照剂的不良反响可能会发生嗜睡和/或低血压；严重的：考虑使用肾上腺素〔1:1000〕，成人0.1-0.3ml〔0.1-0.3mg〕肌肉注射；6－12岁儿童注射成人剂量的一半〔50％〕，6岁以下儿童注射成人剂量的四分之一〔25％〕。必要时重复给药。支气管痉挛，氧气面罩吸氧〔6-10升/分钟〕；β2受体冲动剂定量吸入剂〔深吸2-3次〕；肾上腺素；血压正常时：肌肉注射：1:1000,0.1-0.3ml〔0.1-0.3mg〕〔对有冠状动脉疾病的患者或老年患者使用较小的剂量〕儿童患者：0.01mg/kg，最多不超过0.3mg。血压降低时：肌肉注射：1:1000,0.5ml(0.5mg)儿童患者：6－12岁：0.3ml〔0.3mg〕肌肉注射；6岁以下：0.15ml〔0.15mg〕肌肉注射。使用碘比照剂的不良反响喉头水肿，氧气面罩吸氧〔6-10升/分钟〕；肌肉注射肾上腺素〔1:1000〕，成人0.5ml〔0.5mg〕,必要时重复给药；儿童患者：6－12岁：0.3ml〔0.3mg〕肌肉注射；6岁以下：0.15ml〔0.15mg〕肌肉注射。低血压，单纯性低血压，抬高患者的双腿；氧气面罩吸氧〔6-10升/分钟〕；静脉补液：快速，普通生理盐水或林格氏乳酸盐；如果无效：肌肉注射1:1000肾上腺素，0.5ml(0.5mg),必要时重复给药；儿童患者：6－12岁：0.3ml〔0.3mg〕肌肉注射；6岁以下：0.15ml〔0.15mg〕肌肉注射。使用碘比照剂的不良反响迷走神经反响〔低血压和心动过缓〕抬高患者的双腿；氧气面罩吸氧〔6-10升/分钟〕；静脉注射阿托品0.6-1.0mg，必要时于3-5分钟后重复给药，成人总剂量可达3mg〔0.04mg/kg〕；儿童患者静脉注射0.02mg/kg〔每次最大剂量0.6mg〕，必要时重复给药，总量可达2mg；静脉内补液：快速，普通生理盐水或林格氏乳酸盐。全身过敏样反响，求助复苏小组；必要时，气道吸引；出现低血压时抬高患者的双腿；氧气面罩吸氧〔6-10升/分钟〕；肌肉注射肾上腺素〔1:1000〕，成人0.5ml(0.5mg)，必要时重复给药。儿童患者：6－12岁：0.3ml〔0.3mg〕肌肉注射；6岁以下：0.15ml〔0.15mg〕肌肉注射；静脉补液〔如：普通生理盐水，林格氏乳酸盐〕；H1受体阻滞剂，如：苯海拉明25-50mg静脉给药。使用碘比照剂的不良反响迟发性不良反响定义：比照剂注射后1小时至1周内出现的不良反响。比照剂给药后可出现各种迟发性病症〔例如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热〕，但许多病症与比照剂应用无关，临床须注意鉴别；与其它药疹类似的皮肤反响是真正的迟发性不良反响，它们通常为轻度至中度，并且为自限性。迟发性不良反响处理措施对症治疗，与其它药物引起的皮肤反响的治疗相似。晚迟发性不良反响定义：通常在比照剂注射1周后出现的不良反响。晚迟发性不良反响类型，或可引起甲状腺功能亢进偶见于未经治疗的Graves病或结节性甲状腺肿患者〔年老和/或缺碘者〕使用碘比照剂的禁忌症使用碘比照剂禁忌证绝对禁忌证：甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用含碘比照剂。使用碘比照剂前，一定要明确患者是否有甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进正在治疗康复的患者，应咨询内分泌科医师是否可以使用含碘比照剂。如果内分泌科医师确认可以使用碘比照剂，建议使用能满足诊断需要的最小剂量，并且在使用碘比照剂后仍然需要密切观察患者的情况。注射含碘比照剂后2个月内应当防止甲状腺核素碘成像检查。