围手术期抗感染药物应用

围手术期抗感染药物应用第一页，共六十三页，2022年，8月28日SSI相关基本概念第二页，共六十三页，2022年，8月28日

手术部位感染（surgicalsiteinfectionSSI）指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。SSI的概念比切口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染。SSI比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染。一、

：

第三页，共六十三页，2022年，8月28日手术部位感染是医院感染，其均在住院期间获得。第四页，共六十三页，2022年，8月28日SSI分类表浅手术切口感染深部手术切口感染器官（或腔隙）感染第五页，共六十三页，2022年，8月28日第六页，共六十三页，2022年，8月28日SSI的诊断标准

2000年卫生部颁布的医院感染诊断标准（试行）第七页，共六十三页，2022年，8月28日表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。临床诊断具有下列情况之一者：1．表浅切口有红，肿、热、痛，或有脓性分泌物。2．临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断临床诊断基础上细菌培养阳性。第八页，共六十三页，2022年，8月28日表浅手术切口感染（说明）1．创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。2．切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属切口感染。

3．切口脂肪液化，液体清亮，不属切口感染。第九页，共六十三页，2022年，8月28日

深部手术切口感染无植入物手术后30天内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管，机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关，并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。第十页，共六十三页，2022年，8月28日临床诊断

符合上述界定，并具有下列情况之一者：

1．从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。

2．自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。

3．再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染迹象。

4．临床医师诊断的深部切口感染。病原学诊断

临床诊断基础上，细菌培养阳性。第十一页，共六十三页，2022年，8月28日器官（或腔隙）感染无植入物手术后30天，有植入物手术后1年内发生的与手术有关，但涉及手术切口以外的任何器官（或腔隙）感染，如阑尾术后的膈下脓肿。第十二页，共六十三页，2022年，8月28日器官（或腔隙）感染临床诊断

符合上述界定，并具有下列情形之一者：1．引流管或穿刺有脓液。2．再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的迹象。3．由临床医师诊断的器官（或腔隙）感染。病原学诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性。第十三页，共六十三页，2022年，8月28日SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体★感染：细菌大量繁殖引起炎症第十四页，共六十三页，2022年，8月28日

除毒力较高的溶血性链球菌外，每克组织内细菌达到10万个，是切口感染或感染扩散所必须的菌量。同样，在急性腹膜炎时腹腔内脓液和急性化脓性胆管炎时胆汁中的细菌量均超过105/ml。第十五页，共六十三页，2022年，8月28日手术切口分类第十六页，共六十三页，2022年，8月28日

手术切口分类

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

第十七页，共六十三页，2022年，8月28日Ⅲ类（污染）切口

新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）

有失活组织的陈旧创伤手术；

切口

已有临床感染或脏器穿孔的手术第十八页，共六十三页，2022年，8月28日伤口愈合分级：

甲级愈合----愈合优良，没有不良反应的初期愈合。乙级愈合----愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合----切口化脓，需切开引流。第十九页，共六十三页，2022年，8月28日SSI的发生率SSI约占全部医院感染的14%到16%约占外科病人医院感染的38%我院SSI约占全部医院感染的5.8%到14%约占我院外科病人医院感染的12%第二十页，共六十三页，2022年，8月28日★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计

清洁切口—1%

清洁-污染切口—7%

污染切口—20%

污秽-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要进行抗感染药物预防的重要依据第二十一页，共六十三页，2022年，8月28日1997.102001.9,英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，按手术类别和SSI类别进行了分析第二十二页，共六十三页，2022年，8月28日不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4第二十三页，共六十三页，2022年，8月28日小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9第二十四页，共六十三页，2022年，8月28日不同种类手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙冠状a架桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术1553.313.333.3胆囊切除术2100.000第二十五页，共六十三页，2022年，8月28日小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1截肢术19069.028.92.1人工髋关节83073.616.99.5人工膝关节25977.914.27.9第二十六页，共六十三页，2022年，8月28日我国《医院感染管理规范》对Ⅰ类切口感染率作如下规定∠100张床位：∠1%100-500张床位：∠0.5%＞500张床位:∠0.5%第二十七页，共六十三页，2022年，8月28日容易导致手术部位感染的危险因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症第二十八页，共六十三页，2022年，8月28日术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防第二十九页，共六十三页，2022年，8月28日

