中医内科主治医师-基础知识温病学

10页温病学第一单元温热类温病温热类温病指不兼湿邪的温病，主要包括风温、春温、暑温、秋燥等，具有起病急、传变快、易化燥伤阴之特点，治疗在清泄邪热的根底上，还要时时顾护阴液。本单元以风温、春温、暑温作为温热类温病之代表。主要温热类温病的传变规律一、风温病的传变规律二、春温病的传变规律三、暑温病的传变规律温热类温病主要证治卫分证治邪袭肺卫病机：风温初起，风热病邪袭于肺卫。证候表现：发热，微恶寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，或咽喉肿痛，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。治法：辛凉解表，宣肺泄热。方药：银翘散、桑菊饮。银翘散〔辛凉平剂〕银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、鲜芦根。桑菊饮〔辛凉轻剂〕杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、桔梗、芦根、生甘草。气分证治肺热腑实病机：肺经痰热壅阻，肠腑热结不通。证候表现：发热，痰涎壅盛，喘促，便秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。治法：宣肺化痰，通腑泄热。方药：宣白承气汤。生石膏、生大黄、杏仁粉、瓜蒌皮。此为肺与大肠的同病证，痰热壅阻，肺气不降，则腑气难以下行；肠腑热结，腑气不通，则肺热无从外泄。故当肺与肠同治。宣白承气汤取白虎汤、承气汤合用之义，有宣肺通腑之效。燥热伤肺病机：燥热之邪壅肺，气阴两伤。证候表现：发热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，胸胁满闷，鼻咽枯燥，心烦口渴，乏力，苔薄白枯燥或薄黄枯燥，舌边尖红赤。治法：清肺泄热，养阴润燥。方药：清燥救肺汤。生石膏、桑叶、甘草、人参、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶。营分证治营分证多由气分证不解，邪气深入而致。亦有卫分证不解，直接深入营分者，与邪气猛烈或正气已虚有关。风温、春温、暑温的病变过程中，都可以消灭营分证。“心主血属营”，是说营分的病变会影响到心包的功能，所以消灭心烦躁扰、甚或谵语等神志特别的表现；营和血都居于脉中，营分的病变也会影响到血分，因而消灭斑疹隐隐之热窜血络、血热妄行的表现。热灼营阴病机：热灼营阴，扰神窜络。证候表现：身热夜甚，心烦不寐，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干反不甚渴，舌质红绛，苔薄或无苔，脉细数。本证纯属营分，见舌质红绛，苔薄或无苔。假设邪热初入营分而气分热未解，则多兼有黄白苔。治法：清营解毒，透热养阴。方药：清营汤。犀角〔水牛角代〕、生地、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘。本方为温病营分证治疗的主方，其中生地、玄参、麦冬甘寒清热养阴，水牛角、黄连清营热解毒，丹参化瘀以防瘀热互结，银花、连翘、竹叶轻清透热，配入清养分阴解毒之品中，可使气机宣达，营热外透，表达了叶天士“入营犹可透热转气”的营分证治疗大则。热陷心包证治热陷心包病机：热入心包，炼液成痰，痰热闭窍。证候表现：身灼热，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇肢厥，舌色鲜绛，脉细数。治法：清心凉营，豁痰开窍。方药：清宫汤送服安宫牛黄丸，或送服紫雪丹、至宝丹。清宫汤玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖〔水牛角尖代〕、连心麦冬安宫牛黄丸〔市售成药，组成略〕紫雪丹〔市售成药，组成略〕至宝丹〔市售成药，组成略〕安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹皆为凉开剂，有开窍醒神之功，又称为温病“三宝”。热盛动风证治热盛动风病机：邪热亢盛，深入厥阴，引动肝风。证候表现：高热，头痛头胀，心中躁扰，甚则神昏，手足抽搐，颈项强直，甚或角弓反张，舌红或舌绛，脉弦数。