冠心病患者血脂异常的正确处理

——冠心病患者血脂异常的正确处理

（附病例分析讨论）例1门诊病历号：488366就诊日期03－03－03病史摘要：张XX，男性，42岁，已婚，发作性胸痛2年，平时快步行走500米左右即感胸痛，稍息，可自行缓解临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征ECG：静息ECG正常，平板运动试验ECG阳性UCG、X线：心肺均正常实验室检查：未查例1讨论11.

该患者最合理的处理措施是下列哪项？

A.立即收入院，行冠脉造影

B.择期入院后查血脂，必要时行冠脉造影

C.门诊查血脂,调整抗心绞痛药物,必要时住院

D.立即服他汀类药物,同时查血脂,择期入院2.你认为下列哪些病人应该查血脂

A.有冠心病早发家族史者

B.有高血压，糖尿病，肥胖或吸烟者

C.有黄瘤或黄疣者

D.有家族性血脂异常者

E.以上都是例1讨论23.检查血脂应包含哪些最基本项目?

A.TC/LDL-C/HDL-C/TGB.LDL-C/TG/HDL-C/apoA/apoBC.TC/LDL-C/HDL-C/TG/Lp(a)D.TC/LDL-C/HDL-C/TG/Lp(a)/apoA/apoB

例1讨论31.已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者。2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者。3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者。4.有黄瘤或黄疣者。5.有家族性血脂异常者。6.40岁以上男性(每年一次)。7.绝经后女性。----中国《血脂异常防治建议》哪些重点对象需要检查血脂?

例2门诊病历号：488367就诊日期03-03－17病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T实验室检查：

TC4.9mmol/L(189.5mg/dL) TG2.26mmol/L(200mg/dL) HDL-C0.9mmol/L(34.8mg/dL) LDL-C2.95mmol/L(114.2mg/dL)例2讨论11.该患者存在血脂异常是:

A.高胆固醇血症

B.高甘油三酯血症

C.低高密度脂蛋白血症

D.混合性血脂异常

E.以上都是例2讨论22.该患者降脂治疗首先考虑哪项达标

A.TGB.TCC.LDL-CD.HDL-C

例2讨论33.开始降脂治疗前，该患者最需要补充下哪些化验指标？

A.hs-CRPB.Lp(a)/apoA/apoBC.ALT/CKD.TnT/TnIE.BNP/Pro-BNP例2讨论44.该患者起始的降脂药物？

A.他汀＋贝特

B.烟酸

C.贝特类

D.较大剂量他汀

调脂治疗中血脂与安全指标的监测临床诊断：CHD初发劳力性AP；混合型血脂异常冠心病降低LDL-C为首要目标

目标值<100mg/dl(2.6mmol/L)起始降脂药为他汀类,应使用较大剂量调脂治疗中血脂与安全指标的监测(续)服调脂药前和服药后6－8周时应复查血脂及安全指标：血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C

安全指标查ALT、CK按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑增大剂量或更换调脂药品种ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，应减量或停药若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止。例3住院病历号：488369住院日期03－03－20病史摘要：王XX，男，42岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ECG正常，平板运动试验阳性（＋），为进行冠造＋PCI而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征实验室检查：

*TC10.1mmol/L(360mg/dL),

*TG2.6mmol/L(230mg/dL),

*HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),

*LDL-C7.1mmol/L(275mg/dL),

*ALT、CK、BUN、Cr均正常例3讨论11.下列描述哪些是正确的？

A．体检时应注意是否有黄瘤

B．仔细询问家族史

C．对直系亲属应进行血脂检查

D．通常需要联合用药才能达标

E.以上都是例3讨论22.该例患者起始降脂方案是：

A.他汀+贝特

B.他汀+烟酸

C.贝特类

D.烟酸

E.他汀类例3讨论33.该患者选用降脂药物的起始剂量应选择：

A.常规量

B.较大剂量

C.小剂量开始药物选择1、高胆固醇血症

-首选他汀类药2、高甘油三酯血症

-首选贝特类药3、低HDL-C血症

-治疗性生活方式改变（TLC），选药待定4、混合型血脂异常

-以TC升高为主：首选他汀类药

-若TG>500mg/dL：首选贝特类或烟酸类药先降低TG,-如TG<500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C

作为次要目标。临床思考1、本例LDL-C明显升高,年龄较轻,应考虑家族性高胆固醇血症的可能.应注意以下临床情况:-体检时应注意是否有黄瘤

-仔细询问家族史

-对直系亲属应进行血脂检查

2、降脂治疗时应使用较大剂量他汀,通常需要联合用药才能达标

例4住院病历号：488599住院日期：03－06－06病史摘要：高XX，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，03－06－06清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详诊断：冠心病AMI（下壁）例4讨论11.AMI患者应在何时化验血脂?