手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底第三十页，共六十三页，2022年，8月28日

SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制定）★病人术前已有≥3种危险因素★污染或污秽的手术切口★手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术>2h)第三十一页，共六十三页，2022年，8月28日★“手术特定时间”因手术种类而异★一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T★

T越长，SSI机会越大第三十二页，共六十三页，2022年，8月28日SSI预防与控制第三十三页，共六十三页，2022年，8月28日缩短术前住院天数正确备皮控制血糖术中保温预防用药。。。。。。第三十四页，共六十三页，2022年，8月28日预防用药

应用原则

手术病人预防性应用抗感染药物强调围手术期用药。这是所有的预防用药最重要的领域。虽不甚严重但发生率高的感染。

虽然不常见但是后果严重的感染。第三十五页，共六十三页，2022年，8月28日

预防性应用抗生素的适应证★

Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工装置的手术★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防第三十六页，共六十三页，2022年，8月28日全球最权威的循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第三十七页，共六十三页，2022年，8月28日

全球最权威的循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第三十八页，共六十三页，2022年，8月28日

作为外科预防性应用抗感染药物的要求

（l）安全有效，短程预防应用的抗菌药物应选用杀菌剂；

（2）不良反应少；

（3）给药方便；

（4）能渗入可能发生感染的组织中；

（5）价格较为便宜。

（6）新型广谱抗生素、耐药后果严重的抗生素原则上不得作为预防用药；

第三十九页，共六十三页，2022年，8月28日★头孢菌素列为首选

★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术

—首选一代头孢

★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术

—多用二代头孢，少数用三代头孢预防厌氧菌感染常用甲硝唑

★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意

★一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）第四十页，共六十三页，2022年，8月28日各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术

金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定第四十一页，共六十三页，2022年，8月28日经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌

应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；体的手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛钢板、金属关革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌呋辛；头孢曲松

肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

第四十二页，共六十三页，2022年，8月28日胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢哌酮；

(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢呋辛或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌

头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑第四十三页，共六十三页，2022年，8月28日预防用药时机*用药时机极为关键，其重要性超过药物选择赶在污染发生之前，“严阵以待”*过早给药无益，属无的放矢*应在手术开始前2030min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度*在手术室给药而不是在病房给药*结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天第四十四页，共六十三页，2022年，8月28日手术时降落至手术野的细菌数量每小时可达35000-60000个，手术时间越长切口细菌越多，感染率越高。在3小时内，身体的防御机能发挥最大效应。早期应用抗生素与身体的自然防御能力有协同作用，如果在3小时内使用，可以最有效地预防感染的发生。如果超过6小时以上才用，则感染常不能预防。第四十五页，共六十三页，2022年，8月28日应用方法应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次第四十六页，共六十三页，2022年，8月28日手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦##1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*与其它两组相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）第四十七页，共六十三页，2022年，8月28日择期手术后一般无须继续使用抗生素手术后连续用药数次或数天不能进一步提高预防效果Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势第四十八页，共六十三页，2022年，8月28日北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，2000年]第四十九页，共六十三页，2022年，8月28日北京、上海5家医院连续305例胃与结肠切除术，随机分成头孢曲松组（1g单次）和头孢呋辛组（连用3d），结果头孢曲松组：手术部位感染（切口、腹腔）发生率较低（1.31%比6.85%，p=0.00179)费用较少（283.5元比811.1元，p=0.0000）发生感染的病人和预防成功者相比，抗感染费用增加1175元，住院天数增加15d

[中华外科杂志，2003]结论：单剂量头孢曲松预防手术部位感染有更好的费用-效益比第五十页，共六十三页，2022年，8月28日若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次。严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作用预防用药。第五十一页，共六十三页，2022年，8月28日

用药前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药<3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）第五十二页，共六十三页，2022年，8月28日248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%P>0.05第五十三页，共六十三页，2022年，8月28日细菌污染定植感染一