治法：清热凉肝，息风止痉。方药：羚角钩藤汤。羚羊角、桑叶、菊花、钩藤、生地、白芍、竹茹、川贝、茯神、甘草。假设见壮热，烦渴，舌红，脉洪大有力，为阳明气分热盛，引动肝风，当配以生石膏、知母大清气热；假设见身热夜甚，舌质红绛，为心营热盛，引动肝风，当配以清营汤类；假设兼腑实便秘者，当配以大黄、芒硝通下泄热；假设有窍道出血，或斑疹外发，当配以水牛角、生地等凉血止血；假设同时有神昏者，为手足厥阴心包、肝的同病证，当与“三宝”同用。血分证治热盛迫血病机：血分热毒炽盛，动血耗血，瘀热内阻。证候表现：身灼热，躁扰担忧，甚或昏狂谵妄，斑疹显露，色或紫黑，或吐衄血、便血、尿血，舌深绛，脉细数。〔窍道出血、斑疹〕是与营分证的不同之处。治法：清热解毒，凉血散血。方药：犀角地黄汤。犀角、生地、芍药、丹皮。真阴耗竭证治温邪久羁不退，进入下焦，耗伤肝肾之阴血，呈现邪少虚多之势，属温病后期的证候。真阴耗竭病机：温病日久，真阴耗伤，邪少虚多。证候表现：低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌干绛或枯萎，或紫晦而干，脉虚软或结代。治法：滋养肝肾阴液。方药：加减复脉汤。炙甘草、干生地、麦冬、阿胶、麻仁、白芍。本方由《伤寒论》炙甘草汤去参、桂、姜、枣，加白芍而来，是温病后期邪入下焦、肝肾阴伤之主方。方中多滋润之品，邪少虚多时才可使用，邪热尚盛、正邪交争猛烈时不行用，以免敛邪助热。虚风内动证阴虚动风病机：温病后期，水不涵木，虚风内动。证候表现：低热，手足蠕动或瘈疭，心悸或心中憺憺大动，甚则难过，形消神倦，咽干齿黑，舌干绛，脉虚细无力。治法：滋养阴血，柔肝息风。方药：三甲复脉汤、大定风珠。三甲复脉汤炙甘草、干生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、生牡蛎、生鳖甲、生龟板。本方为加减复脉汤加生牡蛎、生鳖甲、生龟板而成，治疗温病后期阴虚动风证，症见手足蠕动或瘈疭，心中憺憺大动，甚则难过。大定风珠炙甘草、干生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、生牡蛎、生鳖甲、生龟板、五味子、鸡子黄。本方为三甲复脉汤加五味子、鸡子黄而成，五味子酸敛以防厥脱之变，鸡子黄血肉有情之品，填阴增液息风，全方用于肝肾阴竭，阴阳时时欲脱之证。后期正虚邪恋证治阴虚火炽病机：温病后期，肾阴耗伤，心火仍炽，心肾不能互济。证候表现：身热，心烦不得卧，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。治法：泻心火，育肾阴。方药：黄连阿胶汤。黄连、黄芩、炒白芍、阿胶、鸡子黄。邪留阴分病机：温病后期，阴液亏损，余邪留伏阴分。证候表现：夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红少苔，脉沉细略数。治法：滋阴透邪。方药：青蒿鳖甲汤。青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。本方养阴透邪，亦属攻补兼施方。青蒿、鳖甲一以透热，一以养阴，为全方之君。正如吴鞠通说蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”例题初起以肺卫表证为主要表现的是A.风温B.春温C.暑温D.秋燥E.伏暑『正确答案』A『答案解析』风温是感受风热病邪引起的，多发生于冬春季节的急性外感热病。风温初起以发热、微恶风寒、口微渴、咳嗽等肺卫表热证为主要表现，属于感温病。风温初起可见A.发热、微恶风寒、口微渴、咳嗽B.发热、神昏、痉厥、斑疹C.壮热、烦渴、多汗、脉洪大D.身热不扬，恶寒少汗，身重肢倦E.高热、烦渴、脘痞、苔腻『正确答案』A『答案解析』风温初起以发热、微恶风寒、口微渴、咳嗽等肺卫表热证为主要表现，属于感温病。春温初期虽以里热证为主，发病之初有的也有短暂的卫表证表现，称为A.温邪上受，首先犯肺，逆传心包B.夏暑发自阳明C.感引动伏邪D.伏邪自发E.湿胜阳微『正确答案』C『答案解析』春温的致病因素是温热病邪，依据感邪轻重、体质强弱，初期有发于气分和发于营分的不同。发于气分的，邪气虽盛，而正气亦强，病情相对较轻，但假设病情进一步进展，亦可深入营血分；发于营分的，邪热炽盛，营阴亏损，病情较重，可消灭伤阴、闭窍、动风、动血等危重症。