不稳定性心绞痛诊断和治疗

不稳定性心绞痛诊断和治疗天津市塘沽医院心内科左国兴不稳定性心绞痛（UAP）定义在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛（更重，持续时间更长或更频繁）。新出现的心绞痛（通常在1个月内），由很轻度的劳力活动即可引起心绞痛。在静息和很轻度劳力时出现的心绞痛。不稳定性动脉粥样硬化斑块特征轻至中度的冠状动脉狭窄，狭窄30%~70%左右斑内富含胆固醇斑块内膜覆盖的内皮薄在斑块与正常血管壁交界处有内膜断裂或溃疡内膜损伤激活血小板聚集，促使血栓形成不稳定性心绞痛病理生理冠脉内不稳定性粥样硬化斑块破裂血小板聚集血栓形成冠状动脉收缩狭窄不稳定斑块裂隙破裂出血血小板聚集血栓形成血管痉挛冠状动脉阻塞及心肌缺血不稳定心绞痛心肌梗死心脏猝死稳定及愈合斑块血栓溶解及再灌注临床床表表现现症状状：：发发作作性性胸胸痛痛（（疼疼痛痛的的部部位位，，性性质质，，持持续续时时间间，，缓缓解解方方法法，，放放射射痛痛））；；出出汗汗；；恶恶心心；；呕呕吐吐；；心心悸悸或或呼呼吸吸困困难难等等。。体征征：：短短暂暂的的舒舒张张期期心心音音（（S3，，S4））；；二二尖尖瓣瓣收收缩缩期期反反流流性性杂杂音音；；低低血血压压及及心心衰衰体体征征。。实验验室室及及辅辅助助检检查查生化化指指标标：：cTnT/cTnICPK及及CPK-MBGLUT-CHOLTGLDL-CHDL-CCRP心电电图图（（尤尤其其是是发发作作时时））超声声心心动动图图胸片片放射射性性心心肌肌核核素素检检查查冠状状动动脉脉造造影影UAP急急性性期期应应避避免免作作任任何何形形式式的的负负荷荷试试验验UAP心心电电图图改改变变心绞痛痛发作作时心心电图图ST段抬抬高或或压低低的动动态改改变最最具诊诊断价价值，，应及及时记记录发发作时时和症症状缓缓解后后的心心电图图；动态ST段段水平平型或或下斜斜型压压低≥≥1mm或或ST段抬抬高（（肢体体导联联≥1mm，胸胸导联联≥2mm）有有诊断断意义义；若发作作时倒倒置的的T波波呈伪伪性改改变（（假正正常化化），，发作作后T波恢恢复原原倒置置状态态；以前心心电图图正常常者近近期内内出现现心前前区多多导联联T波波深倒倒（冠冠状T），，在排排除非非Q波波AMI后后结合合临床床也应应考虑虑UAP；；当发作作时心心电图图显示示ST段压压低≥≥0.5mm但但＜1mm时，，仍需需高度度怀疑疑UAP。。UAP患者者行冠冠状动动脉造造影适适应症症近期内内心绞绞痛反反复发发作，，胸痛痛持续续时间间长，，药物物疗效效不满满意者者可考考虑及及时行行冠脉脉造影影，以以决定定是否否急诊诊介入入性治治疗或或急诊诊CABG原有劳劳力型型心绞绞痛近近期内内突然然出现现休息息时频频繁发发作者者近期活活动耐耐量明明显减减低者者梗死后后心绞绞痛原有陈陈旧心心梗，，近期期出现现由非非梗塞塞区缺缺血所所致的的劳力力型心心绞痛痛严重心心律失失常，，LVEF〈40%或充充血性性心力力衰竭竭。加拿大大心脏脏病学学会的的劳力力型心心绞痛痛分分级标标准（（CCSC）I级一一般日日常活活动例例如走走路、、登楼楼不引引起心心绞痛痛，心心绞痛痛发生生在剧剧烈、、速度度快或或长时时间的的体力力活动动或运运动时时II级级日日常活活动轻轻度受受限，，心绞绞痛发发生在在快步步行走走、登登楼、、餐后后行走走、冷冷空气气行走走、逆逆风行行走或或情绪绪波动动后活活动III级日日常常活动动明显显受限限，心心绞痛痛发生生在平平路一一般速速度行行走时时IV级级轻轻微微活动动即可可诱发发心绞绞痛，，患者者不能能作任任何体体力活活动，，但休休息时时无心心绞痛痛发不稳定定性心心绞痛痛分型型初发劳劳力型型心绞绞痛：：病程程在2个月月内新新发生生的心心绞痛痛（从从无心心绞痛痛或或有心心绞痛痛病史史但在在近半半年内内未发发作过过心绞绞痛））。恶化劳劳力型型心绞绞痛：：病情情突然然加重重，表表现为为胸痛痛发作作次数数增加加，持持续时时间延延长，，诱发发心绞绞痛的的活动动阀值值明显显减低低，按按加拿拿大心心脏病病学会会型心心绞痛痛分级级（CCSC-I-IV））加加重1级以以上并并至少少达到到III级级，硝硝酸甘甘油缓缓解症症状的的作用用减弱弱，病病程在在2个个月之之内。。静息心心绞痛痛：心心绞痛痛发生生在休休息或或安静静状态态，发发作持持续时时间相相对较较长，，含硝硝酸甘甘油效效果欠欠佳，，病程程在1个月月内。。梗死后后心绞绞痛：：指AMI发病病24h后后至1个月月内发发生的的心绞绞痛。。变异型型心绞绞痛：：休息息或一一般活活动时时发生生的心心绞痛痛，发发作时时心电电图显显示ST段段暂时时性抬抬高不稳定定性心心绞痛痛临床床危险险度分分层中华心心血管管病杂杂志2000；28（（6））：410

心绞痛类型发作时ST↓幅度持续时间肌钙蛋白T或I