A.24小时内

B.48小时内

C.72小时内

D.一周内

E.出院前例4讨论22.下列哪些观点正确?A.待血脂化验结果后,尽早服用调脂药物

B.未知血脂测定结果时,可以先服他汀

C.出院前服用调脂药物

D.以上都对

例4讨论33.该患者在心肌梗死后第5天血脂,TC4.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL0.8mmol/L,LDL2.5mmol/L,是否代表基线血脂水平?选用的降脂药物是什么?A.代表,可用贝特类

B.代表,可用他汀类

C.不代表,可用贝特类

D.不代表,可用他汀类何时开始服调脂药

血脂异常者应按NCEPATPIII或“中国血脂异常防治建议”进行处理

因冠心病及其等危症住院者，出院前应给予服药

ACS、PCI、CABG者应尽早给药

他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等急性冠脉综合征早期应用他汀类药PTT(0-6小时)

一级预防TexCAPS二级预防0-96小时MIRACL(4个月)48-120

小时AtoZ0WOS123天

910

天RECIFELipid-CADLAMILPAISCARELIPID3个月6个月4S(2年)PACT(0-24小时)(6个月)(1年)

(5-6年)(3个月)(3个月)(2年)(6周)常用调脂药一.胆酸螯合剂（树脂类）烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）二.他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）洛伐他汀（美降之）；辛伐他汀（舒降之）；普伐他汀（普拉固、美百乐镇）；氟伐他汀（来适可）；阿伐他汀（立普妥、阿乐）；血脂康胶囊三.烟酸及其衍生物烟酸；烟酸肌醇脂；阿西莫司（乐脂平,益平）常用调脂药四.贝特类（苯氧芳酸类）氯贝特（安妥明）；非诺贝特（力平之）；苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）；益多酯（特调脂、洛尼特）；吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）五.胆固醇吸收抑制剂

(ezetimibe)六.其它普鲁布考（丙丁酚）；弹性酶；泛硫乙胺（潘特生）；海鱼油制剂（多烯康、脉乐康、鱼油烯康）中草药制剂（绞股兰、藻酸双酯钠、月见草油、脂必妥）

用什么药物治疗更好？分类↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀类20-4020-607-305-10贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类5-255-2520-5020-30他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白的改变水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%例5病历号：500001 就诊日期03-08-08病史摘要：陈XX，男性，58岁，3年前广泛前壁AMI，一年前行PCI术植入支架3个，患者血压、血糖均正常，血脂TC、TG都明显异常，服他汀类药TC明显改善，但TG仍明显异常，服贝特类药TG明显改善，TC仍明显异常。现已停调脂药2个月，复查ALT、CK、BUN、Cr均正常

TC10.3mmol/L(400mg/dL)TG4.5mmol/L(400mg/dL)HDL-C0.8mmol/L(30mg/dL)LDL-C7.5mmol/L(290mg/dL)例5讨论11.该例患者降脂的首要目标是降低:A.TGB.LDL-CC.HDL-CD.非HDL-C例5讨论22.合理的治疗方案是:A.他汀+贝特类

B.树脂+贝特类

C.烟酸

D.树脂例5讨论33.联合用药应注意哪些事项?A.两药都从小剂量开始

B.较大剂量他汀联合小剂量贝特

C.较大剂量贝特联合较小剂量他汀

D.以上都可考虑关于联合用药目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效（协同作用）对象：严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症国内主流倾向1、首选单药治疗2、进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险3、必须联合用药时，应从较小剂量开始，慎密观察临床反应及监测安全指标（CK、ALT）4、ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍即应考虑减量或停药例6病历号：500100 就诊日期03－12－12病史摘要：丁XX，女性，68岁，糖尿病10年，血压高10年，血脂异常20年，肝、肾功能、CK均正常，未服过调脂药，三年前因突发性胸痛、大汗急诊住院确诊广泛前壁AMI，行急症PCI术，其后至今无症状近日血脂测定结果：

*TC4.7mmol/L(180mg/dL)

*TG5.1mmol/L(450mg/dL)

*HDL-C0.7mmol/L(29mg/dL)

*LDL-C1.6mmol/L(61mg/dL)-直接测定

*血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范围例6讨论11.LDL-C已达标,下一步应考虑使下列哪项达标?A.HDL-CB.TGC.非HDL-CD.TC

例6讨论2

2.除了改变生活方式外，患者首先选用哪些降脂药物:A.树脂类

B.贝特或烟酸类

C.鱼油

D.他汀类高TG/低HDL–C的处理治疗的首要目标是降低LDL-C减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征)非HDL-C是治疗的次级目标

(如TG2.3mmol/L,200mg/dl)可考虑应用贝特或烟酸类

(对于冠心病或冠心病等危症)例7病历号500108就诊日期03－12－12病史摘要：丁XX，男性，48岁，一年前诊断为CHD，6个月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发，冠造提示，冠脉三支病变，都为90％以上狭窄，狭窄呈弥漫性,远端血管狭小,并经讨论，不宜行PCI及CABG术实验室检查： TC10.3mmol/L(400mg/dL) TG5.1mmol/L(450mg/dL) HDL-C0.7mmol/L(27.1mg/dL) LDL-C7.3mmol/L(282.5mg/dL)

血糖11.8mmol/L ALT79IU/L CK250IU/L例7讨论11.该患者ALT/CK轻度升高,是否可用调脂药物?A.

可用

B.不可用例7讨论22.本例如果进行降脂治疗的起始药物是:

A.他汀类

B.贝特类

C.他汀+贝特类

D.树脂+贝特类例7讨论33.使用调脂药物应注意哪些问题

A．如正在使用他汀类药物,应停药观察ALT/CKB．若未用他汀类药物,可先用中药或