春温初期虽以里热证为主，发病之初有的也有短暂的卫表证表现，称为“感引动伏邪”，无卫表证表现的，称为“伏邪自发”。提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的医家是A.张仲景B.叶天士C.薛生白D.吴又可E.张仲景『正确答案』B『答案解析』提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的医家是叶天士。温热类温病的根本治法是A.清泄邪热B.辛凉解表C.养阴清热D.化湿清热E.养阴润燥『正确答案』A『答案解析』温热类温病指不兼湿邪的温病，主要包括风温、春温、暑温、秋燥等，具有起病急、传变快、易化燥伤阴之特点，治疗在清泄邪热的根底上，还要时时顾护阴液。治疗温热类温病热陷心包首选A.清营汤B.清宫汤C.羚角钩藤汤D.犀角地黄汤E.加减复脉汤『正确答案』B『答案解析』治疗温热类温病热陷心包首选清宫汤。身热夜甚，心烦不寐，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干反不甚渴，属于温热类温病的A.热灼营阴B.热陷心包C.热盛动风D.热盛迫血E.真阴耗竭『正确答案』A『答案解析』热灼营阴证候表现：身热夜甚，心烦不寐，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干反不甚渴，舌质红绛，苔薄或无苔，脉细数。治疗温热类温病后期正虚邪恋证邪留阴分首选的方药是清营汤青蒿鳖甲汤C.羚角钩藤汤D.犀角地黄汤E.三甲复脉汤『正确答案』B『答案解析』邪留阴分病机：温病后期，阴液亏损，余邪留伏阴分。证候表现：夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红少苔，脉沉细略数。治法：滋阴透邪。方药：青蒿鳖甲汤。治疗温热类温病真阴耗竭首选A.清营汤B.清宫汤C.羚角钩藤汤D.犀角地黄汤E.加减复脉汤『正确答案』E『答案解析』真阴耗竭病机：温病日久，真阴耗伤，邪少虚多。证候表现：低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌干绛或枯萎，或紫晦而干，脉虚软或结代。治法：滋养肝肾阴液。方药：加减复脉汤。A.风温B.春温C.暑温D.秋燥E.伏暑初起即见阳明气分热证表现的是初起即见暑湿郁蒸气分证表现的是『正确答案』C、E『答案解析』1.暑温大多初起即见壮热、烦渴、多汗、脉洪大等阳明气分热证表现，即叶天士“夏暑发自阳明”之谓。2.伏暑初起即可见高热、烦渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证，属于伏邪温病。A.麻黄汤B.桑菊饮C.桑杏汤D.银翘散E.桂枝汤有“辛凉平剂”之称的是有“辛凉轻剂”之称的是『正确答案』D、B『答案解析』1.有“辛凉平剂”之称的是银翘散。2.有“辛凉轻剂”之称的是桑菊饮。其次单元湿热类温病主要湿热类温病的传变规律湿温病的传变规律湿温病是感受湿热病邪引起的，多发生于夏秋雨湿较盛、气候炎热季节的急性外感热病。湿温病初起以湿遏卫气为主要证候，见身热不扬，恶寒少汗，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓等症。伏暑病的传变规律伏暑是夏季感受暑湿病邪，当时未发病，而于秋冬季节发病的急性外感热病。本病初起即可见高热、烦渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证，属于伏邪温病。伏暑初起多见表里同病证。湿热类温病主要证治湿温病初发证治湿遏卫气病机：湿温病初起，卫气同病，外内合邪。证候表现：身热不扬，午后热显，恶寒，无汗或少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，面淡黄，口不渴，苔白腻，脉濡缓。治法：芳香宣散，祛除表里湿邪。方药：三仁汤、藿朴夏苓汤。三仁汤杏仁、滑石、通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏。藿朴夏苓汤藿香、半夏、赤苓、杏仁、薏仁、蔻仁、猪苓、泽泻、豆豉、厚朴。