低危险组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1mm＜20min正常中危险组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48h内无发作者（多数由劳力型心绞痛进展而来）B：梗死后心绞痛

＞1mm＜20min正常或升高高危险组A：48h内反复发作静息心绞痛B：梗死后心绞痛＞1mm＞20min升高不稳定定性心心绞痛痛的治治疗一般内内科治治疗药物治治疗介入性性治疗疗和外外科手手术治治疗二级预预防一般内内科治治疗急性期期卧床床休息息1~3天天吸氧持续心心电监监护保持情情绪稳稳定及及大便便通畅畅药物治治疗（（一））抗血小小板治治疗：血小板板磷酸二二脂酶酶抑制剂剂，如如：潘生丁丁培培达达血小板板ADP受受体抑抑制剂，如如：氯氯吡格格雷，，塞氯匹匹啶环加氧氧酶抑抑制剂剂如：阿阿司匹匹林血小板板GPIIb/IIIa受受体拮抗剂剂，如如：替替罗非非班，，拉米非非班药物治治疗（（二））抗凝血血酶治治疗：1.普通肝肝素：改变变抗凝凝血酶酶Ⅲ的的构型型，抑抑制凝凝血因因子ⅡⅡa、、Ⅸa、ⅩⅩa，，特别别是抑抑制凝凝血酶酶的生生成和和合成成。首首次静静脉注注射5000u，然然后以以600-1000u/h维维持静静脉滴滴注2~5天，，使APTT延延长致致对照照的1.5~2倍，，其后后改皮皮下肝肝素7500u每12小小时1次，，再治治疗1~2天。。2.低分子子量肝肝素：分子子量降降低，，抗ⅩⅩa活活性作作用增增强，，与普普通肝肝素相相比，，在降降低UAP患者者心脏脏事件件发生生方面面有更更优或或至少少相同同的疗疗效，，且不不需血血凝监监测，，停药药无反反跳，，使用用更方方便，，常用用剂量量0.1ml/10kg体重重，每每日两两次。。药物治治疗（（三））硝酸酯酯类药药：使用此此类药药主要要目的的是控控制心心绞痛痛发作作。常用药药物：：硝酸酸甘油油片或或硝酸酸甘油油液硝酸异异山梨梨酯（（消心心痛片片，爱爱倍液液）5-单单硝酸酸异山山梨酯酯（鲁鲁南欣欣康，，丽珠珠欣乐乐，臣臣功再再佳））药物治治疗（（四））β-受体阻阻制剂剂：此类药药物对对UAP患患者控控制心心绞痛痛症状状,改改善近近期及及远期期预后后均有有好处处。常用药药物：：阿替替洛尔尔（氨氨酰心心安））美托洛洛尔（（倍他他乐克克）比索洛洛尔（（博苏苏）禁忌症症：未未稳定定的左左心衰衰，支支气管管哮喘喘，低低血压压（SBP≤≤90mmHg），，严重重窦性性心动动过缓缓，二二度及及三度度房室室传导导阻滞滞。药物治治疗（（五））钙拮抗抗剂：：服用此此类药药物以以控制制心肌肌缺血血的发发作为为主要要目的的。常用药药物：：二氢吡吡啶类类，如如：短短效二二氢吡吡啶（（心心痛定定），，硝苯苯地平平缓释释片，，硝苯苯地平平控释释片地尔硫硫卓（（合心心爽））维拉帕帕米药物治治疗（（六））调脂治治疗：：降低总总胆固固醇（（TC），，甘油油三酯酯（TG）），低低密度度脂蛋蛋白（（LDL-C）），升升高高高密度度脂蛋蛋白（（HDL-C））常用调调脂药药：他汀类类，能改改善内内皮功功能，，通过过抗炎炎作用用，使使不稳稳定斑斑块转转变为为稳定定斑块块。常常用有有来适适可，，立普普妥，，舒降降之等等。贝特类类，主要要降低低TG。常常用药药物有有洁脂脂等。。药物治治疗（（七））溶栓治治疗：：国际多多中心心大样样本的的临床床试验验（TIMIIIIB））业已已证明明采用用AMI的的溶栓栓方法法治疗疗UAP反而而有增增加AMI发生生率的的倾向向，故故已不不主张张采用用。其其原因因可能能有以以下三三方面面：(1)溶栓使使部分分斑块块浅表表性血血栓溶溶解后后，使使其斑斑块破破裂处处及受受损内内膜粗粗糙而而裸露露更多多，促促使血血小板板活化化，聚聚集，，短期期内更更易形形成血血栓。。(2)溶溶栓药药物具具有促促血凝凝作用用，因因而可可能导导致凝凝血酶酶再形形成或或促使使凝血血酶从从血栓栓内释释放，，从而而使血血栓形形成。。(3)通过过释放放或产产生新新的凝凝血酶酶或由由于溶溶栓治治疗对对血小小板的的其他他直接接作用用，血血小板板激活活增加加。至于小小剂量量尿激激酶与与充分分抗血血小板板和抗抗凝血血酶治治疗相相结合合是否否对UAP有益益，仍仍有待待临床床进一一步研研究。。