比照剂肾病比照剂肾病比照剂肾病概念：比照剂肾病〔Contrast-inducedNephropathy，CIN〕是指排除其他原因的情况下，血管内途径应用碘比照剂后2-3天内血清肌酐升高至少44µmol/L〔0.5mg/dl〕或超过根底值25％。CIN的病理生理学，碘比照剂肾毒性包括化学毒性〔离子性、含碘物质〕、渗透毒性、组分中与粘滞度相关毒性。关于对肾毒性的相关机制，目前尚无足够证据达成共识。比照剂肾病根底肾功能评估肾功能不全者，在使用碘比照剂前，建议采用MDRD公式〔肾脏病饮食调整研究公式〕计算eGFR〔估算的肾小球滤过率〕MDRD公式〔适合中国人的改进形式〕：GFR〔ml/min/1.73m2〕=175×Scr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×〔0.79女性〕紧急时，可在没有评估肾功能情况下进展使用碘比照剂。比照剂肾病的危险分层危险因子，高龄〔≥75岁〕；原有肾功能不全；糖尿病；血容量缺乏；心力衰竭；使用肾毒性药物：非甾体类药物和血管紧张素转换酶抑制剂类药物；低蛋白血症、低血红蛋白血症；低钾血症；单克隆免疫球蛋白病；大剂量使用碘比照剂；不完全水化。应慎用碘比照剂的情况应慎用碘比照剂的情况：肺及心脏疾病，肺动脉高压；支气管哮喘；心力衰竭。妊娠和哺乳期妇女，孕妇可以使用含碘比照剂；妊娠期间母亲使用比照剂，胎儿出生后应注意其甲状腺功能；目前资料显示碘比照剂极少分泌到乳汁中，因此使用比照剂不影响哺乳。骨髓瘤和副球蛋白血症，此类患者使用碘比照剂后容易发生肾功能不全。高胱氨酸尿，碘比照剂可引发高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞。建议：使用等渗碘比照剂或次高渗碘比照剂；防止大剂量或短期内重复使用碘比照剂；充分水化。危险因子积分预测危险因子评分高血压5主动脉内球囊5充血性心力衰竭5年龄≥75岁4贫血3糖尿病3对比剂用量每100ml/1血肌酐浓度＞1.5mg/dl4肾小球滤过率40-60,220-40,4＞20,6风险评分CIN风险透析风险≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%碘比照剂的血管外渗的预防碘比照剂血管外渗碘比照剂血管外渗的原因：与技术相关的原因，使用高压注射器，注射流率过高。与患者有关的原因，不能进展有效沟通配合，被穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或化疗、老年、糖尿病患者血管硬化等，淋巴和〔或〕静脉引流受损。预防比照剂血管外渗的措施：静脉穿刺选择适宜的血管，细致操作，使用高压注射器时，选用与注射流率匹配的穿刺针头和导管，对穿刺针头进展恰当固定，与患者沟通，取得配合。碘比照剂的血管外渗的处理碘比照剂血管外渗的处理轻度外渗：多数损伤轻微，无需处理；嘱咐患者注意观察，如外渗加重，应及时就诊；对个别疼痛明显者，局部给予普通冷湿敷。中、重度外渗：这可能造成外渗局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征。建议对于中、重度外渗患者的处理措施：抬高患肢，促进血液回流；早期使用50％硫酸镁保湿冷敷，24小时后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0.05％的地塞米松局部湿敷；碘比照剂外渗严重者，在外用药物根底上口服地塞米松5mg/次，3次/天，连用3天；必要时，咨询临床医师用药。碘比照剂的临床应用碘比照剂血管内使用常规CT增强扫描心脏冠状动脉及身体血管的CTA检查CT灌注扫描排泄性尿路造影检查DSA血管造影检查碘比照剂的临床应用碘比照剂的临床应用碘比照剂的临床应用碘比照剂的临床应用碘比照剂的临床应用碘比照剂的临床应用碘比照剂的临床应用碘比照剂的临床应用碘比照剂的