二方都有杏、蔻、薏三仁，开上、畅中、渗下。三仁汤中有滑、竹泄湿中之热，用于湿渐化热者宜；藿朴夏苓汤中有藿、豉透表，猪苓、赤苓、泽泻渗利，用于表证明显且湿盛者宜。湿困中焦证治湿重热轻，困阻中焦证候表现：身热不扬，胸闷脘痞，腹胀，恶心呕吐，口不渴，或渴不欲饮，或渴喜热饮，大便溏泄，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓。本证为湿温病气分证，湿邪遏阻中焦，湿重于热，病变偏于脾。身热不扬，口不渴，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓，说明湿重；胸闷脘痞，腹胀，恶心呕吐，说明病位在中焦脾胃。治法：芳香宣化，燥湿运脾。方药：雷氏芳香化浊法，或协作三仁汤。雷氏芳香化浊法藿香、佩兰、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、荷叶。三仁汤〔见湿遏卫气证治〕湿阻膜原证治湿阻膜原证是湿温病初发的另一证型，也可由湿遏卫气证转化而来。膜原病位特别，清代温病学家薛生白说：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”所以湿阻膜原证亦归属于中焦证。邪阻膜原，湿浊偏盛病机：湿热秽浊郁伏膜原，阻遏气机。证候表现：寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。治法：疏利透达膜原湿浊。方药：雷氏宣透膜原法。槟榔、厚朴、草果、黄芩、甘草、藿香、半夏、生姜。湿阻膜原证湿浊重，非一般燥湿药所能为功，当疏利透达膜原湿浊。雷氏宣透膜原法由明末吴又可达原饮化裁而来，前三味槟榔、厚朴、草果为核心药物，辛开行气，芳香辟秽；辅以藿香、半夏、生姜燥湿化浊；佐以黄芩、甘草泄热、和中。湿热中阻证治湿热并重，困阻中焦病机：湿热互结中焦，脾胃升降失司。证候表现：发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中郁闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄滑腻，脉濡数。皆有脘痞、呕恶、便溏等脾胃升降失常表现，但湿与热的轻重不同。前者发热汗出不解，小便短赤，苔黄滑腻，脉濡数等热象已显；后者身热不扬，口不渴，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓等湿象明显，当相互区分。治法：辛开苦降，燥湿泄热。方药：王氏连朴饮。湿热蕴毒证治湿热蕴毒病机：湿热交蒸，充满气分，酿成热毒。证候表现：发热口渴，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，脘腹胀满，肢酸倦怠，苔黄腻，脉滑数。本证为湿热交蒸，布满上下，蕴结成毒所致。身目发黄、咽喉肿痛分别为湿热犯于肝胆和湿热上壅咽喉之征。此外还可见口舌生疮、颐肿、外发红疹等湿热毒聚之象。脘腹胀满，肢酸倦怠说明病变仍以中焦为主。治法：清热化湿解毒。方药：甘露消毒丹。滑石、茵陈、黄芩、菖蒲、川贝、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、蔻仁。本方又名普济解毒丹，清代著名温病学家王孟英称其为“治湿温时疫之主方”，在现代临床上也有广泛应用。湿热酿痰蒙蔽心包证治湿热酿痰，蒙蔽心包病机：气分湿热久郁，酿成痰浊，蒙蔽心包。证候表现：身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧或时清时昧，时或谵语，苔浊腻，脉濡滑数。治法：清热化湿，豁痰开窍。方药：菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹。菖蒲郁金汤鲜菖蒲、郁金、炒栀子、连翘、木通、鲜竹叶、丹皮、竹沥、灯心、玉枢丹。苏合香丸〔市售成药，组成略〕至宝丹〔市售成药，组成略〕暑湿郁阻少阳证治暑湿郁阻少阳病机：暑湿郁蒸少阳气分，气机郁阻。证候表现：寒热似疟，身热午后甚，入暮尤剧，天明得汗诸症稍减，但胸腹灼热不除，口渴心烦，脘痞呕恶，舌红，苔薄黄而腻。暑湿郁阻少阳证是气分湿热证中的一类证候，因邪在少阳，故有寒热似疟的热型，脘痞呕恶，苔腻为湿阻气机之象，口渴心烦，舌红为里热伤阴之征象。