UAP介入入治疗疗及外外科治治疗UAP冠脉造造影严重的的左主干病病变严重的的多支支血管管病变和和/或或左室室功能不不全局限性性病变弥漫的的远端病变变无明显显的冠状动动脉病变急诊CABG进行亚亚急性性PCI/CABG干预PCI不适宜宜PCI和CABG应予药物物治疗疗预后良良好二级预预防A阿司匹匹林(Aspirin)及抗心心绞痛痛治疗疗(Antianginaltherapy)Bß-受体阻阻滞剂剂(ß-blocker)和控制制高血血压(Bloodpressure)C戒烟(Cigarattesmoking)和降胆胆固醇醇治疗疗(Cholesterol)D合理膳膳食(Diet)和控制制糖尿尿病(Diabetes)E适量运运动(Exercise)和对病病人进进行教教育(Education)UAP近期期及远远期预预后的的影响响因素素心室功功能：：为最强强的独独立危危险因因素，，左心心功能能越差差，其其预后后也越越差，，因为为这些些患者者很难难耐受受进一一步的的缺血血和梗梗死。。冠状动动脉病病变部部位和和范围围：左冠脉脉主干干病变变最具具危险险性，，3支支冠脉脉病变变的危危险性性大于于双支支或单单支病病变，，前降降支病病变的的危险险性大大于右右冠和和回旋旋支病病变，，近端端病变变的危危险性性大于于远端端病变变的危危险性性。年龄因因素：：也是一一个独独立危危险因因素，，主要要与老老年人人的心心脏储储备功功能和和其他他重要要器官官功能能降低低有密密切关关系。。合并其其他器器质性性疾病病：如肾功功能衰衰竭，，慢性性阻塞塞性肺肺部疾疾病，，未控控制的的糖尿尿病和和高血血压病病患者者，脑脑血管管病或或恶性性肿瘤瘤等也也可明明显影影响UAP患者者的近近期及及远期期预后后。9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。23:26:3923:26:3923:261/7/202311:26:39PM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。1月-2323:26:3923:26Jan-2307-Jan-2312、故人江海海别，几度度隔山川。。。23:26:3923:26:3923:26Saturday,January7,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。1月-231月-2323:26:3923:26:39January7,202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。07一月202311:26:39下午午23:26:391月-2315、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。一月月2311:26下下午午1月月-2323:26January7,202316、行动出出成果，，工作出出财富。。。2023/1/723:26:3923:26:3907January202317、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。11:26:39下午午11:26下下午23:26:391月-239、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。1月-231月-23Saturday,January7,202310、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。23:26:3923:26:3923:261/7/202311:26:39PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。1月-2323:26:3923:26Jan-2307-Jan-2312、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份份不足足，可可得无无限完完美。。。23:26:3923:26:3923:26Saturday,January7,202313、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。1月-231月-2323:26:3923:26:39January7,202314、意志坚坚强的人人能把世世界放在在手中像像泥块一一样任意意揉捏。。07一一月202311:26:39下下午23:26:391月-2315、楚塞塞三湘湘接，，荆门门九派派通。。。。。一月2311:26下下午1月-2323:26January7,202316、少少年年十十五五二二十十时时，，步步行行夺夺得得胡胡马马骑骑。。。。2023/1/723:26:3923:26:3907January202317、空山新雨雨后，天气气晚来秋。。。11:26:39下下午11:26下午23:26:391月-239、杨柳散和风风，青山澹吾吾虑。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、阅阅读读一一切切好好书书如如同同和和过过去去最最杰杰出出的的人人