治法：清泄少阳，分消湿热。方药：蒿芩清胆汤。青蒿、黄芩、竹茹、半夏、枳壳、陈皮、赤苓、碧玉散。暑湿布满三焦证治暑湿布满三焦病机：气分暑湿郁蒸，布满于上中下三焦。证候表现：身热汗出口渴，面赤耳聋，眩晕，胸闷喘咳，痰中带血，脘痞腹胀，下利稀水，小便短赤，舌红，苔黄滑，脉滑数。治法：清暑化湿，宣通三焦。方药：三石汤。滑石、石膏、寒水石、杏仁、竹茹、金银花、金汁、通草。余湿留恋证治后期余湿留连病机：湿温病气分证后期，余湿未尽，脾气不舒，胃气未醒。证候表现：身热已退，或有低热，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻，脉濡缓。治法：轻清芳化，清涤余湿。方药：薛氏五叶芦根汤。藿香叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、薄荷叶、芦根、冬瓜仁。例题以下属湿温病湿从热化表现的是A.伤阴B.闭窍C.动风D.动血E.以上都是『正确答案』E『答案解析』湿温病以脾胃为病变中心，其所感受的湿热之邪是湿与热两种性质不同的邪气相合而成，故湿温病的转归有别于温热类温病。一种转归是湿从热化，日久化燥化火深入营血，可以伤阴、闭窍、动风、动血；另一种转归是热从湿化，耗伤脾肾之阳，导致“湿胜阳微”之阴寒证。湿温病的病变中心为A.肝胆B.脾胃C.心肾D.肺脾E.肺肾『正确答案』B『答案解析』湿温病以脾胃为病变中心，其所感受的湿热之邪是湿与热两种性质不同的邪气相合而成，故湿温病的转归有别于温热类温病。以下属于湿热类温病的是A.风温B.春温C.伏暑D.暑温E.秋燥『正确答案』C『答案解析』湿热类温病指兼有湿邪的温病，主要包括湿温、暑湿、伏暑等，起病较缓、传变较慢、病势缠绵，证候有湿与热之偏重，病位有上中下焦之所在，转归有伤阴、伤阳之不同。被清代著名温病学家王孟英称为“治湿温时疫之主方”的是三仁汤王氏连朴饮C.菖蒲郁金汤D.甘露消毒丹E.藿朴夏苓汤『正确答案』D『答案解析』甘露消毒丹：滑石茵陈黄芩菖蒲川贝木通藿香射干连翘薄荷蔻仁。本方又名普济解毒丹，清代著名温病学家王孟英称其为“治湿温时疫之主方”，在现代临床上也有广泛应用。治疗湿温病湿热中阻证中湿热并重首选三仁汤王氏连朴饮C.菖蒲郁金汤D.甘露消毒丹E.藿朴夏苓汤『正确答案』B『答案解析』湿热并重，困阻中焦证候表现：发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中郁闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄滑腻，脉濡数。方药：王氏连朴饮。A.清热解毒，疏风消肿B.气营两清，解毒救阴C.轻清芳化，清涤余湿D.清暑化湿，宣通三焦E.清泄少阳，分消湿热治疗湿温病后期，余湿留恋证选用的治法为治疗暑湿布满三焦选用的治法为『正确答案』C、D『答案解析』1.治疗湿温病后期，余湿留恋证选用的治法为轻清芳化，清涤余湿。2.治疗暑湿布满三焦选用的治法为清暑化湿，宣通三焦。A.湿遏卫气证B.湿阻膜原证C.阴虚火炽证D.邪留阴分证E.阴虚动风证湿温病初起可见湿温病感邪重者可见『正确答案』A、B『答案解析』1.湿温病初起见湿遏卫气证，感邪重者也可见湿阻膜原证。2.湿温病初起见湿遏卫气证，感邪重者也可见湿阻膜原证。第三单元温毒类温病温毒类温病主要证治大头瘟毒盛肺胃证治大头瘟是感受风热时毒引起的急性外感热病，初起即见卫气同病证，继则肺胃热毒炽盛。本病进展过程中，往往因邪毒攻窜而消灭头面红肿苦痛、甚则溃烂等表现。毒盛肺胃证为大头瘟气分热毒炽盛、化火攻冲头面的证候。毒盛肺胃病机：肺胃热毒充满，攻冲头面。证候表现：壮热口渴，烦躁担忧，头面焮肿苦痛，咽喉苦痛加剧，舌红苔黄，脉数有力。治法：清热解毒，疏风消肿。方药：普济消毒饮。黄芩、黄连、玄参、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、桔梗、升麻、柴胡、陈皮、生甘草。烂喉痧毒燔气营〔血〕证治烂喉痧是感受温热时毒引起的急性外感热病，以咽喉肿痛糜烂、肌肤丹痧密布为临床特点，又名疫喉痧、时喉痧，与乙类传染病中的猩红热极为相像，属于传染病。咽喉为肺胃之门户，又肺主皮毛，胃主肌肉，正如何廉臣所说：“疫痧时气，吸从口鼻，并入肺经气分则烂喉，并入胃经血分则发痧。”